潘麗麗，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

在過(guò)去的100年里，液體治療已成為圍術(shù)期管理不可或缺的一部分，然而如何進(jìn)行有效安全的液體管理目前尚無(wú)定論。麻醉醫(yī)生必須掌握安全有效的液體復(fù)蘇這一核心技能?，F(xiàn)如今指導(dǎo)液體復(fù)蘇的各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)也各有利弊。每博量變異度(Stroke Volume Variation，SVV)和脈壓變異度(Pulse Pressure Variation，PPV)因其敏感、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)的預(yù)測(cè)液體治療而得以廣泛應(yīng)用。大量研究[1]表明，與傳統(tǒng)的靜態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)相比較，SVV、PPV等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)在預(yù)測(cè)機(jī)體容量狀態(tài)方面準(zhǔn)確性要高?，F(xiàn)就SVV和PVV的概念和基本原理，臨床應(yīng)用以及影響因素等方面進(jìn)行綜述，以期更好的指導(dǎo)臨床工作。

1 SVV和PPV的概念與基本原理

1.1 SVV每搏量變異度：機(jī)械通氣時(shí)，由最高的每搏量(Svmax)減去最低的每搏量(Svmin)除以每搏量平均值(Svmean)而得。計(jì)算公式SVV=(SVmax—SVmin)/SVmean。SVV的基本原理[2]是:在機(jī)械通氣狀態(tài)下，吸氣相的胸膜腔壓力增加,引起右房壓增加,腔靜脈與右房間壓力階差減小,靜脈回心血量下降,右室前負(fù)荷降低;同時(shí),在肺充氣過(guò)程中,升高的跨肺壓擠壓肺泡毛細(xì)血管,肺循環(huán)阻力增加,右室后負(fù)荷增加。因此,吸氣相末，右室每搏量降到最低。升高的跨肺壓將大量肺靜脈血擠入左房,左室容量負(fù)荷增加引起左室每搏量增加。SVV預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的原理[2]:當(dāng)機(jī)體有充足的循環(huán)血量，左心室前負(fù)荷較高,左室功能處于Frank-Starling曲線的平臺(tái)段,隨機(jī)械通氣的變化，SV變化不明顯；左室功能處于Frank-Starling曲線的上升段，即機(jī)體血容量不足，左室前負(fù)荷較低時(shí),SV隨機(jī)械通氣的變化將變明顯。由此可根據(jù)SVV的變化預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，從而判斷血容量狀態(tài)。

1.2 PPV脈壓變異度：最大脈搏壓減去最小脈搏壓除以這兩個(gè)壓力的平均值(機(jī)械通氣狀態(tài)下)。PPV的原理：機(jī)械通氣的患者胸內(nèi)壓隨呼吸周期性的變化，影響靜脈回心血量和心臟射血量，導(dǎo)致SV和脈壓隨呼吸周期發(fā)生周期性波動(dòng)。在一定呼吸周期內(nèi)，PPV由對(duì)動(dòng)脈壓波形的分析得出，將脈壓最大值與最小值之間的變化數(shù)值化。在平衡心臟做功和有效循環(huán)血量方面，PPV可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)。

2 SVV和PPV在臨床中的應(yīng)用

通過(guò)穿刺外周動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，連接生命體征監(jiān)護(hù)儀內(nèi)置程序而獲得相關(guān)參數(shù)，是一種臨床較新的微創(chuàng)性、動(dòng)態(tài)功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，得以廣泛應(yīng)用于臨床工作中去。

