李 智,張紹梅

(重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院兒科，重慶 400060)

新生兒室管膜下囊腫(SEC)由于囊壁缺乏上皮層，也稱室管膜下假性囊腫(Subependymal pseudocysts，SEPC)，位于側(cè)腦室底部靠近尾丘腦溝的位置和側(cè)腦室的外角，可一個或多個，雙側(cè)多見[1]。隨著影像學技術(shù)的進步，人們對新生兒室管膜下囊腫的關(guān)注日益增多。本文就新生兒室管膜下囊腫的臨床意義進行了總結(jié)，以便于臨床咨詢和指導。

1 SEC的發(fā)生率

室管膜下囊腫(SEC)由Banker和Larroche于1962描述，1980前的SEC大多是在新生兒尸檢時偶然發(fā)現(xiàn)的。隨著高危新生兒的存活率顯著提高及影像學技術(shù)的進步，新生兒室管膜下囊腫的檢出率逐漸增高。國外文獻報道新生兒SEC的發(fā)生率為0.5%～5.8%[2]，國內(nèi)文獻報道新生兒SEC的發(fā)生率為7.6%～8.19%[3]。需要強調(diào)的是本文中的SEC是先天性的，可以在產(chǎn)前或出生后通過影像學檢查立即診斷，而出生之后因出血或梗死引起的獲得性囊腫不在本研究范圍內(nèi)。

2 新生兒先天性室管膜下囊腫(SEC)形成的可能機制

目前大多數(shù)研究[1]認為SEC的形成可能是室管膜下未分化的生發(fā)基本質(zhì)細胞被危險因素選擇性損害所致，是生發(fā)基質(zhì)中未分化細胞溶解的結(jié)果，由于細胞破壞，在室管膜下或遠離室管膜的地方產(chǎn)生殘腔。生發(fā)基質(zhì)(Germinal matrix，GM)是一種血管化豐富的位于側(cè)腦室額角外側(cè)或尾側(cè)丘腦溝的暫時性結(jié)構(gòu)，在胎兒生活中具有增殖功能，在28～38周齡時，尾丘腦溝內(nèi)僅可見殘留的GM，由于有絲分裂活性高，極易受到攻擊，與室管膜下區(qū)相對應[4]，一旦GM的壁被生發(fā)細胞而不是室管膜包圍，于是出血或微梗死通常會導致囊腫形成[5]。通常被描述的病理過程是室管膜下出血溶解并形成囊腫，主要發(fā)生在早產(chǎn)兒[6]，以及未分化的生發(fā)基質(zhì)中活躍的增殖細胞由各種危險因素[5]溶解，如巨細胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)[7-8]、風疹[9]或Zika[8,10,11,25]等病毒,感染，母親吸食可卡因，胎胎輸血[12-13]，窒息[14]，胎兒宮內(nèi)生長受限等。已經(jīng)描述的其他可能的病理過程[9]包括先天畸形、染色體異常及代謝性疾病，如心臟病、谷胱甘肽合成酶缺乏癥[15]，腦-肝腎綜合征、全身性過氧化物酶體紊亂和全羧化酶合成酶缺乏癥[16]、乳酸血癥或有機酸尿癥、酪氨酸血癥[17]、先天性糖基化障礙等。然而，其它研究卻認為，SEC的形成是因為缺血后液化壞死不太可能，因為SEC位于灌注良好的區(qū)域[18]，出血也不太可能，因為組織學特征不含血液或血色素的痕跡[19]。先天性感染與SEC之間存在聯(lián)系或只是同時發(fā)生的證據(jù)仍然薄弱，關(guān)于有SEC的新生兒先天性感染的風險，已有相互矛盾的結(jié)果報道，很多研究中有SEC的患兒并未檢出先天性感染[7]。Rosenfeld等[18]的研究提出SEC可能是側(cè)腦室縮窄，壁不完全接近所致。Kaur等[20]的文獻則認為哺乳動物的包括SEC的暫時性囊腫的形成可能是腦室系統(tǒng)及其鄰近脆弱腦組織重建和重塑的結(jié)果，是正常發(fā)育的大腦的組成部分，不是異常的特征。在發(fā)育中的腦室擴張過程中，腦室室管膜和下面的神經(jīng)纖維之間可能由于質(zhì)地不同，物理牽引容易分離，這導致間隙的增寬和SEC的形成，這些空洞本質(zhì)上是暫時性。囊腫的減少或消失可能歸因于腦組織的成熟，腦組織變得更加致密，髓鞘形成。由上可知，目前室管膜下囊腫形成的病理生理解釋尚不統(tǒng)一，其發(fā)病機制有待進一步研究確定。

