李 鑫 ，王棟先 ，劉 偉 ，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 200014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250001）

援藥理論由王新陸教授首次提出[1]，即中醫(yī)在治療現(xiàn)代疾病時(shí)，將傳統(tǒng)四診及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查收集來(lái)的患者信息，利用傳統(tǒng)中醫(yī)理論及現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行分析，并結(jié)合中藥藥理學(xué)等研究結(jié)果，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)之上的微觀靶向用藥[2]。在血濁理論體系的構(gòu)建尤其是辨治血濁證的臨床應(yīng)用中，多次涉及到了援藥理論。援藥理論是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的發(fā)展創(chuàng)新，是在傳統(tǒng)用藥及現(xiàn)代中藥藥理理論指導(dǎo)下，將影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查作為中醫(yī)四診的延伸，“望、聞、問(wèn)、切、特、實(shí)”，并在此基礎(chǔ)之上，根據(jù)援藥選用原則把具有明確中藥藥理作用的“援藥”配入傳統(tǒng)方劑中，是傳統(tǒng)臨床整體宏觀調(diào)整與現(xiàn)代臨床局部微觀調(diào)控的有機(jī)融合。

中醫(yī)學(xué)在其形成與發(fā)展的歷史長(zhǎng)河中不斷的吸納當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的科學(xué)理論，如陰陽(yáng)、五行學(xué)說(shuō)、精氣學(xué)說(shuō)等，最初的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)并不是毫無(wú)關(guān)聯(lián)的兩個(gè)醫(yī)學(xué)體系，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有著大量人體解剖學(xué)的描述，如《靈樞·經(jīng)水篇》說(shuō)道：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之?！薄鹅`樞·腸胃篇》曰：“唇至齒長(zhǎng)九分，口廣二寸半。齒以后至?xí)捝钊绨?，大容五合。舌重十兩，長(zhǎng)七寸，廣二寸半。咽門重十兩……腸胃所入至所出，長(zhǎng)六丈四寸四分，回曲環(huán)反三十二曲也?！痹幚碚撟裱嗅t(yī)基礎(chǔ)理論最本始的思想軌道，將現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)融合到傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論中，前期文章已對(duì)援藥理論做初步解讀，文章主要針對(duì)援藥理論在現(xiàn)代中醫(yī)臨床中應(yīng)用做進(jìn)一步的探討。

1 吸收傳統(tǒng)中藥理論的現(xiàn)代研究成果

中醫(yī)學(xué)的兩大重要支柱：醫(yī)和藥，醫(yī)之本在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，藥之本在《神農(nóng)本草經(jīng)》。疾病譜系隨著時(shí)代的變遷在不斷的變化著，這也促使著傳統(tǒng)中醫(yī)藥臨床用藥思路、理念的與時(shí)俱進(jìn)，但是其根源不能變，中醫(yī)藥的發(fā)展，萬(wàn)變而不離其宗，《神農(nóng)本草經(jīng)》是中藥理論發(fā)展的根基。援藥理論的形成與發(fā)展尊重傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，尊重并吸收現(xiàn)代科學(xué)對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的研究成果。

1.1 吸收配伍理論的現(xiàn)代研究成果 古有“十八反”“十九畏”，多是古代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，沿用至今。援藥理論吸收借鑒藥物七情配伍的現(xiàn)代研究，中藥藥理學(xué)科學(xué)詮釋“藥物七情”的現(xiàn)代藥理作用、毒理作用等，在臨床選擇應(yīng)用援藥時(shí)，可以有目的的選擇相須、相使的藥物作為援藥藥對(duì)，并對(duì)“十八反、十九畏”科學(xué)性的重新認(rèn)識(shí)，重新挖掘?qū)εR床有益的援藥配伍。例如，制何首烏與虎杖藥對(duì)的配伍便是“相須”的配伍，對(duì)于腦小血管病的治療，二者均含有二苯乙烯類與蒽醌類的成分，研究發(fā)現(xiàn)二苯乙烯類對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙，蒽醌類對(duì)腦小血管病微小血管的纖維素樣改變等都有著靶向而精準(zhǔn)的治療方向。

