房 博，郎玉玲，李珊珊，李麗華，黃雙麗，宮葉琴，王莉莉，梁 宇，劉淑梅，張淑敏

(牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

護(hù)理專業(yè)是一門以實(shí)踐為主的學(xué)科，臨床實(shí)踐能力是護(hù)理的核心能力之一，在教學(xué)中應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床護(hù)理實(shí)踐能力。迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine，ABIM)發(fā)展并推薦使用的一種兼具教學(xué)與評(píng)量功能的教學(xué)工具，常被用于國外醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)踐考核中，其特點(diǎn)是科學(xué)易行、信效度高[1]。我國臨床護(hù)理實(shí)踐能力的考核較為單一，Mini-CEX的引進(jìn)和適宜的改良，可以為臨床護(hù)理考核方案的選擇提供新思路。本文將對(duì)Mini-CEX 的發(fā)展歷程、考核內(nèi)容、在護(hù)理教育領(lǐng)域中的應(yīng)用狀況及其存在的不足進(jìn)行闡述，為改進(jìn)護(hù)理臨床教學(xué)質(zhì)量提供參考。

1 Mini-CEX簡介

迷你臨床演練評(píng)估是建立在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，由美國內(nèi)科學(xué)會(huì)在1995年提出來的，其主要目的是用來評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床技能，并兼具有教學(xué)和測評(píng)的功能，實(shí)施過程包括兩部分，首先是15～20 min的臨床實(shí)踐考核，其次是5～10min的評(píng)估反饋[2]。主要觀察和評(píng)價(jià)的內(nèi)容是醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度和臨床反應(yīng)能力等。評(píng)估不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，可在門診、急診或住院病房進(jìn)行，醫(yī)師和臨床教師可以隨時(shí)測評(píng)臨床醫(yī)師的能力，并對(duì)其表現(xiàn)及時(shí)做出反饋和指導(dǎo)[3]。自1998年起，Mini-CEX陸續(xù)經(jīng)美國21所醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用和研究后獲得好評(píng)，逐漸成為ABIM評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)測評(píng)工具之一[4]。除了對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估， 加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院和賓州大學(xué)醫(yī)學(xué)院也使用Mini-CEX來評(píng)估醫(yī)學(xué)生，被證實(shí)具備相當(dāng)可靠的可行性和信、效度[5-6]。在2004年中國醫(yī)藥大學(xué)陳偉德副校長將Mini-CEX引進(jìn)臺(tái)灣，開辦“Mini-CEX工作坊”，并將其進(jìn)行推廣[7]。隨后我國多家醫(yī)院采用Mini- CEX培訓(xùn)和評(píng)估住院醫(yī)師、全科醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生，通過實(shí)踐得出結(jié)論Mini- CEX是一種可以提高醫(yī)學(xué)生臨床能力的評(píng)量工具[8-10]。浙江省東陽市人民醫(yī)院于2010年首次引入Mini- CEX，作為評(píng)估糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐的過程中取得良好的效果[11]。目前，Mini- CEX作為臨床評(píng)估和教學(xué)工具，已在美國、英國、荷蘭、澳大利亞、中國多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)和院校進(jìn)行運(yùn)用[12]。

2 Mini-CEX的考核內(nèi)容

Mini-CEX的考核模式是直接借助Mini-CEX量表來評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師的能力，并進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋，量表的內(nèi)容主要包括3部分：(1)考核者、被考核者及患者的基本信息；(2)采用9級(jí)計(jì)分評(píng)量的方法對(duì)被考核者在醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)共7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，其測評(píng)結(jié)果分3個(gè)等級(jí)即優(yōu)秀、合格、不合格；(3)考核情況、滿意度及反饋。Mini-CEX評(píng)價(jià)設(shè)置了良好的評(píng)價(jià)方式來保證能夠進(jìn)行行之有效的評(píng)價(jià)并促進(jìn)被考核者能力的提升，包括：①評(píng)價(jià)前，考核者和被考核者要求學(xué)習(xí)和了解Mini-CEX評(píng)估手冊；②評(píng)價(jià)時(shí)，臨床教師會(huì)與被考核的臨床醫(yī)師需要共同約定時(shí)間和地點(diǎn)，可隨人(被評(píng)價(jià)者可以是住院醫(yī)師、學(xué)生或?qū)嵙?xí)醫(yī)師)、隨時(shí)(只要有醫(yī)師、學(xué)生與患者進(jìn)行互動(dòng)的場合)、隨地(可在門診、手術(shù)室、病房等任何情況)進(jìn)行；③評(píng)價(jià)以臨床常見案例為基礎(chǔ)，測評(píng)臨床醫(yī)師對(duì)患者的診療行為，測評(píng)時(shí)間為 15～20min；④測評(píng)后，考核者會(huì)對(duì)被考核者的行為進(jìn)行反饋，反饋內(nèi)容包括學(xué)生的突出表現(xiàn)及不足之處，特別重視反饋學(xué)生應(yīng)改進(jìn)的地方及需要注意的地方；⑤在多次評(píng)價(jià)后得出評(píng)價(jià)結(jié)果，這種測評(píng)具有良好的信度和效度，不僅能夠測試臨床醫(yī)師的知識(shí)、技能水平，還能提高臨床醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、道德水平、溝通技巧、法律及倫理知識(shí)等核心能力[13]。