3 SEC的影像學特點和檢查

3.1 SEC的影像學特點室管膜下囊腫的影像學特征定義[1]為位于指一側(cè)或雙側(cè)丘腦尾狀核溝室管膜下囊性結(jié)構(gòu)，可一個或多個，大部分位于側(cè)腦室前角下壁或側(cè)壁，少數(shù)可見于枕角或顳角內(nèi)壁，通常邊界清晰。解剖位置是SEC區(qū)別于其他腦部疾病的關(guān)鍵[17]，室管膜下囊腫低于側(cè)腦室外側(cè)水平，位于側(cè)腦室外角以上的囊性圖像不被認為是SEC，提示包括腦室周圍白質(zhì)軟化(Periventricular leukomalacia，PVL)在內(nèi)的缺血性損害[21]。SEC如果邊界清楚，呈卵圓形，高度低于前后徑，則被認為是典型的，多發(fā)時，這些假性囊腫呈現(xiàn)典型的“串珠”模式，表現(xiàn)為邊界清晰的卵形囊狀圖像，彼此間分隔良好；SEC如果邊界不清，呈方形，或高度大于前后徑，則被認為是不典型的[1]。SEC通常發(fā)生在妊娠晚期，但早在妊娠12周就有報道[5]，診斷時的平均孕周為32±3周[17,21]。文獻報道SEC大小范圍一般為2～11mm[ 6 ]，另外有研究[17]報道的SEC大小的中位數(shù)為4～12mm，最大可達44mm。SEC大部分以雙側(cè)為主，若為單側(cè)時，左側(cè)占優(yōu)勢[17,21]，也許腦血管化的細微差別可以解釋這一點，因為左頸動脈與主動脈分開發(fā)育，靠近動脈導管，增加了大腦對血流變化的敏感性[22]。SEC發(fā)生位置可分為前角型、體旁型及后角型3型，以前角型、體旁型居多[6]，可能與側(cè)腦室前角的生發(fā)基質(zhì)存在時間最長相關(guān)：在腦發(fā)育的進程中，生發(fā)基質(zhì)會以從后向前的順序逐漸消失,首先側(cè)腦室后角，其次丘腦尾狀核切跡，最后側(cè)腦室前角[4]。

3.2 SEC的影像學檢查頭顱的核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)和超聲在新生兒SEC定位和形態(tài)學評估方面的一致性很好[1]。但超聲對SEC大小的評估比MRI更準確，對SEC檢出率高于頭顱MRI[23]，因為超聲能清晰診斷直徑<0.5cm的小囊腫[5]，它可以正確地描述每個SEC的界限，并評估它們之間是否存在間隔，多個相鄰的小SEC在MRI上可能被誤認為是一個大的單囊性圖像[1]。另外，MRI檢查費用高且費時，新生兒檢查時需要鎮(zhèn)靜,不能于床旁檢查，重復性有限。超聲具有直觀、適時、經(jīng)濟、方便、安全、可動態(tài)反復觀察,因此可作為SEC檢查及隨訪觀察的首選方法[23]。Vinals等[24]提出在顱腦基礎超聲檢查中，擴展前部復合體(Anterior complex,AC)評估可顯著提高囊性、出血性及缺氧缺血性病變的診斷水平。當超聲檢測到SEC改變時,需要多切面仔細掃查,以明確病灶與周邊解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,尋找是否合并顱內(nèi)其它異常,同時動態(tài)定期追蹤檢查隨訪。然而，MRI在SEC的診斷中具有重要作用，可與其他病變相鑒別，超聲對其它顱內(nèi)病變的范圍定位以及與周圍組織的關(guān)系不如MRI[17]。對于一些超聲診斷困難無法明確的病例，MRI具有軟組織對比度好,多切面觀察，顯示毗鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，無輻射的優(yōu)勢，可以為臨床提供更詳細的信息，排除其他腦部異常[5]。

