白逸晨，史利卿，馬建嶺，王 彤，董尚娟，李扭扭，王麗云，季 坤，溫紹惠，宋 歡

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸熱病科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，北京 100078）

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎病例。新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，COVID-19）是由新型冠狀病毒引起的，以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ作為受體侵入細(xì)胞導(dǎo)致肺損傷，病情加重與繼發(fā)引起的全身性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，重癥患者會出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征和感染性休克，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭[1]，常見的臨床癥狀有干咳、發(fā)熱、呼吸困難等，也可見腹瀉、食欲減退等癥狀。隨著疫情的蔓延，中國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例[2]?；谥袊腥菊邤?shù)量的增多和多個國家都出現(xiàn)疫情的情況，2020年1月31日世界衛(wèi)生組織發(fā)布新冠肺炎疫情為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PEHIC）。

截止到2020年6月7日24時，中國累計報告新型冠狀病毒感染確診病例83 040例，死亡4634例，病死率為5.58%[3]。疫情發(fā)生以來，國家衛(wèi)生與健康委員會（簡稱“衛(wèi)健委”）組織成立了多名院士領(lǐng)銜的中西醫(yī)專家團(tuán)隊，總結(jié)經(jīng)驗形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（簡稱《診療方案》）。至今，國家衛(wèi)健委先后發(fā)布了《診療方案》共7個版本（后以各版《診療方案》代稱，如“第二版《診療方案》”“第三版《診療方案》”），在全國范圍內(nèi)具有權(quán)威的指導(dǎo)意義[2，4-9]。

治療上，當(dāng)前已開展了多個西藥的臨床試驗研究[10]，但尚無臨床試驗證明有公認(rèn)特異有效的抗病毒藥物，自第二版《診療方案》中提及“根據(jù)證候辨證施治”的中醫(yī)治療原則，到第三版《診療方案》加入中醫(yī)治療詳細(xì)內(nèi)容，再到第四、五版《診療方案》中醫(yī)預(yù)防、治療分期治療的指導(dǎo)意見，至第六版《診療方案》中分期與西醫(yī)分期對應(yīng)、明確具體實施方法，中醫(yī)認(rèn)識逐步完善，第七版《診療方案》中對于特殊情況進(jìn)一步細(xì)化指導(dǎo)。據(jù)已報道的臨床試驗，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西醫(yī)治療在癥狀改善、體溫復(fù)常及平均住院日等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢[11]，中醫(yī)治療的獨(dú)特療效可見一斑。現(xiàn)結(jié)合團(tuán)隊中北京及武漢抗疫一線人員的臨床經(jīng)驗，通過對比國家衛(wèi)健委發(fā)布的各版《診療方案》的中醫(yī)部分，進(jìn)一步分析新冠肺炎的中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，總結(jié)中醫(yī)對本病認(rèn)識過程的規(guī)律，以期對本病的中醫(yī)辨治提供參考。

1 中醫(yī)認(rèn)識

1.1 病名 《中醫(yī)疫病學(xué)》中指出，疫病是一類傳染性極強(qiáng)，可造成大面積流行，起病急，危害大，不論性別和年齡，其臨床表現(xiàn)相似的疾病總稱[12]。因此，新冠肺炎當(dāng)屬于中醫(yī)“疫”范疇，第三到七版《診療方案》對此認(rèn)識相同，關(guān)于“疫”病，早在《素問·刺法論》[13]即有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，表明古代醫(yī)家已經(jīng)有了傳染病的認(rèn)識，同時指出了其人群普遍易感、病狀相似的特點(diǎn)，并稱之為“疫”?！耙摺睂僦嗅t(yī)溫病學(xué)的一種，清代吳鞠通在《溫病條辨》[14]中云：“溫病者，有風(fēng)溫，有溫?zé)?，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。”提出疫病根?jù)發(fā)病特點(diǎn)的不同，又有其細(xì)化病名，結(jié)合武漢地區(qū)濕氣較重的氣候特點(diǎn)，及新冠肺炎患者舌體偏胖大，有齒痕，苔厚膩苔甚至腐苔的表現(xiàn)，不少醫(yī)家認(rèn)為新冠肺炎當(dāng)歸于“濕毒疫”范疇[15-17]。