2.1 心胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用心胸外科領(lǐng)域的疾病發(fā)生在與生命直接相關(guān)的臟器，圍術(shù)期管理尤為重要，為減少圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，液體管理對(duì)麻醉醫(yī)生提出更大的挑戰(zhàn)。目前，較少研究涉及SVV和PPV用于評(píng)估開(kāi)胸手術(shù)液體反應(yīng)的可靠性。在Jeong Jin Min等[3]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性、單中心研究中，納入49例成人非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者。以心指數(shù)(Cardiac index,CI)≥12%為閾值得出：使用Valsalva動(dòng)作下強(qiáng)化的PPV可以作為臨床可靠的開(kāi)胸手術(shù)的液體反應(yīng)性預(yù)測(cè)指標(biāo)。Fu Q等[4]報(bào)道了SVV和PPV可以預(yù)測(cè)保護(hù)性單肺通氣時(shí)的液體反應(yīng)性，但其準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)能力較傳統(tǒng)通氣策略中的作用弱。然而，在Jeong D M[5]等的研究中，將80名擬行單肺通氣、肺葉切除術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組：視頻輔助胸腔鏡手術(shù)組(n=40)和開(kāi)胸手術(shù)組(n=40)。進(jìn)胸20min后，各給予7mL/kg羥乙基淀粉30min。結(jié)果液體挑戰(zhàn)前的SVV在有無(wú)反應(yīng)者之間沒(méi)有差異(P=0.68)。液體挑戰(zhàn)前的PPV在有無(wú)反應(yīng)者之間有差異(P=0.045)。但閾值(PPV=7%)的敏感性和特異性較低(分別為58%和62%)，接受者操作特征曲線下的面積僅為0.63。表明胸外科術(shù)中應(yīng)用SVV和PPV預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性并不能從中獲益。同樣，F(xiàn)ederico Piccioni等[6]系統(tǒng)回顧了納入的七項(xiàng)研究中236名行心臟和胸腔手術(shù)的患者，得出PPV和SVV似乎不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心胸手術(shù)期間胸腔開(kāi)放時(shí)的液體反應(yīng)性。此研究之間的巨大異質(zhì)性可能是由于小樣本量和設(shè)計(jì)之間的差異(不同的監(jiān)測(cè)設(shè)備，機(jī)械通氣設(shè)置，流體挑戰(zhàn)方法，手術(shù)切口和終點(diǎn)變量等)所導(dǎo)致。鑒于已發(fā)表數(shù)據(jù)的高度異質(zhì)性，可能需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確定PPV、SVV在此背景下的作用。

2.2 神經(jīng)外科的應(yīng)用大腦是維持意識(shí)和生命的重要器官，也是神經(jīng)外科疾病、手術(shù)和麻醉藥物的共同作用靶點(diǎn)。圍術(shù)期液體管理應(yīng)注意避免容量不足導(dǎo)致的腦灌注不足及液體過(guò)量引起的腦水腫、貧血性缺氧等。目前神經(jīng)外科圍術(shù)期最佳容量狀態(tài)尚未有明確的定論。有研究表明，SVV可為腦外科手術(shù)患者液體反應(yīng)性的良好預(yù)測(cè)因子。Wu CY[7]等報(bào)道了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，選取幕上簾腦腫瘤切除術(shù)的患者80例，以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-directed fluid therapy，GDFT)為指導(dǎo)，按閾值分為低SVV組:10%、高SVV組:18%。結(jié)果低SVV組的病人有更多地輸液量、尿量、平均心指數(shù)。預(yù)后方面：低劑量組在重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥 、神經(jīng)元特異性烯醇化酶和膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平、術(shù)中血乳酸水平、出院時(shí)Barthel指數(shù)(均P<0.05)等方面均表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)。在GDFT指導(dǎo)下的幕上簾腦腫瘤切除手術(shù)，較低SVV的液體輸注可能更有益。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-directed fluid therapy，GDFT)：是通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，由個(gè)體對(duì)液體需求進(jìn)行補(bǔ)液。隨著加速康復(fù)外科理念的深入，GDFT在臨床上越來(lái)越被重視。有研究表明，潮氣量的變化可能限制其使用。但Messina A等[8]報(bào)道了潮氣量改變后PPV和SVV的變化同8mL/ kg體重下進(jìn)行呼氣末阻塞測(cè)試預(yù)測(cè)神經(jīng)外科患者的液體反應(yīng)性后獲得的CI和每博量指數(shù)(Stroke volume index,SVI)的變化相當(dāng)。Ali A等[9]研究得出，SVI≥15%為閾值，快速輸注100 mL晶體后SVI的增加可以預(yù)測(cè)俯臥位BMI≥30 kg/m2的神經(jīng)外科手術(shù)患者的液體反應(yīng)性。由此得出，SVV,PPV是神經(jīng)外科領(lǐng)域監(jiān)測(cè)容量較好的指標(biāo)，未來(lái)將會(huì)得以更多的應(yīng)用。