1.2 吸收藥性理論的現(xiàn)代研究成果 事實(shí)上中藥的“四氣、五味”不完全代表味覺(jué)反應(yīng)，部分藥物的“氣、味”是根據(jù)臨床功效的歸類而確定的，中藥的“氣、味”是用以歸納、總結(jié)中藥的功效，并推演出臨床應(yīng)用的一種標(biāo)志。援藥利用中藥藥理學(xué)的研究結(jié)果及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)結(jié)果，重視對(duì)藥物“四氣、五味”的提煉，這也是援藥應(yīng)用于臨床的重要依據(jù)之一，例如對(duì)動(dòng)物類藥材露蜂房進(jìn)行分析，露蜂房化學(xué)成分復(fù)雜，以蜂膠、蜂蠟和蜂房油為主，同時(shí)還含有糖類、色素、脂肪酸、有機(jī)酸和昆蟲(chóng)激素等微量成分。藥理活性研究主要集中在在抗腫瘤、抗菌和免疫抑制等方面[3]。依據(jù)此藥理活性“氣、味”可歸于“咸、涼”。而《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“露蜂房，味苦，平。主驚癇，瘈疭，寒熱邪氣，癲疾鬼精，蠱毒，腸痔?！薄睹t(yī)別錄》云：“味咸，有毒?！薄缎滦薇静荨分^蜂房“灰之，酒服，主陰痿”?！度杖A子本草》謂蜂房“治牙齒痛、痢疾、乳癰，蜂叮，惡瘡即煎洗”?！侗静菥V目》言“用露蜂房燒存性，研末，以酒少許調(diào)，噙漱之?！敝委煛帮L(fēng)熱牙腫連及頭面”?！侗静輳男隆分^“露蜂房，甘，平”?？v觀古代醫(yī)家諸本草對(duì)露蜂房描述，氣有“平、溫、涼”之不同，味有“苦、咸、甘”之異。后世醫(yī)家在“四氣、五味”選擇配伍時(shí)，應(yīng)用援藥理論對(duì)援藥進(jìn)行甄別時(shí)，可借助現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果去更加精準(zhǔn)的把握所選援藥的“四氣、五味”，使得藥物在方中恰當(dāng)?shù)呐湮?，但如果?dāng)現(xiàn)代研究結(jié)果對(duì)“氣、味”研究還存在不確定性時(shí)，可以根據(jù)比較成熟的藥理研究結(jié)果去推測(cè)可能的“氣、味”或“取用去性”，做為靶向援藥應(yīng)用于臨床。

1.3 吸收采摘炮制的現(xiàn)代研究成果 古人非常注重藥物的采收季節(jié)，《千金要方》云：“早則藥勢(shì)未成，晚則盛勢(shì)已歇?！泵耖g諺語(yǔ)“當(dāng)季是藥，過(guò)季是草”，“三月茵陳四月蒿，五月六月當(dāng)柴燒”。說(shuō)明了適時(shí)采收中藥材的重要性。而中藥須經(jīng)加工炮制后才能入藥，是中醫(yī)長(zhǎng)期臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。援藥對(duì)藥物的選擇更加細(xì)致精準(zhǔn)，對(duì)不同時(shí)期采摘的藥物，不同部位的藥用價(jià)值，不同炮制方法下的藥效有著更為精確的把握。例如，青蒿所含抗瘧成分青蒿素在七、八月花前葉盛期含量最高，開(kāi)花后含量下降；薄荷在其開(kāi)花盛期采收揮發(fā)油含量最高，降壓作用強(qiáng)，解熱、發(fā)汗作用最佳。人參蒸制成紅參后，增加了人參炔三醇、人參皂苷Rg2等成分，而人參炔三醇有抗癌效果，人參皂苷對(duì)多種癌細(xì)胞有抑制作用，經(jīng)現(xiàn)代研究顯示，生曬參降低血壓作用強(qiáng)于紅參；紅參抗癌、強(qiáng)心、抗衰老、增強(qiáng)小鼠單核吞噬細(xì)胞吞噬功能等作用更強(qiáng)于生曬參[4]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，炮制的方法與可選擇的技術(shù)手段層出不求，童應(yīng)鵬[5]研究了真空烘干法、普通烘箱烘干法、微波烘干法和冷凍烘干對(duì)西紅花中主要化學(xué)成分含量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微波干燥法具有烘干時(shí)間短且原料中化學(xué)成分高等優(yōu)勢(shì)。援藥理論尊重傳統(tǒng)采摘、炮制理念，并吸收、借鑒現(xiàn)代藥理學(xué)等對(duì)其的研究成果，借助現(xiàn)代科技手段來(lái)甄別精選臨床應(yīng)用的中藥，繼承創(chuàng)新而不離大宗。

