侯志莊

（東莞市望牛墩醫(yī)院皮膚科，東莞 523200）

柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景之《傷寒論》，第107條曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵1]該方由柴胡、半夏、人參、黃芩、茯苓、大棗、生姜、龍骨、鉛丹、桂枝、大黃、牡蠣組成，主治因傷寒太陽表證誤用下法，而成表里俱病，虛實互見之變證?！秱惙健诽岢觯骸安窈育埞悄迪牅芟赂文懼@痰，而以治之癲癇，則必有效?！薄督?jīng)驗集錄》本方主治曰：“治小兒連日壯熱，實滯不去，寒熱往來而有驚悸者?！焙笫泪t(yī)家在不斷實踐中總結(jié)得出其具有疏利肝膽、調(diào)節(jié)陰陽、調(diào)氣助升降、鎮(zhèn)驚止心悸等功效，臨床常適用于治療癲癇、精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥、小兒多動癥、失眠、慢性疲勞、更年期綜合征等。筆者發(fā)現(xiàn)，此方用于治療皮膚科疾病效果顯著，現(xiàn)就其病機及方證淺述如下，同時，列舉筆者臨證中驗案1例，望同道指正。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯的方證特點

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載：“厥陰之表，名曰少陽。少陽根起于竅陰，名曰陰中之少陽。是故三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇栔畾馐悄懡?jīng)氣機的疏泄決斷與三焦氣化的調(diào)達決瀆功能的綜合體現(xiàn)，對人體氣機的條暢疏泄與氣血津液的樞通轉(zhuǎn)運發(fā)揮重要作用，因此手足少陽經(jīng)脈傳導異常、三焦和膽經(jīng)氣化失常均屬少陽病的范疇。

柴胡加龍骨牡蠣湯在外感熱病中的主治是太陽之邪未解，誤下后，隨經(jīng)傳入少陽，邪氣彌漫，表里俱病。識別本方證的關鍵指征為“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”，其中尤以“胸滿煩驚”為辨證要點[2]，具體表現(xiàn)在“行為、情感、言語、思維、感覺、意識、注意與記憶、睡眠等方面的障礙，以及癲癇、震顫、頭痛、耳鳴、肌緊張等神經(jīng)系統(tǒng)的病變”[3]。胸滿一癥，為足少陽膽經(jīng)之氣機郁滯，是少陽病柴胡證之標志性癥狀之一[4]；三焦為人體水液之道路，手少陽三焦氣機郁滯，氣化失常則小便不利；少陽為三陽樞機，掌管人體氣機之出入運轉(zhuǎn)，邪入少陽致使氣機失于調(diào)達通順，繼而上下內(nèi)外氣機郁滯不通，故一身盡重轉(zhuǎn)側(cè)不得平。少陽病見神志癥狀，屬于少陽病的另一特點，因少陽主樞機而又膽主決斷，如小柴胡證之“心煩”“默默不欲語”，大柴胡證之“郁郁微煩”等，神志癥狀為重，為主癥，乃為邪入少陽血分所致，因心主血脈藏神明，血分邪熱最易擾動心神，又加少陽膽參與神志活動，故少陽血分邪熱，更易導致神志病癥的發(fā)生[3]。因此在治療上以小柴胡湯治其胸脅苦滿，加用桂枝化氣治其氣上沖，使內(nèi)陷之邪氣得以外解；加用茯苓滲濕利其小便，加用大黃清瀉胃熱而止譫語，加用龍骨牡蠣鉛丹鎮(zhèn)靜安神而治其煩驚，終使錯雜交合之邪得以從內(nèi)外同解。方中鉛丹有毒，用藥時劑量宜小，療程宜短，有報道稱其久用或大劑量運用易致貧血，現(xiàn)常用代赭石、磁石等代替。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯在皮膚疾病的應用

2.1 慢性蕁麻疹 慢性蕁麻疹是一種皮膚出現(xiàn)局限性水腫性瘙癢性風團，突然發(fā)生、發(fā)無定處、時隱時現(xiàn)、反復發(fā)作的變態(tài)反應性皮膚病，與食物和食物添加劑、藥物、感染、異物吸入、物理及化學因素、遺傳因素、內(nèi)分泌激素水平及精神因素等有關，相當于中醫(yī)的“癮疹”，其中醫(yī)證候十分復雜，往往虛實錯雜、寒熱夾雜，有專家認為頑固性蕁麻疹患者表現(xiàn)有少陽病證的寒熱往來，邪在表里之間，使用柴胡加龍骨牡蠣湯加減辨證治療相當對癥[5-6]，劉建新[7]以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，治療肝郁化火灼傷陰液，肌膚失養(yǎng)，并見心煩、易怒、多夢、情緒激動的蕁麻疹患者，取得滿意的療效；孫右材等[8]認為慢性蕁麻疹與營衛(wèi)不和、肝氣亢盛有關，對平素急躁易怒的中青年蕁麻疹患者，采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療取得良好療效；在羅仁華[9]的46例臨床研究中，使用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療的頑固性蕁麻疹患者與依巴斯汀相比治愈率較高而且復發(fā)率較低；章敬芳等[10]將80例頑固性蕁麻疹患者隨機分為治療組和對照組各40例，對照組患者口服依巴斯汀片，每日1次，治療組口服柴胡加龍骨牡蠣湯加減，結(jié)果對照組有效率為60%，治療組有效率80%。