1.2 病位 清代葉天士《溫?zé)嵴摗穂18]中指出“溫邪上受，首先犯肺”，而清代吳鞠通《溫病條辨》[14]中也提出“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺”，新冠肺炎以呼吸道傳播為主，初期可見發(fā)熱、咳嗽等癥狀，后可出現(xiàn)胸悶氣短、喘憋氣促等癥狀，以呼吸道表現(xiàn)為著，故病位主要在肺，第三版《診療方案》中已有指出。中醫(yī)研究者通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者除肺系癥狀外，多伴有乏力、納差、口干、嘔吐、便溏等脾胃癥狀[19-20]，此外有研究顯示部分地區(qū)的診療方案也考慮本病病位不局限于肺[21]，存在肺脾相關(guān)的特點(diǎn)[22]，在第四到七版《診療方案》中將病位的有關(guān)論述予以刪除，需在臨床中詳辨。綜上，本病的病位主要在肺，與脾胃密切相關(guān)，后期可累及其他臟腑。

1.3 病性 各版《診療方案》中對新冠肺炎的病性未明確提出，從本病的癥狀及演變來看，可見濕疫之邪傷及陽氣，進(jìn)而出現(xiàn)化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證[23]；周耿標(biāo)等[24]通過對本病患者舌象的觀察研究，指出隨著病情加重，疫邪存在化熱、化燥表現(xiàn)，同時傷及氣陰。

結(jié)合各版中分期、分型的表述，表里方面，本病可見初為表證、后入里傳變的情況，其癥狀則見初為發(fā)熱、干咳、惡寒、四肢酸困等，后入里可見脘痞、嘔惡、納差、便秘或腹瀉等里證；寒熱方面，本病以感受濕邪為主，濕邪直傷陽氣，又可阻遏陽氣外達(dá)，若兼其他內(nèi)外病因，又可化熱而為病，故本病有寒熱錯雜之征，其癥狀則見低熱或身熱不揚(yáng)、惡寒、乏力、便溏等陰寒之象，又可見發(fā)熱面紅、口干苦黏等陽熱之征；虛實方面，本病初期以邪實為主，其癥狀可見咳嗽、黃痰，甚則大熱煩渴、神昏譫語等癥狀，后可見虛實并存及正虛的情況，其癥狀則見呼吸困難、動輒氣喘、神昏煩躁等，恢復(fù)期則見納差、氣短、乏力等癥狀。綜上，本病的病性具有以濕為主、由表入里、寒熱錯雜、虛實夾雜的特點(diǎn)。

1.4 病因病機(jī)

1.4.1 病因 明代吳有性《溫疫論》提出“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”和“一氣自成一病”[25]的認(rèn)識，可見“疫戾”之氣有別于常見的外感病因，具有其特殊性；此外，本病無癥狀感染者的情況逐漸被人們認(rèn)識[26]，因而“疫戾”之氣是新冠肺炎發(fā)病的核心病因。

外因方面，氣候因素的影響尤為突出，在此次疫情中湖北地區(qū)連日陰雨，“濕毒”之邪對本病病機(jī)改變影響頗大，故而“濕毒”之邪為本病的主要病機(jī)；連日陰雨，氣候潮濕寒冷，濕邪、寒邪亦可侵犯人體而發(fā)病，在第三到七版《診療方案》中均提出了治療需結(jié)合當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c(diǎn)制定。而內(nèi)因方面，不同人體感受相同的外邪，表現(xiàn)不全相同，與其飲食特點(diǎn)、體質(zhì)特性等內(nèi)因的差異密不可分，如部分患者素體虛弱，感受邪氣后祛邪無力，常并見乏力、納差等脾胃虛弱的癥狀[20]；此外，年齡與本病病機(jī)也存在內(nèi)在聯(lián)系，表現(xiàn)為年輕多實、年老多虛的特點(diǎn)[27]。在第三到七版《診療方案》中也強(qiáng)調(diào)了需結(jié)合患者體質(zhì)因素進(jìn)行辨證。