1.4 吸收藥物劑量的現(xiàn)代研究成果 援藥對(duì)藥物的劑量選擇有著更加嚴(yán)苛的甄選度量，藥物的藥性在一定條件下可由量變導(dǎo)致質(zhì)變，而且長(zhǎng)期使用某些藥物，會(huì)使體內(nèi)藥物蓄積過(guò)多而中毒。近年來(lái)，中、西藥聯(lián)用及中、西藥配伍在一起制成中成藥的現(xiàn)象較為普遍，臨床應(yīng)用中藥時(shí)難以規(guī)避聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)，援藥理論指導(dǎo)下援藥的應(yīng)用是盡可能的將臨床應(yīng)用中藥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。例如某些含有鉀元素的中藥夏枯草、白茅根等，臨床配合螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等保鉀藥物時(shí)，用量及用藥時(shí)間的選擇宜將臨床致高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)。臨床應(yīng)用援藥將藥物量-效關(guān)系進(jìn)行嚴(yán)密的考量，對(duì)于量-效呈正相關(guān)關(guān)系的藥物，常規(guī)用量范圍內(nèi)選用；量-效呈負(fù)相關(guān)關(guān)系的藥物，注意藥量的選擇，例如人參干浸膏20 mg/kg，連續(xù)口服3 d，可以增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶力，但如果劑量加大，療效反而會(huì)降低；對(duì)于有效量與中毒量間距極短的，嚴(yán)格掌握劑量，高度警惕中毒，如：制川烏、制草烏、蟾酥等；對(duì)于劑量不同其作用亦不同的援藥，要根據(jù)臨床目的確定其劑量，例如甘草1～3 g調(diào)和諸藥，5～10 g抗心律失常，30 g以上具有類激素樣作用；對(duì)于劑量與雙相調(diào)節(jié)作用密切相關(guān)的援藥，根據(jù)研究的結(jié)果應(yīng)用此類援藥，例如人參對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)既有興奮作用又有抑制作用，既有降壓作用，又有升壓作用。研究認(rèn)為，人參小劑量可興奮中樞，大劑量可抑制中樞。對(duì)援藥藥量分析透徹，方可在臨床中大膽用之[4-5]。

2 以現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果為主體

援藥理論中援藥選用主要來(lái)源于現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果。古代的醫(yī)藥學(xué)家根據(jù)藥物的形、色、氣、味及作用于人體產(chǎn)生的效果等判斷其陰陽(yáng)屬性、歸經(jīng)等，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)人類的視角不只局限于宏觀世界而更加透徹清晰的觀察到微觀世界的框架結(jié)構(gòu)時(shí)，為何不能像古代醫(yī)家把所見(jiàn)所聞應(yīng)用于中醫(yī)臨床一樣去把這些通過(guò)儀器等觀察到的現(xiàn)象應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床中去，而且傳統(tǒng)中藥的作用是長(zhǎng)期以來(lái)在實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是人們從感官中得來(lái)，往往帶有偏差，中藥藥理學(xué)研究則能證實(shí)并糾正偏差，援藥便是以現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究成果為主體，總結(jié)出針對(duì)不同臨床疾病選擇援藥的規(guī)律，特別是針對(duì)一些臨床有爭(zhēng)議的中藥，例如《傷寒論》中赤、白芍之爭(zhēng)，枳殼的涼、溫性之爭(zhēng)，可以利用中藥藥理學(xué)等現(xiàn)代研究手段去引導(dǎo)臨床應(yīng)用。另外通過(guò)廣泛而深入的中藥藥理學(xué)研究，還可以擴(kuò)大有限中藥品種的治療范圍，發(fā)現(xiàn)某些中藥不曾被應(yīng)用過(guò)的臨床功效，或?yàn)槟壳艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果有限，機(jī)制尚不明的疾病尋找到相關(guān)病理變化為靶點(diǎn)的中藥等，如有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黃連有明確的抗心律失常的作用，臨床上針對(duì)部分心律失常的患者，可在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上“病證結(jié)合”酌情配伍黃連作為援藥以控制心律，達(dá)到理想的治療作用。

