許麗娜，王耀光

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

王耀光教授是第一批“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)第一批臨床特聘專家，天津市中青年名中醫(yī)，碩士、博士研究生導(dǎo)師。師從于黃文政、張伯禮、薛伯壽、呂仁和等多位國家級名老中醫(yī)，從醫(yī)三十余載，對中醫(yī)藥治療慢性腎臟?。–KD）、腎病綜合征、糖尿病腎病等泌尿系疾病以及內(nèi)科疑難雜癥積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一套獨(dú)特的治療體系。

慢性腎臟病[1]是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個(gè)月，主要表現(xiàn)：1）白蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30mg/24h；尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g（或≥3 mg/mmol）]。2）尿沉渣異常。3）腎小管相關(guān)病變。4）組織學(xué)異常。5）影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常。6）腎移植病史。7）腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降＜60 mL/（min·1.73 m2），滿足其中1項(xiàng)，持續(xù)3個(gè)月以上，即為慢性腎臟病。根據(jù)腎小球?yàn)V過率的不同，又分為1～5期。

王耀光教授根據(jù)本病的發(fā)展過程，臨床將其分為早、中、晚 3期，1～2期為早期，3～4期為中期，5期為晚期。CKD起病隱匿，長期處于無癥狀階段，發(fā)現(xiàn)時(shí)多進(jìn)展到慢性腎臟病中后期，患者常因尿中泡沫增多、血尿、水腫、腰痛、乏力等癥狀前來就診。西醫(yī)對慢性腎臟病未進(jìn)入透析階段的治療多采用對癥支持治療，效果欠佳。中醫(yī)治療本病時(shí)辨證施治，能有效控制病情的進(jìn)展，具有獨(dú)特優(yōu)勢。

CKD患者感染的風(fēng)險(xiǎn)概率是正常人的3～4倍[2]，腎臟病愈合后質(zhì)量指南（K/DOQI）指南早已強(qiáng)調(diào)感染對CKD進(jìn)展具有加速作用，其中尤以呼吸系統(tǒng)感染最為常見。王耀光教授認(rèn)為治療本病時(shí)，應(yīng)注重病位的辨證，根據(jù)本病所處的不同階段，選方用藥。

1 病位在上，宣肺祛邪

病位在上的常見呼吸系統(tǒng)疾病有上呼吸道感染、肺部感染、肺源性心臟病等。其中上呼吸道感染最常見的是普通感冒、急性病毒性咽炎、流行性感冒；肺部感染最常見的是肺炎；肺源性心臟病最常見的是慢性肺心病。王耀光教授認(rèn)為本病的發(fā)病部位在上，主要集中在口、鼻、咽、喉等上呼吸道系統(tǒng)，發(fā)病主要涉及的臟腑為：肺、心。因存在CKD基礎(chǔ)病，也累及于腎?！胺螢樗显础薄澳I為水之下源”，肺腎受邪，水液代謝功能失司，不循常道而積于皮下，使水腫加劇，又進(jìn)一步影響到心的生理功能?！胺沃骱魵狻薄澳I主納氣”，氣機(jī)升降失常，則出現(xiàn)咳嗽、氣喘等癥。腎元虧虛為其本，肺衛(wèi)受邪為其標(biāo)。慢性腎臟病患者由于病程日久，衛(wèi)外功能下降，易感外邪，又加重腎病，故此階段常急則治標(biāo)，以宣肺祛邪為主。

1.1 普通感冒 王教授常用連翹、金銀花、桑葉、荊芥、薄荷、牛蒡子等辛散輕揚(yáng)之品驅(qū)散外邪，質(zhì)地輕、用量少、煎煮短，取“治上焦如羽，非輕莫舉”之意，代表方劑為銀翹散、桑菊飲。