1.4.2 病機(jī) 第三版《診療方案》中概括新冠肺炎的基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”。肺為“嬌臟”，易感受內(nèi)外之氣而為病。新冠肺炎為濕毒疫戾之邪傷及人體陽氣，濕性重濁黏滯，阻遏氣機(jī)，肺氣宣發(fā)不利，郁閉其中；疫戾之邪易于傳變，而出現(xiàn)兼寒、兼熱、兼瘀、耗氣傷陰等病機(jī)。

1）本病初期以邪實為主：寒邪、濕邪初犯肺衛(wèi)，郁閉衛(wèi)表，肺氣郁閉，肺失宣降，可見咳嗽的癥狀；濕邪困表，阻遏氣機(jī)，而見周身酸困；寒濕日久化熱，濕熱內(nèi)阻，郁閉肺氣，肺失宣降而致咳嗽癥狀反復(fù)。

2）中期邪實加重，正虛可見：外邪深入，成毒成瘀，濕毒閉肺，氣機(jī)阻滯益甚，肺氣閉阻，而見喘憋氣促的癥狀；病位由氣入營，疫毒之邪內(nèi)陷，氣血兩燔，瘀血內(nèi)阻，神識受擾，出現(xiàn)神昏之癥；正氣耗傷，后天生化乏源，先天本源虧虛，抗邪無力，毒邪內(nèi)盛，不得遏制，終致內(nèi)閉外脫、陰陽將決之征。

3）后期以正虛為主：若正氣尚足以抗邪，消耗過多，后期則轉(zhuǎn)為氣虛之候，氣不攝津，津液亦損，亟待扶正固本。

2 辨證分型

在辨證分型的方面，隨著中醫(yī)藥辨治新冠肺炎的逐步開展，中醫(yī)對新冠肺炎的認(rèn)識也越來越深入全面，從第三到七版《診療方案》中可以詳辨。

2.1 從有典型臨床癥狀病例入手，以臟腑辨證為綱分型辨治 第三版《診療方案》針對的是患病者進(jìn)行辨治，在辨證分型中可見濕邪、邪熱、邪毒等實邪郁閉肺氣，肺失宣降，肺氣上逆出現(xiàn)咳嗽、喘憋的癥狀；對重癥神昏的情況，第三版《診療方案》以內(nèi)閉外脫概括其病機(jī)，提示熱病后期本虛標(biāo)實的復(fù)雜病機(jī)特點(diǎn)。

2.2 引入“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的觀念，完善分期分型 在第四、五版《診療方案》中新加入了醫(yī)學(xué)觀察期和恢復(fù)期的中藥干預(yù)意見。未病先防，清代葉天士《溫?zé)嵴摗穂18]中有言：“濕勝則陽微?！睗裥白铚鈾C(jī)，陽氣不得外達(dá)，而“濕毒”之邪為新冠肺炎主要病因，在疾病早期及時加入中藥干預(yù)，使得衛(wèi)陽之氣外達(dá)，機(jī)體衛(wèi)外之功加強(qiáng)，益于預(yù)后。此外第四、五版新增恢復(fù)期辨證分型，熱病耗氣，故可見本病后期肺脾氣虛的病機(jī)特點(diǎn)，新增肺脾氣虛型，辨證治療“瘥后防復(fù)”，也體現(xiàn)了中醫(yī)重視“扶正”的治療觀念。

2.3 靈活使用多種辨證方法，與西醫(yī)分期同步，優(yōu)化分期分型 第六版《診療方案》中進(jìn)一步細(xì)化新冠肺炎的中醫(yī)辨證分型，本病的分期分型調(diào)整為與西醫(yī)分期相匹配，以西醫(yī)所分輕型、普通型、重型和危重型為分型，在本病不同分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和理化指標(biāo)等，以西醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)分型、以中醫(yī)四診信息辨證，更易于中西醫(yī)工作者在臨床中的使用。在辨證分型中可見臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證等靈活應(yīng)用，在輕型和普通型中仍以臟腑辨證為主，細(xì)化了對濕邪的認(rèn)識，分為“寒濕”“濕熱”，在薛雪《濕熱論》[28]中，“濕熱證始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”的論述，明晰了濕熱病機(jī)的臨床表現(xiàn)，與本病輕型在多方面相匹配。