2.1 援藥選用應(yīng)立足藥物主要成分的藥理作用 援藥理論是在傳統(tǒng)辨證論治體系之上的創(chuàng)新用藥思路，隨著現(xiàn)代藥理學(xué)研究的發(fā)展，有部分臨床中醫(yī)不加思辨地直接根據(jù)中藥藥理作用羅列用藥，這就違背了中醫(yī)理論“辨”的思想，援藥理論在臨床應(yīng)用援藥時(shí)，要熟悉援藥的主要成分及其作用靶點(diǎn)，用藥思路明確，靶向清晰，在傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治之后對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制或臨床檢驗(yàn)、檢查結(jié)果等進(jìn)行分析，特別是針對(duì)現(xiàn)代臨床的一些無(wú)癥狀疾病，有目的地選擇合適的援藥靶向配伍到方中，要熟悉援藥的成分功效。例如，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)對(duì)黃連素的作用及其相關(guān)機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，發(fā)現(xiàn)黃連素的主要成分黃連素小檗堿通過(guò)作用于鉀離子通道、鈣離子、蛋白激酶、β淀粉樣蛋白、胰島β細(xì)胞、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物等靶點(diǎn)而起到保護(hù)心血管系統(tǒng)的作用，有廣泛的抗心律失常的作用，特別是對(duì)多種原因引起的室性及房性心律失常有效，且具有正性肌力作用，能減慢心率，使舒張期延長(zhǎng)，有利于心臟休息，擴(kuò)張阻力血管與容量血管，并降低血壓，減輕心臟的前、后負(fù)荷，同時(shí)還具有保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)、抗焦慮、治療糖尿病、抗腫瘤等明確的作用[6]。這就為中醫(yī)臨床辨證基礎(chǔ)上選擇援藥提供了重要的參考，而中藥黃連和黃柏中均含有黃連素小檗堿，含量略有差異，黃連中小檗堿的含量為5%～8%，而黃柏中小檗堿的含量為1.4%～4%，臨床針對(duì)黃連素小檗堿的靶點(diǎn)而選擇援藥時(shí)，多以選擇黃連為主，必要時(shí)也可黃連、黃柏配伍應(yīng)用，以加強(qiáng)靶向作用。另外，對(duì)于臨床上的一些無(wú)癥狀疾病，如乙肝病毒攜帶患者，只有病毒復(fù)制量的異常檢驗(yàn)結(jié)果，沒(méi)有明顯的不適癥狀，在經(jīng)過(guò)舌脈辨證后，援藥的選擇配伍便使得整個(gè)中藥組方有的放矢，可選擇藥理研究主要成分有明確抑制乙肝病毒復(fù)制的援藥，如荔枝核、葉下珠、苦參[7]等。中草藥抗腫瘤作用的研究使得不同的藥物成分對(duì)哪一種癌細(xì)胞有抑制作用更加清晰明確，靶向選用援藥更加有的放矢，戴逸飛[8]等對(duì)苦寒中藥及其天然活性成分治療腫瘤的作用特點(diǎn)，從誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、誘導(dǎo)癌細(xì)胞分化、抗癌侵襲及抗轉(zhuǎn)移作用、抑制腫瘤血管生成、提高機(jī)體免疫功能、逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥性作用、抗信息傳遞、抑制端粒酶活性以及細(xì)胞周期阻滯9個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行分析，建立了抗腫瘤成分-靶點(diǎn)-效果網(wǎng)絡(luò)圖，這對(duì)臨床援藥的應(yīng)用幫助極大。

2.2 援藥配伍可借鑒組分配伍理論的研究成果 單味援藥的選用靶向明確，但援藥的配伍應(yīng)用對(duì)成分藥效會(huì)有何種影響，近幾年方劑組分配伍的研究逐漸臻熟，這也為援藥的臨床配伍應(yīng)用提供了科學(xué)參考。組分配伍是以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，以復(fù)雜性科學(xué)思想為指導(dǎo)，以臨床有效的名優(yōu)中藥二次開(kāi)發(fā)為切入點(diǎn)，遵循傳統(tǒng)方劑的配伍理論與原則，在基本搞清方劑藥效物質(zhì)和作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，以組效關(guān)系為基礎(chǔ)，優(yōu)化設(shè)計(jì)，針對(duì)臨床適應(yīng)病證，篩選有效的中藥處方[9]。組分配伍研究從中藥化學(xué)分析數(shù)據(jù)和藥效檢測(cè)數(shù)據(jù)中辨析化學(xué)組分及其配伍與藥效活性間的復(fù)雜關(guān)系，快速發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵藥效組分，揭示中藥復(fù)雜化學(xué)物質(zhì)體系的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，提高中藥篩選過(guò)程的效率和針對(duì)性，克服了以往中藥有效組分篩選通常采用活性追蹤方法，難以考察各組分配伍的協(xié)同作用，往往出現(xiàn)分離得到的化合物越純其活性越低的缺點(diǎn)[10]。援藥理論借助組分配伍理論的明確研究結(jié)果，追溯組分配伍的源頭援藥，分析組分藥效物質(zhì)和作用機(jī)制與目標(biāo)疾病病變靶點(diǎn)關(guān)系，以此為依據(jù)而應(yīng)用于中醫(yī)臨床。如丹參的水溶性組分作用靶點(diǎn)側(cè)重于血管，其擴(kuò)張冠脈的效應(yīng)強(qiáng)，而三七總皂苷的作用靶點(diǎn)側(cè)重于心肌，其對(duì)缺氧心肌的保護(hù)作用強(qiáng)，且丹參、三七有效組分伍用與單用的效應(yīng)明顯不同，明確改善心肌缺血為主效應(yīng)時(shí)，丹參、三七有效組分相伍的最佳比例是10∶3至10∶6[9]。由于組分配伍研究多是來(lái)源于經(jīng)典中醫(yī)方劑的拆方研究，援藥理論中的援藥配伍可借鑒其研究成果，但未來(lái)還需要進(jìn)一步對(duì)援藥的配伍形成自己的一套研究方法。