1.2 急性病毒性咽炎 毒邪聚于咽喉部，紅腫熱痛，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)引邪外出，王教授常用桔梗湯治療本病，桔梗湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，二三曰，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯?！钡街校酃：透什莸谋仁?∶2，因余熱未消，肺氣失宣，用桔梗清利肺氣，宣開喉痹。王教授認(rèn)為本病咽部有膿痰未出，熱毒積聚，應(yīng)要用生甘草，清熱解毒；桔梗和生甘草之比為2∶1，倍用桔梗，除了取其開宣肺氣之用外，更重要的是取其排痰除膿之功，再配以射干、牛蒡子、蘆根、玄參等清熱滋陰之品。

1.3 流行性感冒 多起病急，高熱、頭痛、乏力和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯。屬于中醫(yī)“溫病”“疫邪”的范疇，熱毒之邪痹阻肺的氣機(jī)，邪正相爭，故臨床多表現(xiàn)為氣分熱盛，出現(xiàn)高熱等癥狀[3]。王教授臨床常用達(dá)原飲來透達(dá)膜原或小柴胡湯和解少陽。因高熱灼傷津液，故治療本病時(shí)，常配伍玄參、蘆根等滋肺養(yǎng)陰之品。

1.4 肺炎 細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎類型，也是最常見的感染性疾病之一?？垢腥臼侵委煴静〉年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。王教授常用麻杏石甘湯加止嗽散加減，強(qiáng)調(diào)麻杏石甘湯具有很好的抗感染功效，但止咳之力弱，故臨床肺炎咳嗽較重者，合用止嗽散?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)大量臨床數(shù)據(jù)亦證明麻杏石甘湯抗感染的功效顯著[4-10]。

1.5 慢性肺心病 主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣促，活動(dòng)后有心悸、呼吸困難、乏力等癥狀。本病主要從控制感染、控制呼吸衰竭、控制心力衰竭入手，王教授臨床常用麻杏石甘湯合生脈散聯(lián)合應(yīng)用。麻杏石甘湯能夠控制肺部感染，改善呼吸運(yùn)動(dòng)，生脈散可滋養(yǎng)心陰，改善心肌活動(dòng)。

2 病位在中，瀉肺利水

病位在中的常見呼吸系統(tǒng)疾病有胸腔積液、肺水腫等，常合并腹水同時(shí)發(fā)病，為慢性腎臟病中、晚期常見的并發(fā)癥。CKD中晚期，尿毒素增加，該毒素可誘使肺泡毛細(xì)血管滲透性增加，肺部充血，可引發(fā)胸腔積液、肺水腫，甚至出現(xiàn)血性胸水，胸部X線檢查可見“蝴蝶翼”征[11]。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難，多伴有胸痛和咳嗽。

王耀光教授認(rèn)為本病病位在中，所涉及的臟腑為：肺、脾，也累及于腎。水液的代謝依賴于3臟的協(xié)調(diào)運(yùn)作，正如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彼旱恼＿\(yùn)行依賴于脾氣的充足，脾居于中焦，運(yùn)化水濕，輸布津液，上濡于肺，肺氣充足，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，下達(dá)于腎，腎陽充足，溫煦腎水，蒸騰氣化，濡養(yǎng)周身。如此循環(huán)往復(fù)，使水道得通。CKD患者因病程日久，脾腎受損，不司其職，累及于肺，離經(jīng)之液積于胸中發(fā)為胸水。王教授臨床常用瀉肺利水法攻逐水飲治療本病。

2.1 胸腔積液 根據(jù)胸腔積液的多少表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，胸腔積液屬中醫(yī)水飲的范疇，為有形實(shí)邪，邪出則正安，故采用瀉肺利水之法引邪外出，王教授常用葶藶大棗瀉肺湯加減，重用葶藶子30 g，取其瀉肺平喘、利水消腫之功，大棗健脾胃中焦，增強(qiáng)運(yùn)化水濕之力。再配以紫蘇子、桑白皮、萊菔子等祛痰利水平喘之品。如合并腹水，可加用十棗湯、疏鑿飲子；臨床運(yùn)用此類方劑時(shí)，應(yīng)注意患者瀉下之狀，及時(shí)調(diào)整用量，如瀉下太過時(shí)，減量瀉下之品的同時(shí)加大大棗用量，再配以白術(shù)、山藥等健脾之品。