2.2 斑禿 斑禿是一種局限性的斑片狀脫發(fā)，驟然發(fā)生，無明顯自覺癥狀，任何毛發(fā)部位均可受累。現(xiàn)代醫(yī)學多認為是T淋巴細胞介導的器官特異性自身免疫性疾病，同時與遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)、感染、精神等因素有關，中醫(yī)學尚無斑禿之病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬“油風”范疇，俗稱“鬼舔頭”“鬼剃頭”，目前對斑禿尚無統(tǒng)一的辨證分型標準，各醫(yī)家多按照個人觀點辨證分型，進而組方用藥，有醫(yī)家在臨證過程中準確辨證，謹守少陽樞機不利這一病機，將柴胡加龍骨牡蠣湯靈活運用于斑禿的治療，療效良好[11-12]。

2.3 痤瘡 痤瘡是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥性皮膚病，中醫(yī)稱肺風粉刺、酒刺等。其病因復雜，表現(xiàn)多樣，雖生于皮膚表面，但與其臟腑功能失調(diào)緊密相關。有醫(yī)家運用本方治療半表半里證未罷，濕熱上結(jié)，或少陽郁熱、氣火擾心型痤瘡均取得不錯的療效[13-14]。

2.4 激素依賴性皮炎 激素依賴性皮炎是由于長期使用或不規(guī)范使用含有糖皮質(zhì)激素成分制劑，導致皮膚組織變薄、潮紅，有紅血絲，或者皮膚干燥、粗糙、脫屑甚至萎縮、色素沉著等多形態(tài)損害的皮膚病，隨著糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應用越來越廣泛，激素依賴性皮炎的患者越來越多，禤國維教授認為糖皮質(zhì)激素是中醫(yī)的“毒”，屬藥毒的范疇，認為該病的主要病機為毒邪蘊結(jié)、陰陽失調(diào)[15]，張明峰等[16]對90例面部激素依賴性皮炎隨機分為兩組進行研究，其中對照組予外用氟芬那酸丁酯軟膏及丁酸氫化考的松軟膏，治療組在外用藥物的基礎上口服柴胡加龍骨牡蠣湯，兩組均治療2周，結(jié)果治療組總有效率較對照組高。臨床上發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯對面部陣發(fā)性灼熱感、局部紅斑、干燥伴脫屑為主的激素依賴性皮炎患者療效較好。

2.5 結(jié)節(jié)性癢疹 結(jié)節(jié)性癢疹是以風團樣丘疹、結(jié)節(jié)、奇癢為特征的瘙癢性炎癥性皮膚病，病因不明，多與神經(jīng)精神因素、蟲咬、胃腸功能紊亂等因素有關。中醫(yī)稱之為“馬疥”或“頑濕聚結(jié)”，主要病機為風濕熱毒外襲兼內(nèi)在稟賦不足或瘀阻肌膚所致。穆祥琴[17]運用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療結(jié)節(jié)性癢疹28例，療效確切，另有個案報道對皮肌炎和白癜風有效[18-19]。

3 柴胡加龍骨牡蠣湯治療皮膚疾病理論探析

人體皮膚的生長代謝的物質(zhì)基礎在于氣血津液，氣血津液充沛通暢，則皮膚光澤、功能維持正常。同時，人體內(nèi)部臟腑功能的正常運行，離不開體表皮膚“衛(wèi)外”功能的支持和配合，內(nèi)外相應維持整體功能的正常運行。少陽經(jīng)在人體經(jīng)脈傳導中起著樞紐作用，協(xié)調(diào)統(tǒng)一人體體內(nèi)陰陽平衡，臟腑功能的相濟為用。少陽樞轉(zhuǎn)功能正常，則肌肉豐滿，皮膚潤澤，當少陽樞機不利，則影響皮膚發(fā)揮正常功能，甚至發(fā)生損容性疾病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐。”當今社會經(jīng)濟發(fā)展迅速，生活工作節(jié)奏加快，憂思過度、勞累熬夜、精神緊張等社會心理因素對身體健康產(chǎn)生的負面影響也越來越大?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》明確指出“怒傷肝”“思傷脾”“恐傷腎”的情志致病學說?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明長期的負性情緒與心身疾病的生理基礎密切相關，其通過大腦皮質(zhì)影響下丘腦內(nèi)分泌系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)，最終導致內(nèi)環(huán)境紊亂而影響人體的生理及心理狀態(tài)，而現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯有雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低血脂、保護心血管、解痙等作用。黃煌認為柴胡加龍骨牡蠣湯可以看作神經(jīng)精神鎮(zhèn)靜劑，對于亢奮型精神異?？梢枣?zhèn)靜安神，對于抑郁型可以疏肝解郁，可以雙向調(diào)節(jié)[20]。柴胡加龍骨牡蠣湯方證可以歸納為有神經(jīng)精神癥狀，以胸脅苦滿為主的柴胡證。在臨床治療皮膚疾病時，患者體質(zhì)多偏實中夾虛，胸脅苦滿，有水飲證，如身重，舌體多偏胖大，苔白厚膩等；有神經(jīng)精神癥狀，如語速快而雜亂、緊張、煩躁、失眠、記憶力減退等；對于慢性蕁麻疹、濕疹、斑禿、黃褐斑、黑變病、扁平苔蘚等皮膚病，符合柴胡加龍骨牡蠣湯方證的皆可應用，不必拘泥于病名及皮疹形態(tài)，另外對于與神經(jīng)精神障礙相關性皮膚病如神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、拔毛癖等疾病，使用本方可獲意外之效。