在本病重型的辨證分型中，可見衛(wèi)氣營血辨證思路，認(rèn)識到在此階段“疫毒”除在氣分致病外，還有“逆?zhèn)餍陌盵18]的傳變特點(diǎn)，邪毒內(nèi)陷，波及營分，蒙蔽心包而出現(xiàn)神昏之癥，新增氣營兩燔的辨證；在恢復(fù)期中可見氣血津液的辨證思路，熱病后期，余邪未盡，熱病耗氣，氣不攝津，而新加入氣陰兩虛的分型，使得對本病恢復(fù)期的辨治更加全面。多種辨證方法的靈活應(yīng)用，豐富了本病的分期分型，更易于指導(dǎo)臨床診療。

2.4 細(xì)化特殊情況的中醫(yī)指導(dǎo)，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合思想 第七版與第六版《診療方案》大體內(nèi)容相同，在危重型中，提出使用機(jī)械通氣治療時出現(xiàn)的一些相關(guān)癥狀的中醫(yī)處理方案，更利于臨床使用。同時此方案體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的思想，為今后臨床中西醫(yī)診療提供了新的結(jié)合點(diǎn)。

3 臨床治療

3.1 治療目的的變化 對于呼吸道傳染病，有效的預(yù)防有助于整體疫情的緩解，與治療同等重要，而中醫(yī)學(xué)中亦有“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的觀念，從第三版《診療方案》中醫(yī)治療部分僅有治療期的用藥指導(dǎo)，到第四到七版《診療方案》中加入醫(yī)學(xué)觀察期和恢復(fù)期的用藥指導(dǎo)，完善了從單純的發(fā)病期治療到預(yù)防、防變、防復(fù)的中醫(yī)指導(dǎo)方案。

3.2 治療方劑的變化

3.2.1 從經(jīng)典方劑出發(fā)，到臨床效方的使用 自第三版《診療方案》起開始出現(xiàn)中藥處方的推薦，推薦意見以列出經(jīng)典方劑及其使用藥味展現(xiàn)，初步指導(dǎo)臨床的中藥治療。表明中醫(yī)工作者們對本病的治療思路是從經(jīng)典方劑出發(fā)著手治療的。第四、五版《診療方案》中根據(jù)不同的分期分型，提出了具體的中藥處方，包括明確的藥味和用量，更便于臨床的使用。而這些處方都是來自于臨床效方的梳理與總結(jié)，是在經(jīng)典方劑的基礎(chǔ)上結(jié)合患者實際情況進(jìn)行了藥味加減和劑量調(diào)整，逐步完善形成的。

3.2.2 結(jié)合古今，專病專方的提出 第六版《診療方案》中提出了“清肺排毒湯”的使用推薦，結(jié)合此方臨床應(yīng)用的階段性有效結(jié)果，在第六版中單列此方的推薦意見，包括具體藥味的組成、煎服法、適用條件的說明等，“清肺排毒湯”是張仲景相關(guān)經(jīng)方的融合創(chuàng)新運(yùn)用，為麻黃湯、五苓散巧妙相合，既祛寒閉又利小便祛濕[29]，正體現(xiàn)了葉天士《溫?zé)嵴摗穂18]中“熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便”的治療理念。由古及今，古今結(jié)合，創(chuàng)制專病專方。

此外，第六版對各種分期分型提出了細(xì)化的處方推薦，對其煎服法也進(jìn)行了詳細(xì)說明，更有針對性和臨床可操作性，而對于所列處方中的部分藥味存在超藥典用量的情況，也提出應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，使中藥湯劑用于臨床的安全性得到保證。

第七版《診療方案》中除單列“清肺排毒湯”外，對于重型（疫毒閉肺證）明確提出了“化濕敗毒方”方名，在第六版《診療方案》推薦專病專方的基礎(chǔ)上，在常見分期分型中明確提出方名，強(qiáng)化了中醫(yī)治療中專病專方的意識。