由上可以總結(jié)，超聲在檢查新生兒SEC中的運用更為廣泛普遍；當超聲檢查發(fā)現(xiàn)SEC時，最好進一步行MRI檢查與其他疾病相鑒別。

4 SEC的消退

超聲隨訪顯示SEC大部分消失，但SEC的消退機制尚不清楚。Makhoul等[6]的Meta分析結(jié)果指出高達93.5%的病例在出生后1～12個月內(nèi)自行消退。Fekete等[22]的研究結(jié)果為SEC的消失時間從22d到6個月不等；在大多數(shù)情況下，在出生后前3個月，近30%的SEC消失了。Mengmeng Yang等[17]的一項回顧性研究結(jié)果為SEC有35%在患兒出生后3個月內(nèi)消失，35%在出生后6個月內(nèi)消失,22.5%在出生后12個月內(nèi)消失，只有7.5%的SEC在患兒一歲時仍然存在，但它們的規(guī)模比之前測試的要小。由此可見，大多數(shù)的SEC基本在患兒出生后1年內(nèi)消退。

5 SEC的預后

長期以來，人們認為SEC的存在與神經(jīng)發(fā)育遲緩顯著相關(guān)，這種關(guān)聯(lián)會引起父母顯著的焦慮。大多數(shù)產(chǎn)兒科醫(yī)生對SEC的超聲表現(xiàn)缺乏經(jīng)驗，對預后缺乏認識。需要注意的是，區(qū)分SEC和PVL是重要的，PVL預后較差，是早產(chǎn)兒腦損傷的主要神經(jīng)病理損害，與不良神經(jīng)發(fā)育功能障礙密切相關(guān)[17,20]。筆者就SEC的預后影響因素分析如下,(1)SEC的數(shù)目：Fernandez等研究[9]認為單個SEC的新生兒有相關(guān)的先天性感染或染色體異常的可能性可以忽略不計，父母應該放心，沒有必要進行神經(jīng)發(fā)育隨訪；雙側(cè)多發(fā)性室管膜下假性囊腫或脈絡叢囊腫的出現(xiàn)則應引起足夠的關(guān)注，需進一步檢查，即使這些發(fā)現(xiàn)在其他正常的患者中是偶然的；如果不能診斷出潛在的疾病，神經(jīng)發(fā)育隨訪是可取的，因為結(jié)果可能是不利的。Mengmeng Yang等[17]認為單側(cè)囊腫的大小和數(shù)量不影響預后；隨著雙側(cè)囊腫大小的增加，神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局的發(fā)生率而增加。Hsi Chang等[25]研究結(jié)果指出足月新生兒多發(fā)性SEC是神經(jīng)行為結(jié)局的危險因素，它的存在與發(fā)育遲緩和發(fā)育障礙顯著相關(guān)，尤其與注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)和孤獨癥譜系障礙(Autism spectrum disorder,ASD)顯著相關(guān)。由此可得出單個囊腫的預后是良好的，而雙側(cè)多個囊腫應該引起重視，需要進一步檢查和隨訪。(2)孤立性SEC：孤立性SEC是指僅有SEC，無宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)、先天性感染、先天畸形或代謝遺傳異常等情況[21]。目前大多研究認為孤立性SEC在大多數(shù)病例中預后良好[4,6-7,21]。而什么情況下要考慮非孤立性SEC?Esteban等[1]認為當產(chǎn)前腦超聲發(fā)現(xiàn)SEC時，下列標準應懷疑潛在的病理：①SEC大軸大于9mm；②SEC鄰近枕角和顳角；③SEC延伸至尾丘腦切跡后方；④SEC表現(xiàn)為不典型的形態(tài)學。