2.3 援藥選擇宜重視現(xiàn)代藥理毒理的研究成果 中藥的有毒、無(wú)毒、十八反、十九畏、禁忌等，強(qiáng)調(diào)了中藥的不良反應(yīng)和毒性，雖然中藥傳統(tǒng)口服給藥方式顯示中藥具有毒性低、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，但是近年來(lái)，隨著中藥單體制劑和靜脈注射劑的應(yīng)用，中藥的不良反應(yīng)和毒性問(wèn)題也越來(lái)越突出，常見(jiàn)的有肝、腎毒性，過(guò)敏反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)等，中藥藥理、毒理學(xué)的研究目的在于了解某一中藥的毒性強(qiáng)度、選擇性、毒性發(fā)展過(guò)程以及所造成的損害是否可逆，能否防治等。援藥理論在援藥選擇時(shí)非常重視現(xiàn)代藥理毒理的研究，通過(guò)急性毒性實(shí)驗(yàn)、長(zhǎng)期毒性實(shí)驗(yàn)、致突變實(shí)驗(yàn)、生殖毒性實(shí)驗(yàn)、致癌實(shí)驗(yàn)等，確定毒性反應(yīng)的靶器官，明確毒副作用敏感的指標(biāo)，確定確切的無(wú)毒性反應(yīng)的劑量，為臨床安全選用援藥提供科學(xué)依據(jù)。《中華人民共和國(guó)藥典》中也明確對(duì)中藥藥品安全性保障進(jìn)一步提高，制定了中藥材及飲片中二氧化硫殘留量限度標(biāo)準(zhǔn)，制定了農(nóng)藥殘留的檢查，建立了珍珠等海洋類藥物標(biāo)準(zhǔn)中有害元素限度標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)柏子仁等易受黃曲霉素感染藥材及飲片增加了“黃曲霉毒素”檢查項(xiàng)目和限度標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 援藥應(yīng)用當(dāng)注重量效、時(shí)效關(guān)系研究成果 中藥藥理作用存在著量效、時(shí)效關(guān)系，但由于大多數(shù)中藥，特別是粗制劑的有效劑量范圍往往比較窄，中藥煎劑口服給藥作用的峰效時(shí)間、潛伏期以及生物半衰期等是經(jīng)常困擾我們的問(wèn)題，但根據(jù)中藥藥理學(xué)研究，某些中藥有效成分作用的量效關(guān)系研究比較明確，如附子強(qiáng)心作用的有效成分去甲烏藥堿，心臟強(qiáng)心作用濃度在1×10-8至5×10-6g/mL范圍內(nèi)，心肌收縮力增加達(dá)22%～98%。又如黃連素小檗堿在 0.1～300 μmol/L 范圍內(nèi)，可劑量依懶性的降低兔子竇房結(jié)動(dòng)物電位4相去極化速率，降低慢反應(yīng)細(xì)胞的自律性[4]。自古以來(lái)中藥便有“不傳之秘在藥量”的說(shuō)法，古代醫(yī)家也極其重視方劑中藥量的應(yīng)用，援藥的應(yīng)用要考慮現(xiàn)代量效關(guān)系的研究，某些中藥注射劑或有效成分可通過(guò)藥代動(dòng)力學(xué)的研究顯示其時(shí)效關(guān)系，但單味中藥本身又是一個(gè)小的復(fù)方，成分復(fù)雜，1984年日本學(xué)者田代真一提出了中藥復(fù)方血清藥理學(xué)概念[11]，其方法主要是指將中藥經(jīng)口服給藥后采集血液，將血清分離出來(lái)，用含有藥物成分的血清進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)的一種半體內(nèi)實(shí)驗(yàn)方法，它是近年來(lái)一種適合中藥特點(diǎn)的，比較科學(xué)的中藥藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)方法。量效關(guān)系研究體現(xiàn)在以含藥血清在體外的藥理效應(yīng)來(lái)反映中藥在機(jī)體內(nèi)的作用，產(chǎn)生的藥理效應(yīng)又與含藥血清中的藥物濃度直接相關(guān)。在一定條件及范圍內(nèi)，動(dòng)物給藥的劑量越大，其吸收進(jìn)入血液循環(huán)的藥物就越多，血清藥物濃度就越高，因此所取含藥血清的體外藥效就越強(qiáng)。時(shí)效關(guān)系研究體現(xiàn)在不同藥物劑量因其在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄不同，中藥進(jìn)入體內(nèi)后，血藥濃度起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間亦不同。血清藥理學(xué)為中藥藥理研究提供了新的思路和途徑，故在中藥單味藥、復(fù)方中藥量效、時(shí)效關(guān)系研究方面顯示出重要作用，也為援藥應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