3.3 中成藥的參與 中成藥具有效驗、簡便、安全、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)[30]。在本次新冠肺炎的防治中，因感染人數(shù)眾多，采用方艙醫(yī)院管理和居家隔離的人員較多，使用中成藥更方便、快捷，因而中成藥在本病的防治中發(fā)揮了重要作用。

第四、五版《診療方案》開始加入中成藥推薦建議，包括醫(yī)學(xué)觀察期的口服中成藥和治療重癥期中成藥注射劑的使用，在臨床中可辨證使用。第六版《診療方案》對醫(yī)學(xué)觀察期的口服中成藥使用進(jìn)行了調(diào)整，保留了注重表證治療的4種藥物，去掉了表里同治的防風(fēng)通圣丸（顆粒），使治療方案更有針對性；在重癥、危重癥的中藥注射劑推薦方面，第六版、第七版《診療方案》中結(jié)合熱毒寧、喜炎平、血必凈等中藥注射劑的抗病毒及抗炎效果的研究，提出了各個中藥注射劑包括使用條件和使用方法在內(nèi)的詳細(xì)建議，更便于中西醫(yī)工作者們在臨床上的使用，也更有助于中醫(yī)藥在本病全病程的參與，發(fā)揮療效。

3.4 新冠肺炎的治療難點(diǎn)及中西醫(yī)結(jié)合治療策略 目前對新冠肺炎的治療，尚無臨床試驗證明有公認(rèn)特異有效的抗病毒藥物。常規(guī)的抗病毒治療思路以破壞病毒感染人體及病毒繁殖的路徑為主，但對于病毒已在體內(nèi)大量增殖所引起的包括免疫病理損傷在內(nèi)的炎性損害，單純抗病毒治療不能減輕這種炎性損傷，課題組既往研究發(fā)現(xiàn)中藥在病毒感染的疾病中綜合藥效作用具有較為明顯的優(yōu)勢[31]，其作用可通過免疫調(diào)節(jié)的方式體現(xiàn)，此觀點(diǎn)也逐漸成為諸多中醫(yī)藥研究者們的共識[32-33]。此外，各版《診療方案》中推薦可使用的抗病毒藥物，在使用時可出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等諸多不良反應(yīng)，是臨床中不可忽視的問題。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，以人為本，治病重在調(diào)和陰陽，注重扶正祛邪的理念，而各版《診療方案》西醫(yī)治療亦是從對癥治療、抗病毒治療、基礎(chǔ)病治療等多方面開展，這與中醫(yī)的理念是相合的、統(tǒng)一的。因此在今后的治療中，中西醫(yī)可在本病防治過程的不同分期中，結(jié)合各自優(yōu)勢使用中西醫(yī)結(jié)合治療方案；在減少抗病毒藥物的不良反應(yīng)上，中醫(yī)藥亦可發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢。通過對新冠肺炎中西醫(yī)結(jié)合落腳點(diǎn)的不斷探索實踐，可進(jìn)一步研究探討西醫(yī)病原學(xué)檢查與中醫(yī)理論病因病機(jī)的相關(guān)性，完善本病中西醫(yī)結(jié)合的理論認(rèn)識。

4 小結(jié)

通過對國家衛(wèi)健委先后發(fā)布的7版《診療方案》中醫(yī)部分的對比分析和對新冠肺炎病因病機(jī)、辨證分型、臨床治療3個方面的論述，可以看出中醫(yī)學(xué)對于傳染病的認(rèn)識與防治由來已久，現(xiàn)代中醫(yī)工作者對新發(fā)傳染病的認(rèn)識是結(jié)合已有溫病學(xué)的內(nèi)容，從已知到未知，逐步深入的過程，《診療方案》的中醫(yī)治療部分也隨之不斷完善，更有助于臨床中醫(yī)藥治療工作的開展。重大疫病的出現(xiàn)，使人們更加認(rèn)識到了中醫(yī)藥防治疫病的獨(dú)特優(yōu)勢，中醫(yī)藥研究者們?nèi)孕璨粩嗟氐目偨Y(jié)經(jīng)驗，完善、優(yōu)化中醫(yī)藥應(yīng)對傳染性疾病的防治體系，為提高中國醫(yī)療衛(wèi)生水平作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。