3 Mini-CEX在護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 Mini-CEX對(duì)學(xué)生及護(hù)士臨床綜合能力的評(píng)價(jià)Mini-CEX兼具教學(xué)與評(píng)估功能，并且能及時(shí)給予反饋，可以提高學(xué)生的臨床護(hù)理實(shí)踐能力。袁碧[14]等利用Mini-CEX對(duì)新疆某大學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生“健康評(píng)估”進(jìn)行考核結(jié)果顯示學(xué)生對(duì)臨床癥狀、體癥、輔助檢查資料、護(hù)理問題、采取相應(yīng)護(hù)理措施等進(jìn)行臨床整合分析的能力較弱，可能與采取灌注式教學(xué)有關(guān)，以及在現(xiàn)階段的教育教學(xué)工作中，依舊存在著“只認(rèn)分?jǐn)?shù)不看能力”的現(xiàn)象，利用Mini-CEX所具有的“實(shí)時(shí)反饋”特點(diǎn)，同步反饋學(xué)生操作的得失，改變教師教學(xué)理念，淡化學(xué)生分?jǐn)?shù)意識(shí)；盛久靈等[15]將Mini-CEX運(yùn)用到護(hù)生教學(xué)查房中發(fā)現(xiàn)Mini-CEX的臨床教學(xué)查房能夠提升護(hù)生臨床綜合能力。傳統(tǒng)的帶教模式側(cè)重培養(yǎng)護(hù)生的理論知識(shí)記憶，未能提升護(hù)生的積極主動(dòng)性，導(dǎo)致出現(xiàn)高分低能現(xiàn)象；宮建美等[16]對(duì)護(hù)理專業(yè)本科實(shí)習(xí)生實(shí)施Mini-CEX帶教模式，與傳統(tǒng)“師帶徒”帶教模式相比可以幫助學(xué)生提高其崗位勝任力，一定程度上幫助學(xué)生提高人文關(guān)懷能力，但是容易受到帶教老師主觀因素的影響，有部分同學(xué)對(duì)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)有異議，因此需要建立統(tǒng)一系統(tǒng)化的護(hù)理學(xué)迷你臨床演練評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。新護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)利于護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)和護(hù)理人才的培養(yǎng)，Mini-CEX在新護(hù)士培訓(xùn)方面有初步的嘗試。葉燕婷[17]運(yùn)用Mini-CEX對(duì)新入職的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，與常規(guī)的培訓(xùn)相比，理論知識(shí)及操作技能水平均有提高，Mini-CEX利于規(guī)范及約束護(hù)士的護(hù)理行為，同時(shí)又能使護(hù)理操作更標(biāo)準(zhǔn)且符合臨床實(shí)際，從而使護(hù)理技術(shù)操作更具實(shí)用性、可操做性；柴翠萍[18]等經(jīng)過一年的實(shí)踐認(rèn)為應(yīng)用Mini-CEX對(duì)新入職的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)可以同時(shí)提升帶教老師與新護(hù)士整體照顧患者的能力，從而提高整體的教學(xué)能力，可以在臨床護(hù)士培訓(xùn)中進(jìn)行推廣。目前對(duì)于護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生(master of nursing specialist, MNS)臨床實(shí)踐能力的考評(píng)尚無統(tǒng)一的方法，郎玉玲[19]等初步嘗試運(yùn)用Mini-CEX對(duì)MNS進(jìn)行臨床實(shí)踐能力的考核，認(rèn)為隨著考核次數(shù)的增加MNS護(hù)理問診、查體、宣教、護(hù)理診斷和制訂護(hù)理計(jì)劃的能力均有提高，Mini-CEX是值得在MNS的臨床能力考核中推廣使用的考核方法，可以為考核MNS臨床能力提供新的思路。