2.3 腹部手術(shù)腹部手術(shù)由于時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血風(fēng)險(xiǎn)高，因而對(duì)圍術(shù)期液體管理要求更高。最初研究基于PPV監(jiān)測(cè)的GDFT用于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可以改善術(shù)后效果，減少住院時(shí)間等。在腹部手術(shù)中，限制性補(bǔ)液存在著較高的圍術(shù)期急性腎損傷、手術(shù)部位感染、腎臟替代治療等風(fēng)險(xiǎn)。寬泛補(bǔ)液則可能增加吻合口漏、組織水腫、延緩胃腸功能恢復(fù)、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間等并發(fā)癥。因此SVV、PPV預(yù)測(cè)機(jī)體容量狀態(tài)的價(jià)值用于GDFT指導(dǎo)補(bǔ)液顯得尤為重要。MacDonald N等[10]對(duì)年齡≥50歲的100名胃腸道手術(shù)的患者進(jìn)行研究。以SV≥10%為閾值，得到SVV和PPV對(duì)于液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性不足以推薦用于重大胃腸手術(shù)期間或之后的常規(guī)臨床使用。Wu CY[11]等對(duì)31名成年活體肝移植受者進(jìn)行的前瞻性研究得出使用脈沖指數(shù)連續(xù)心臟系統(tǒng)測(cè)量PPV，SVV可用于接受機(jī)械通氣的肝硬化患者的液體管理。相反，血管張力變量不能預(yù)測(cè)肝硬化患者的動(dòng)脈壓液體反應(yīng)性。動(dòng)物研究表明，動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)參數(shù)在氣腹患者中仍然有用，但在人類的研究是有爭(zhēng)議的。在腹腔鏡手術(shù)中，SVV和PPV可以預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性,但其敏感性低于無(wú)氣腹者。因此，需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

2.4 膿毒癥休克 (敗血癥)感染性休克：入血后的微生物及其產(chǎn)生的毒素、內(nèi)源性介質(zhì)、細(xì)胞因子等，使器官、系統(tǒng)的灌注減少，從而引起缺氧、代謝紊亂、器官功能障礙等病理改變。積極控制感染的同時(shí)，液體復(fù)蘇是降低危重病人發(fā)病率和死亡率的基石，評(píng)估容量狀態(tài)尤為重要。Yang X等[12]對(duì)807例機(jī)械通氣患者的22項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與薈萃分析表明PPV總敏感性為0.88，總特異性為0.8。在較大潮氣量(>8mL/kg)機(jī)械通氣患者中能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。Khwannimit等[13]對(duì)機(jī)械通氣的42名膿毒性休克患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為：SVV和PPV在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的最佳閾值為SVV：10%(敏感性為91.7%，特異性為83.3%)，PPV：12%(敏感性為83.3%，特異性為83.3%)。且與動(dòng)脈導(dǎo)管插入部位無(wú)關(guān)。由上可知，在評(píng)估膿毒癥休克患者容量狀態(tài)時(shí)，SVV、PPV具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.5 其他應(yīng)用

2.5.1 肝衰竭患者 肝衰竭病人對(duì)液體出入要求嚴(yán)格，補(bǔ)液過(guò)多或過(guò)少可使患者肝臟容量負(fù)荷過(guò)重或不足，加重病情進(jìn)展。故臨床較多對(duì)重癥患者容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的探索。Audimoolam V K等[14]對(duì)35名機(jī)械通氣的急性肝衰竭患者進(jìn)行研究,5mL/kg的預(yù)測(cè)體重下CI≥15%的閾值，PPV也能預(yù)測(cè)急性肝衰竭的液體反應(yīng)性。但相關(guān)研究較少，尚缺乏更多相關(guān)證據(jù)，需要進(jìn)一步研究和更大樣本的驗(yàn)證。