3 以現(xiàn)代檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)為向?qū)?/h2>

援藥理論借助現(xiàn)代檢查、檢驗(yàn)手段，作為“望、聞、問(wèn)、切”四診的延伸，將現(xiàn)代科學(xué)儀器觀察到人體的的異常變化，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論，在辨證論治的基礎(chǔ)上配伍援藥靶向治療?，F(xiàn)代檢查、檢驗(yàn)手段是援藥理論形成的重要工具。例如中醫(yī)臨床中大量無(wú)癥狀疾病的涌現(xiàn)，單憑四診合參，很難把握住疾病的本質(zhì)，達(dá)到好的臨床療效，如非關(guān)鍵部位的腔隙性梗死、2型糖尿病早期、高尿酸血癥、頸部血管動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，患者可能沒(méi)有任何臨床不適癥狀，多是在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。另外，隨著現(xiàn)代科技水平的提高，許多疾病的病因得以揭示且發(fā)現(xiàn)新的病理變化，例如磁共振場(chǎng)強(qiáng)的增加，觀察到的病變更加清晰，臨床上輕度認(rèn)知功能障礙的患者在體檢中發(fā)現(xiàn)大面積腦白質(zhì)疏松的表現(xiàn)，磁敏感加權(quán)磁共振發(fā)現(xiàn)腦梗死患者有多處腦微出血，全身血管動(dòng)脈粥樣硬化并多處狹窄且臨床不能耐受他汀類降脂藥物的患者，腦梗死的病因是原位的動(dòng)脈粥樣斑塊還是身體其他部位脫落的血栓，定位是主干血管還是穿支血管等?，F(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)療帶來(lái)的基因診斷，對(duì)整個(gè)家族譜系的病變有著更加清晰明確的把握，對(duì)此將其與中醫(yī)的治未病相融合也是援藥理論的思路之一。只有借助現(xiàn)代檢查、檢驗(yàn)手段才能將得病的人觀察得更加明白，將人得的病觀察得更加清楚，而援藥的選擇應(yīng)用也更加有的放矢，比如當(dāng)臨床診斷為血管原位的動(dòng)脈粥樣硬化梗死時(shí)可加用減少血管壁脂質(zhì)沉積的虎杖等作為援藥，當(dāng)診斷為身體別處脫落的血栓隨血液流動(dòng)，阻塞到病變責(zé)任腦血管時(shí)可加用含有凝血酶特異性抑制劑的水蛭作為援藥，當(dāng)腦梗死患者磁敏感加權(quán)像發(fā)現(xiàn)大量的腦微出血灶時(shí)，建議謹(jǐn)慎應(yīng)用活血化瘀類中藥等，而這些如果單純依靠傳統(tǒng)中醫(yī)的“望、聞、問(wèn)、切”很難將其診別如此明晰。通過(guò)現(xiàn)代檢查、檢驗(yàn)手段發(fā)現(xiàn)的微觀靶向指標(biāo)是臨床援藥選用的主要向?qū)А?/p>

4 援藥臨床應(yīng)用選用原則

4.1 援藥選用宜精而專 臨床選擇援藥宜精而專，往往藥專而力宏，針對(duì)疾病的病理機(jī)制或病理變化，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上選擇2～3味援藥，有目的、有靶向的治療，藥味宜少，明確援藥的有效成分和主要的藥理作用，根據(jù)藥物量效、時(shí)效關(guān)系，選取中藥藥理研究明確的藥物劑量，特別是對(duì)于中藥藥理研究具有雙向性作用的藥物，可出現(xiàn)大劑量興奮、小劑量抑制或小劑量興奮、大劑量抑制的現(xiàn)象。盡量選擇的援藥對(duì)整體方劑的性、味、歸經(jīng)等沒(méi)有不良作用，這也是援藥理論在臨床應(yīng)用選擇援藥宜精而專的原因之一，使得援藥在傳統(tǒng)組方中的配伍有助于其臨床療效的提高。而對(duì)于目前臨床上出現(xiàn)的大量無(wú)癥狀疾病，只是檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)的異常，援藥的篩選意義更加重要，針對(duì)微觀靶向指標(biāo)選出藥味精、藥力專的援藥，可專方專藥微觀指標(biāo)靶向施治。