3.2 Mini-CEX對(duì)臨床護(hù)理教師的影響Mini-CEX具有適時(shí)回饋的功能，認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為反饋是最好的學(xué)習(xí)方法，通過Mini-CEX的反饋功能，不僅可以提高學(xué)生的自我認(rèn)知水平，改進(jìn)不足，還有助于教師發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題，進(jìn)行教學(xué)方法的改進(jìn)，從而提高教學(xué)質(zhì)量。時(shí)璇[20]通過對(duì)Mini-CEX在護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床能力評(píng)價(jià)中的研究發(fā)現(xiàn)帶教老師對(duì)Mini-CEX工具測評(píng)的滿意度較高，實(shí)行Mini-CEX測評(píng)的過程中，臨床教師也會(huì)檢驗(yàn)自己是否能夠達(dá)到測評(píng)項(xiàng)目的要求，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長；郭中獻(xiàn)等[21]采用質(zhì)性研究對(duì)護(hù)理臨床教師進(jìn)行訪談研究表明Nursing-Mini-CEX教學(xué)模式不但提升了臨床護(hù)理教師對(duì)臨床教育作用的認(rèn)同感，還提高了其教學(xué)的能力和信心，每次適時(shí)反饋環(huán)節(jié)，師生互動(dòng)不僅能提高學(xué)生的自我認(rèn)知水平、而且對(duì)教師的業(yè)務(wù)水平和人文修養(yǎng)起到鞭策作用，督促臨床護(hù)理教師進(jìn)行自我提升，提高教師的教學(xué)效能感。Mini-CEX進(jìn)行的評(píng)估易受教師主觀因素影響，評(píng)分的準(zhǔn)確性難以保證，因此郭中獻(xiàn)[22]等又嘗試運(yùn)用參照系培訓(xùn)法來提高護(hù)理迷你臨床演練評(píng)估中教師評(píng)分的一致性、準(zhǔn)確性，從而減少了評(píng)分者差異，該方法在護(hù)理領(lǐng)域還處在探索階段，但是為臨床實(shí)施Nursing-Mini-CEX的質(zhì)量控制提供科學(xué)依據(jù)。雖然有研究[23]指出，臨床教師評(píng)價(jià)的一致性和準(zhǔn)確性是影響Mini-CEX有效性的重要因素，針對(duì)這一問題，Yale大學(xué)的學(xué)者和臺(tái)灣輔仁大學(xué)醫(yī)學(xué)院的葉建宏等人分別進(jìn)行了研究，得出了相同的結(jié)論盡管個(gè)別臨床教師的看法存在差異，但隨著測評(píng)次數(shù)的增加、定期持續(xù)的臨床教師培訓(xùn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化和統(tǒng)一等相關(guān)措施的實(shí)施，可逐漸縮小教師間的評(píng)價(jià)差異[24]，Mini-CEX在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用正朝著提高教師評(píng)價(jià)的客觀性方向努力。