2.5.2 被動(dòng)抬腿試驗(yàn) 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(Passive leg raising trail，PLRT)不受心肺交互及機(jī)械通氣的影響，通過(guò)抬高下肢，增加回心血量，判斷心臟對(duì)容量的反應(yīng)性。目前PLRT與SVV、PPV結(jié)合應(yīng)用于容量管理漸漸受到關(guān)注。Geerts[15]等人最近的一項(xiàng)研究表明在被動(dòng)抬腿期間SVV和PPV能可靠地預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。Hofer CK[16]等報(bào)道了心臟術(shù)后的機(jī)械通氣中，SVV和PPV的具有良好的預(yù)測(cè)液體反應(yīng)的能力，PLRT被認(rèn)為是在自主呼吸期間一種更可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)。進(jìn)一步的研究還有待進(jìn)行以證實(shí)PLRT聯(lián)合SVV,PPV的優(yōu)越性。

3 SVV和PPV的影響因素

盡管功能性血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)能可靠地預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，仍具有其限制性存在：在胸部開(kāi)放、自主呼吸、低潮氣量通氣、高頻通氣、心律失常、腹內(nèi)高壓等狀態(tài)下PPV是不可靠的[17]。這些限制有助于擴(kuò)展aPPV(灰色區(qū)域)的不確定區(qū)域。Díaz F等[18]對(duì)機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓增高的仔豬研究結(jié)果表明功能性血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)胸內(nèi)壓和腹腔內(nèi)壓力以及血容量狀態(tài)具有依賴性。PPV和SVV無(wú)法預(yù)測(cè)腹內(nèi)壓增高誘導(dǎo)后的液體反應(yīng)性。在探索動(dòng)態(tài)預(yù)負(fù)荷指標(biāo)與腹內(nèi)壓增高期間的液體反應(yīng)性之間的關(guān)系時(shí)，未來(lái)的研究應(yīng)該考慮這些發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)和臨床研究可以觀察到不同的潮氣量影響相應(yīng)的功能參數(shù)。Myatra SN等[19]在20名患者的30次測(cè)量中得出：通過(guò)瞬時(shí)增加潮氣量(潮氣量挑戰(zhàn))獲得的SVV或PPV來(lái)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性優(yōu)于低潮氣量通氣時(shí)。Chen Y[20]等研究了SVV，PPV和脈搏灌注指數(shù)變異(Pleth variability index，PVI)在0.5mmHg和10mmHg的呼氣末正壓通氣(Positive end expiratory pressure,PEEP)水平下能近似地預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。它們的診斷閾值隨著PEEP的增加而增加，診斷準(zhǔn)確性隨著PEEP的增加而降低。然而，在PEEP水平為15mmHg時(shí)，SVV，PPV和PVI卻無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。原因可能是PEEP水平的變化導(dǎo)致相關(guān)心臟充盈的變化進(jìn)而影響功能性血液中動(dòng)態(tài)參數(shù)。合理應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)，對(duì)優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)管理有益，進(jìn)而改善患者臨床預(yù)后。

4 結(jié)語(yǔ)

SVV和PPV是目前較常用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性、GDFT等方面具有一定的指導(dǎo)意義，未來(lái)用于指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理具有廣泛的應(yīng)用前景。與靜態(tài)參數(shù)相比，臨床運(yùn)用中應(yīng)考慮到SVV，PPV閾值的變化及影響其準(zhǔn)確性的相關(guān)因素。我們要準(zhǔn)確把握動(dòng)態(tài)容量監(jiān)測(cè)適用性，熟知其臨床運(yùn)用局限性。結(jié)合文獻(xiàn)綜述可以看出，在不同患者或不同手術(shù)中，該監(jiān)測(cè)用于預(yù)測(cè)容量變化仍有爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。未來(lái)可能還需要更多大樣本研究來(lái)探索SVV、PPV在圍術(shù)期的應(yīng)用?？傊琒VV、PPV是目前較為可靠的容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，相信在以后的臨床應(yīng)用會(huì)更加廣泛。