2.2 血性胸腔積液 胸痛、氣促、呼吸困難，經(jīng)攝胸片及抽胸水檢驗(yàn)可確診。離經(jīng)之血聚于胸中，應(yīng)屬中醫(yī)瘀血的范疇，患者胸痛明顯，痛如針刺。王教授常用旋覆花湯加減治療。旋覆花湯出自張仲景的《金匱要略》，由旋覆花、新絳、蔥白3味藥組成，有活血利水、理氣通絡(luò)之功。旋覆花降氣散結(jié)、通利血脈，“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”，可引血下行；新絳活血祛瘀；蔥白辛溫通陽，助陽化瘀，組方精簡，藥單力宏。

2.3 肺水腫 常表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、輕度呼吸淺促、嚴(yán)重者可合并心衰出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、冷汗淋漓等癥，王教授常用真武湯合生脈散，亦可加紅參，補(bǔ)氣滋陰、養(yǎng)血安神。

3 病位在下，補(bǔ)腎泄?jié)?/h2>

病位在下的常見呼吸系統(tǒng)疾病有慢性呼吸衰竭等，是慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎病（ESRD）的常見癥狀。CKD晚期可出現(xiàn)腎臟衰竭、呼吸衰竭、左心衰竭等多器官衰竭。體液過多或代謝性酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)呼吸困難、氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒時(shí)出現(xiàn)呼吸深長，氣短難續(xù)[11]。王耀光教授認(rèn)為本病位涉及的臟腑為：肝、腎，也累及于肺。

ESRD是CKD晚期，eGFR＜15mL/（min·1.73m2），隨著肝腎排毒解毒功能的下降，毒素代謝不出去，積于體內(nèi)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、口氨臭味、水腫、呼吸困難，不得平臥等表現(xiàn)，王教授認(rèn)為此階段應(yīng)以泄?jié)釣橹?，兼以補(bǔ)腎，在透析、抗感染、吸氧等西醫(yī)對癥支持的基礎(chǔ)上，運(yùn)用大黃附子湯加減。必要時(shí)也可采用中藥灌腸療法。大黃附子湯出于張仲景的《金匱要略》，是由大黃、附子、細(xì)辛3味藥組成，具有瀉下冷積、溫陽散寒之功。CKD晚期的患者，由于病程較長，損耗人體陽氣，正氣虧虛，故用辛熱之附子溫補(bǔ)腎陽，扶正祛邪；細(xì)辛散寒止痛，辛溫發(fā)散，共為辛味，可以牽制苦味大黃的寒涼瀉下之力，苦辛相合，能降能通；大黃泄?jié)峤舛尽⑵茰e，為治療CKD晚期的要藥；大黃附子湯也已被大量現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)證明其功效[12-16]：大黃鞣質(zhì)能夠減少肌酐的生成；大黃酸能抑制腎小球的組織增生；附子能強(qiáng)心、擴(kuò)血管、抑菌抗炎；細(xì)辛能抗感染、提高免疫力。三者合方，寒熱并用，藥簡力專。再配以補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、仙茅等補(bǔ)腎助陽之品。

4 典型病案

患者男性，77歲，2018年7月初診，2年前因呼吸困難、胸痛等癥狀在天津市總醫(yī)院住院治療，入院體檢查出尿蛋白（+++），24 h尿蛋白定量2.5 g，具體治療不詳。刻下：雙下肢水腫、胸痛、呼吸困難，納眠差，腹脹便秘，小便渾濁泡沫多，顏色偏黃，舌體胖大，苔黃膩，脈濡數(shù)。7月20日于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查胸部B超示：右側(cè)胸腔可見液性暗區(qū)，最深處寬10.8 cm，左側(cè)胸腔未見明顯液性暗區(qū)。24 h尿蛋白定量：1.6 g。為得進(jìn)一步診治前來國醫(yī)堂王教授處就醫(yī)。診斷：慢性腎臟病、胸腔積液。治療：宣肺利水，瀉熱逐飲。