這四種情況應進一步進行靶向神經(jīng)超聲檢查和腦MRI檢查，以排除其他腦異常。而Cooper 等[21]的研究卻并沒有發(fā)現(xiàn)SEC的大小及它們與尾丘腦切跡的位置與不良結(jié)局之間的關(guān)系，并認為沒有一個SEC影像學特征可以預測結(jié)果，只要是孤立性SEC，患者神經(jīng)發(fā)育結(jié)果便是正常的；且MRI的其他發(fā)現(xiàn)，包括輕度至中度擴張的腦室，不對稱的腦室，或白質(zhì)內(nèi)T2高信號，如果沒有其他發(fā)現(xiàn)或主要的胎兒異常，結(jié)果似乎也是良性的。Manon等[4]研究認為如果SEC的新生兒出生時神經(jīng)學檢查(Neurological examination，NE)正常，尿CMV陰性，無論囊腫的類型和位置如何，預后良好；由上可以得出，大多數(shù)研究一致認為孤立性SEC預后是良好的，但在這之前首先要盡量排除潛在的病理因素，確定為孤立性SEC。(3)預后不良的風險：除單個的SEC外，SEC合并其他病變的發(fā)生率較高[9,22]，F(xiàn)ernandez[9]的研究指出雙側(cè)多發(fā)性囊性病變對先天性感染或染色體異常的診斷價值為22%，與Larroche(1972)和Shaw(1974)引用的數(shù)字非常相似，分別為34%和23%。雖然Weiden等[7]認為先天性感染與SEC之間存在聯(lián)系或只是同時發(fā)生的證據(jù)仍然薄弱，患有SEC的新生兒進行完整的常規(guī)TORCH篩查似乎是不必要的，但仍建議行CMV尿培養(yǎng)。目前大多研究[6,21]發(fā)現(xiàn)合并IUGR、先天性感染、畸形和染色體畸變等情況的非孤立性SEC患兒的神經(jīng)發(fā)育障礙風險明顯高于孤立性SEC患兒。當SEC是主要腦異常的一部分，或者當存在顯著的先天性感染[8,25]、畸形或代謝遺傳異常[26-28]時，相關(guān)的新生兒異?？赡軙泻懿畹慕Y(jié)局[9,21,27,29]；所以在產(chǎn)前超聲檢出雙側(cè)多發(fā)性SEC時，應進行以下評估[10,29]：母體TORCH狀態(tài)、詳細胎兒超聲解剖學評價、胎兒超聲心動圖、胎腦MRI、羊水穿刺、核型/比較基因組雜交、遺傳咨詢。由此可以得出，雙側(cè)多發(fā)性SEC提示新生兒合并IUGR、先天性感染、畸形和染色體疾病的風險增高，而SEC可能也只是這些疾病表現(xiàn)的一部分，同時，新生兒患神經(jīng)發(fā)育障礙的風險明顯增加。

6 總結(jié)

綜上所訴，新生兒SEC經(jīng)常作為新生兒檢查中的一個孤立的發(fā)現(xiàn)而被報道。目前研究對新生兒SEC的形成機制尚存在爭議。SEC是腦室系統(tǒng)及其鄰近脆弱腦組織重建和重塑的正常過程，由于某種因素影響而延遲消退或增大，還是在一開始在病理情況下才能形成的囊性改變，目前尚無定論，需要進一步研究。大多數(shù)的SEC基本在患兒出生后1年內(nèi)消退。單個SEC的新生兒有相關(guān)先天性疾病及異常的可能性小。雙側(cè)多發(fā)性SEC提示患兒合并IUGR、先天性感染、畸形和染色體疾病的風險增高，有必要通過進一步檢查與這些病理情況區(qū)分開來；若不能判斷，則需要進一步隨訪患兒的神經(jīng)發(fā)育情況；若同時存在這些疾病，新生兒以后出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙的風險明顯增加，而SEC可能也只是其疾病表現(xiàn)的一部分，卻不是病因；若排除可能的病理情況，孤立性SEC的患兒預后都是良好的。