4.2 援藥應(yīng)用要安全可靠 援藥的臨床應(yīng)用不但要掌握傳統(tǒng)中藥的用量、用法、配伍、適應(yīng)病證、禁忌等，重點(diǎn)還要參考現(xiàn)代中藥毒性及毒理的研究成果，清楚援藥有效成分、闡明藥理機(jī)制的同時(shí)，注重有毒成分、毒性機(jī)制的相關(guān)研究結(jié)果，通過(guò)現(xiàn)代藥理、毒理學(xué)的方法把中毒量與治療量之間的關(guān)系明確清楚，臨床應(yīng)用援藥要更加的安全可靠，在立足療效的同時(shí)，對(duì)于急性中毒的劑量、慢性中毒的主要癥狀和針對(duì)的靶器官、中毒的主要機(jī)制和解毒的辦法都要清晰明了，為臨床安全選用援藥提供可靠的證據(jù)。

4.3 援藥現(xiàn)代藥理研究靶向宜明確 援藥的應(yīng)用不要忽視其差異性即種屬差異和個(gè)體差異，中藥的藥理學(xué)是實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)，是通過(guò)研究中藥對(duì)動(dòng)物的作用來(lái)揭示中藥藥理作用的機(jī)制和物質(zhì)基礎(chǔ)。大多數(shù)的中藥對(duì)人和動(dòng)物的作用基本一致，其明確的藥理作用和作用靶點(diǎn)都臨床可鑒，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黃連有抗心律失常作用，丹參對(duì)人和動(dòng)物抗血栓作用一致等。然而，要明確差異性的存在，如丹皮酚對(duì)動(dòng)物有降壓作用，但對(duì)人類其降壓作用無(wú)效，人類口服茯苓煎劑可出現(xiàn)利尿作用，但家兔和大鼠灌胃未發(fā)現(xiàn)有明顯的利尿作用。所以援藥的選用在某一時(shí)期具有局限性，與中藥藥理學(xué)等的研究進(jìn)展是密切相關(guān)的，要選擇藥理研究靶向明確且有效的中藥為援藥，援藥群體是變化發(fā)展的。

5 援藥理論與現(xiàn)代中醫(yī)臨床相關(guān)理論的關(guān)系辨析

5.1 援藥理論與“病證結(jié)合治療觀”的關(guān)系辨析 辨證與辨病相結(jié)合的思想由來(lái)已久，病反映的是疾病的發(fā)生和發(fā)展的全過(guò)程，而證反應(yīng)的是疾病病程中的某一特定階段，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的辨證論治的診治特色，要堅(jiān)持“以辨病為先，以辨證為主”的臨床診治原則[12]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“病證結(jié)合”的內(nèi)涵也在不斷的變化，因“病”的含義不同，病證結(jié)合可分為傳統(tǒng)病證結(jié)合與現(xiàn)代病證結(jié)合。前者指中醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，后者指西醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合。陸淵雷《傷寒論今釋》卷一曰：“余以為理論當(dāng)從西醫(yī)之病名，治療當(dāng)宗仲景致審證為宜也?！碧岢鲋嗅t(yī)辨證當(dāng)與西醫(yī)辨病相結(jié)合。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書，既采用西醫(yī)辨病，專病專方專藥論治，又以衷中為主，體現(xiàn)辨證論治精神。陳可冀院士[13]認(rèn)為現(xiàn)代的病證結(jié)合模式是中西醫(yī)結(jié)合的臨床優(yōu)化模式，即西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治結(jié)合模式，治療上提倡中藥與西藥同用，以提高臨床療效。王新陸教授提出的援藥理論堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合，“現(xiàn)代病證結(jié)合”的同時(shí)，突出了“援藥靶向作用”的觀點(diǎn)，西醫(yī)“辨病”并明確治療靶向后，把具有明確靶向的“援藥”作為“辨證”組方“君、臣、佐、使”的補(bǔ)充。針對(duì)某些微觀靶向指標(biāo)，篩選中藥藥理學(xué)研究最為有效的中藥建立援藥群體供臨床選擇應(yīng)用。