4 典型病案

患者男性，44歲，2019年5月初診。陰囊濕疹病史3年余，病情反復發(fā)作，近2月發(fā)作頻繁，瘙癢劇烈，外院口服抗組胺藥物、激素軟膏外涂及外洗，癥狀改善不明顯?？淘\：陰囊部多發(fā)性紅斑、丘疹、抓痕、血痂、色素沉著，皮膚浸潤肥厚，表面有鱗屑，部分皮膚增厚粗糙呈苔蘚樣變，瘙癢難忍，夜間明顯，口干，晨起口苦，納可，眠差，大便偏硬，小便黃，舌體胖大偏暗，苔紅稍膩，脈弦細。慢性胃炎病史多年，時有胃脘部不適。西醫(yī)診斷：陰囊濕疹，中醫(yī)診斷：濕瘡（肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊），處方：黃芩、黨參、茯苓、香附、白鮮皮、地膚子、蒼術、淮山藥、防風各15 g，龍骨、牡蠣各 30 g（先煎）、柴胡、桂枝、法半夏各10 g，薏苡仁30 g，5劑，水煎服，每日1劑。2診：服藥后瘙癢較前減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，舌稍紅，苔薄白，脈弦細。前方加烏梢蛇6 g以內(nèi)通外達，透剔搜風，7劑。3診：瘙癢已不明顯，前方續(xù)服7劑，鞏固療效。

按語：陰囊濕疹又名繡球風、腎囊風，明代陳實功《外科正宗·腎囊風》記載：“腎囊風乃肝經(jīng)風濕而成。其患作癢，喜浴熱湯；甚者疙瘩頑麻，破流脂水，宜蛇床子湯熏洗二次即愈”。[21]該病總由稟賦不耐，風、濕、熱邪阻滯肌膚所致，病情遷延難愈，嚴重影響患者的生活、工作質(zhì)量，患者病程較長，遇事易心慌、激動，心膽氣虛，心神失養(yǎng)，突感外邪，痹阻心脈，氣機不通，擾亂心神，故夜寐差，晨起口干口苦，肝臟疏泄功能失調(diào)，肝木克伐脾土，脾胃運化功能失調(diào)，故時有胃脘部不適；方取柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽、調(diào)理氣機、鎮(zhèn)靜安神，加防風、白鮮皮、地膚子祛風止癢，蒼術、淮山藥、薏苡仁健脾祛濕?？紤]病程較長，邪熱入里，加用烏梢蛇以搜風通絡。諸藥合用，肝膽疏利、濕熱自除。

5 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)家對柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床運用及相關的作用機制不斷深入及拓寬，縱觀近年國內(nèi)發(fā)表的該方相關的文獻資料，臨床運用普及在心理精神科、顱腦神經(jīng)科、婦科、心血管科、消化科等多科疾病，在焦慮、抑郁、失眠、癲癇、胃腸病等的治療中發(fā)揮了重要作用。皮膚科疾病常以局部皮疹為主訴，重視對局部皮損的辨證，“有諸內(nèi)，必形諸外”，人體局部的皮損表現(xiàn)與內(nèi)在臟腑器官組織功能失調(diào)緊密相關，且相互聯(lián)系與影響。在辨治皮膚病的時候，重視患者兼證，審度病機，不拘泥于病名及皮疹形態(tài)，抓住疾病的病機與主癥，柴胡加龍骨牡蠣湯之方證亦可適用于諸多皮膚病，如慢性蕁麻疹、慢性濕疹、皮膚瘙癢癥、銀屑病、黃褐斑、結(jié)節(jié)性癢疹等。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所強調(diào)的“謹守病機”“無失病機”，審證求因，辨證施治，則可效如桴鼓。