方藥：黃芪20 g，葶藶子30 g，大棗5枚，大腹皮20 g，澤瀉 20 g，澤蘭 30 g，浮萍 30 g，川椒目 5 g，防己 10 g，茯苓 10 g，桂枝 10 g，豬苓 10 g，桑白皮20 g，川木通 12 g，丹參 10 g，玄參 10 g，黨參 10 g，太子參10 g，14劑，水煎溫服，每日1劑，每日2次。

2診：患者訴呼吸困難癥狀明顯減輕，胸痛好轉(zhuǎn)，咳嗽、咯黃痰癥狀明顯，氣短乏力，小便次數(shù)增多，大便改善，納眠可，舌紅苔黃，脈濡數(shù)。

方藥：黃芪40 g，炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，甘草10 g，生石膏 10 g，五味子 10 g，麥門冬 20 g，玄參20 g，太子參10 g，葶藶子 30 g，大棗 5枚，防己10 g，澤瀉 20 g，澤蘭 30 g，桑白皮 30 g，豬苓 10 g，車前草30 g，玫瑰花10 g。14劑，水煎溫服，每日1劑，每日2次。

3診：患者訴咳嗽、咯痰癥狀好轉(zhuǎn)，無胸悶憋氣呼吸困難等癥狀，查胸部B超示：右側(cè)胸腔可見液性暗區(qū)，最深處寬5.6 cm，左側(cè)胸腔未見明顯液性暗區(qū)。24 h尿蛋白定量：0.6 g。

按語：患者初診時(shí)，呼吸困難、胸痛明顯，此時(shí)辨病位在中，選用瀉肺利水法進(jìn)行治療。王教授選用葶藶大棗瀉肺湯加減。因患者腑氣不通，腹脹便秘，加用己椒藶黃丸；小便黃、舌苔黃膩、脈濡數(shù)，說明體內(nèi)有熱邪，合用豬苓湯，泄熱利水不傷陰。2診時(shí)，患者呼吸困難、胸痛的癥狀減輕，咳嗽、咯黃痰癥狀明顯，說明病位由中向上走，表明病退，舌紅苔黃、脈濡數(shù)，則提示仍有熱邪壅于肺中，用宣肺祛邪法繼續(xù)治療，選用麻杏石甘湯加減。因胸中仍有余液，繼續(xù)合前方中的葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺利水。大劑量的瀉下逐水，恐傷正氣，故在初診和2診時(shí)，王教授均用了諸多參類，祛邪而不傷正。生黃芪的用量也從20 g加到了40 g，既可以及時(shí)補(bǔ)充丟失的蛋白，也可以和諸參一同扶正祛邪。

5 小結(jié)

CKD合并呼吸系統(tǒng)感染的疾病也是隨著病位從上到下，由輕到重，逐漸進(jìn)行發(fā)展的，均涉及肺、腎兩臟。病位在上時(shí)，主要涉及的臟腑有肺、心，采用宣肺祛邪之法，屬三焦辨證中的上焦發(fā)病，病情較輕，預(yù)后較好；病位在中時(shí)，主要涉及的臟腑有肺、脾，采用瀉肺利水之法，屬三焦辨證中的上、中焦同病，病情較重，預(yù)后欠佳；病位在下時(shí)，主要涉及的臟腑有腎、肝及肺，采用補(bǔ)腎泄?jié)嶂?，屬三焦辨證中的上、中、下三焦同病，病情重，預(yù)后差。筆者有幸侍診吾師，總結(jié)王教授在不同階段的選方用藥，以饗同道。