5.2 援藥理論與“微觀辨證”的關(guān)系辨析 “微觀辨證”是1986年由沈自尹首先提出的概念[14]，即在臨床上收集辨證素材的過(guò)程中引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮它們長(zhǎng)于在較深入的層次上，微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn)，更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證侯的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)，簡(jiǎn)言之，試用微觀指標(biāo)認(rèn)識(shí)與辨別證。援藥理論與“微觀辨證”的相同點(diǎn)都是借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)手段，從微觀層面去認(rèn)識(shí)機(jī)體內(nèi)部的病理變化。不同點(diǎn)是“微觀辨證”同時(shí)還利用現(xiàn)代科技手段去認(rèn)識(shí)機(jī)體內(nèi)部的生理變化，通過(guò)解釋內(nèi)在的病理生理微觀指標(biāo)的變化來(lái)確定中醫(yī)的證侯，據(jù)證而用藥，與《靈樞·外揣》所云：“近者，司內(nèi)揣外”的思想有相似之處，與宏觀辨證相結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的整體觀念[15]。而援藥理論是在傳統(tǒng)的辨證論治即宏觀辨證論治之后根據(jù)直接觀察到的疾病內(nèi)在的病理變化，依據(jù)中藥藥理學(xué)針對(duì)病理變化有明確靶向治療作用的研究成果選擇最為有效的援藥，靶向配伍治療。二者都是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的創(chuàng)新，為中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展提供新的思路。

5.3 援藥理論與“微觀中藥西用”的關(guān)系辨析 “微觀中藥西用”是鄭治敬經(jīng)不斷臨床摸索，嘗試不通過(guò)“辨證論治”組方治病總結(jié)提出的觀點(diǎn)[16-17]。即從患者的臨床癥狀、體征及各種輔助科室檢查陽(yáng)性結(jié)果（統(tǒng)稱為微觀辨癥指標(biāo)），尋找和選用相對(duì)有效的現(xiàn)代藥理作用的中藥進(jìn)行組方醫(yī)病。兩者均吸收借鑒了現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的研究結(jié)果，但與援藥理論不同的是“微觀中藥西用”按照西醫(yī)學(xué)理論用藥，是針對(duì)患者的臨床癥狀、體征、各種輔助科室檢查陽(yáng)性結(jié)果，再參考教科書、文獻(xiàn)對(duì)疾病的病因、病機(jī)、病理結(jié)論，統(tǒng)稱微觀辨癥指標(biāo)，尋找和選用相對(duì)有效的現(xiàn)代藥理作用的中藥組方醫(yī)病[18]?！拔⒂^中藥西用”最顯著的特點(diǎn)是不通過(guò)辨證論治，而援藥理論是把具有明確中藥藥理學(xué)研究結(jié)果的“援藥”作為君、臣、佐、使傳統(tǒng)組方理論的補(bǔ)充，是傳統(tǒng)臨床整體宏觀調(diào)整與現(xiàn)代臨床局部微觀調(diào)控的有機(jī)融合。

6 現(xiàn)代“血濁”疾病援藥應(yīng)用

血濁是指血液受體內(nèi)外各種致病因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象[19]。作為一種全新的中醫(yī)病理學(xué)概念，一種創(chuàng)新的中醫(yī)理論，其在現(xiàn)代疾病譜系中有著廣泛的臨床應(yīng)用。中醫(yī)診治講究“辨證論治”，而證候是由一組相對(duì)固定、有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀和體征構(gòu)成，而現(xiàn)代“血濁”疾病臨床癥狀和體征很難用已有的痰、濕、瘀、毒、虛等證候病機(jī)“一元論”解釋之，如臨床常見(jiàn)年輕人出現(xiàn)頭腦昏沉、記憶力減退、精神差、思維遲鈍、面色晦暗易生斑點(diǎn)、耳鳴、腦鳴、肥胖、疲勞感、情感障礙等，還有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步所帶來(lái)的一些無(wú)癥狀疾病的發(fā)現(xiàn)，如高血糖、血脂紊亂、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、血流變異常、代謝綜合征等，僅憑借舌象、脈象，很難在傳統(tǒng)中醫(yī)病機(jī)理論中辨證精良。中草藥藥理的廣泛與深入研究，對(duì)臨床中藥理論發(fā)展起到佐證與補(bǔ)充作用，恰當(dāng)使用援藥，可直達(dá)病所，收事半功倍之效。如臨床常用的治療血脂紊亂的援藥有澤瀉、何首烏、荷葉、雞內(nèi)金、虎杖等，此類藥物多含酚類、皂苷類、萜類、蒽醌類、黃酮類等成分，能夠有效地起到降低三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白的作用，其降壓、增加冠狀動(dòng)脈流量、加強(qiáng)腸蠕動(dòng)等功用對(duì)防止動(dòng)脈粥樣硬化以及心腦血管疾病有重要意義[20]。

由于中藥成分較為復(fù)雜，作用靶點(diǎn)較多，中藥制劑在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄的體內(nèi)過(guò)程龐大而繁雜，援藥理論作為一種將微觀、宏觀相結(jié)合的傳統(tǒng)中醫(yī)藥創(chuàng)新理論，在不斷更新科學(xué)新進(jìn)展的同時(shí)還待未來(lái)進(jìn)一步的大樣本臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室研究和大數(shù)據(jù)研究來(lái)完善理論內(nèi)容。