3.3 Mini-CEX量表在護(hù)理教育領(lǐng)域的改良護(hù)理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分屬不同的學(xué)科，對(duì)核心能力的要求不同，因此針對(duì)護(hù)理學(xué)科自身的特點(diǎn)，國內(nèi)外的學(xué)者對(duì)Mini-CEX量表進(jìn)行改良，從而符合對(duì)護(hù)理專業(yè)人員的評(píng)價(jià)。2010年以來，Jeanne[25-26]等先后將Mini-CEX改編為可應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)的Observed Simulated Handoff Experience(OSHE)和Handoff Mini-CEX量表。2013年浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺中醫(yī)院推拿科將中醫(yī)護(hù)理考核與Mini-CEX結(jié)合，制訂了相應(yīng)的評(píng)價(jià)量表，使其突出了中醫(yī)特色的同時(shí)又保留了Mini-CEX的優(yōu)勢[26]。2015年伊靜[27]在Mini-CEX基礎(chǔ)上引入了護(hù)理中的整體護(hù)理、護(hù)理程序與護(hù)理本科生的核心勝任力元素，保留與臨床工作同步進(jìn)行和立即反饋的優(yōu)勢，形成了護(hù)理迷你臨床演練評(píng)估量表(Nursing-Mini-CEX)。該量表將原來的醫(yī)療面談、體格檢查、臨床診斷3個(gè)項(xiàng)目修改為護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施，經(jīng)過修改后共8個(gè)條目，可以公正客觀地評(píng)估護(hù)理專業(yè)學(xué)生的整體護(hù)理能力、評(píng)判性思維能力及護(hù)患溝通技巧[28]。信效度較好，在國內(nèi)對(duì)護(hù)理本科生臨床能力評(píng)價(jià)中應(yīng)用較多。索佩珩[29]在迷你臨床演練的基礎(chǔ)上構(gòu)建新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)體系，包括8個(gè)一級(jí)維度(護(hù)患溝通、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷/護(hù)理問題、護(hù)理措施、人文關(guān)懷、健康教育、工作效能、整體評(píng)價(jià))和66個(gè)二級(jí)條目，此評(píng)價(jià)體系突出新護(hù)士培養(yǎng)重點(diǎn)，內(nèi)容全面，貼近臨床。張斯秀[30]基于迷你臨床演練評(píng)估對(duì)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)體系進(jìn)行構(gòu)建，包含7個(gè)一級(jí)條目(護(hù)患溝通、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施、健康教育、人文關(guān)懷和整體評(píng)價(jià))，55個(gè)二級(jí)條目。但是該體系尚未進(jìn)行應(yīng)用，有待驗(yàn)證其實(shí)際效果。

4 Mini-CEX在護(hù)理臨床教學(xué)中存在的問題

4.1 師資力量不足Mini-CEX對(duì)評(píng)價(jià)者的要求較高，但是目前國內(nèi)對(duì)師資認(rèn)證較低，教師的主觀因素比如個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、喜好占據(jù)主導(dǎo)位置，缺少統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。加之一些護(hù)理專業(yè)的老師來自臨床，除了承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，還要負(fù)責(zé)繁忙的臨床工作，沒有精力和時(shí)間去深入的學(xué)習(xí)Mini-CEX評(píng)估方法，可能會(huì)產(chǎn)生“月暈效應(yīng)”[31]。評(píng)估者對(duì)Mini-CEX每一個(gè)項(xiàng)目理解的差異，也會(huì)影響結(jié)果的客觀性。李春華[32]等對(duì)國內(nèi)護(hù)理教學(xué)應(yīng)用Mini-CEX效果進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)納入的11項(xiàng)研究中，有3項(xiàng)研究提及并進(jìn)行了師資培訓(xùn)，僅1項(xiàng)研究具體闡述了師資培訓(xùn)的內(nèi)容與方法。因此需要重點(diǎn)加強(qiáng)和規(guī)范護(hù)理師資培訓(xùn)，學(xué)習(xí)Mini-CEX相關(guān)的教學(xué)課程或開展護(hù)理 Mini-CEX作坊，為了保證評(píng)價(jià)的一致性可以增加測評(píng)次數(shù)、統(tǒng)一和細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等，同時(shí)也應(yīng)該注重對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)，緩解護(hù)理教師緊張的壓力。

4.2 Mini-CEX在護(hù)理教育領(lǐng)域的考核尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)也有學(xué)者運(yùn)用Mini-CEX來構(gòu)建護(hù)生臨床實(shí)踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)[33-34]，但是應(yīng)用范圍和樣本量較小，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此在今后工作中應(yīng)在護(hù)理領(lǐng)域建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的Mini-CEX考核體系，完整實(shí)施流程，并建立相應(yīng)的監(jiān)督體系，促進(jìn)其在護(hù)理教育領(lǐng)域的使用和推廣[35]。

5 小結(jié)

Mini-CEX作為簡單易行、信效度高的臨床能力測評(píng)工具，不受場地和時(shí)間的限制，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，考察學(xué)生的綜合能力，通過即時(shí)反饋促使學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動(dòng)參與者，認(rèn)識(shí)到自身的不足，從而提高臨床實(shí)踐能力，教師可以通過反思可以提高教學(xué)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)以考促學(xué)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。Mini-CEX在我國護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用呈上升趨勢，但仍處在探索階段，Mini-CEX易受評(píng)估者主觀意志影響且沒有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，還需要護(hù)理教育者積極的改進(jìn)與推廣。