戚文艷,厲躍紅,王佳潔

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科,上海 201204)

孕期體重增加(Gestational Weight Gain,GWG)不當(dāng)包括孕期體重增加過(guò)度和不足，可引發(fā)妊娠期高血壓、糖尿病、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)等，其中以孕期體重增加過(guò)度現(xiàn)象最為突出,嚴(yán)重危害母嬰健康，增加社會(huì)醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]?，F(xiàn)就孕期體重增加的現(xiàn)狀及其妊娠結(jié)局進(jìn)行綜述，以期引起我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕期體重管理的重視，提高孕婦控制體重的意識(shí)，并進(jìn)行科學(xué)管理，以促進(jìn)母嬰健康。

1 孕期體重增加的現(xiàn)狀

2009年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine,IOM)修訂了孕期體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn):孕前低體重(BMI<18.5)與孕前體重正常(BMI:18.5～24.9)組均為11.5～18.0kg，孕前超重(BMI:25～29.9)、孕前肥胖(BMI≥30.0)分別為7.0～11.5kg、5.0～9.0kg[4]。2018年,我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)對(duì)我國(guó)人群的孕期增重標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，根據(jù)孕前BMI(低、正常、超重及肥胖)，其孕期增重適宜范圍分別為12.5～18.0kg、11.5～16.0kg、7.0～11.5kg及5.0～9.0kg[5]。孕期體重增加過(guò)度是孕婦普遍面臨的問(wèn)題，即孕期體重增長(zhǎng)超過(guò)孕期增重適宜范圍[4]。美國(guó)調(diào)查顯示38.2%～54.7%的孕婦存在孕期體重增加過(guò)度現(xiàn)象[6]。加拿大與澳大利亞婦女孕期體重增加過(guò)度的比例分別為57%、49%[2,7]。我國(guó)孕婦孕期體重增加過(guò)度約為37%～50.9%，且呈區(qū)域間不平衡性[1,8]。孕期體重增加不足，是指孕期體重增長(zhǎng)低于孕期增重適宜范圍[4]。美國(guó)約20.9%的孕婦孕期體重增長(zhǎng)不足[6]，而亞洲總體人群體重增加不足的比例為26.3%，我國(guó)孕期體重增加不足發(fā)生率為15.6%～32.8%[8]。孕期體重增加過(guò)多或不足均會(huì)引起不良的妊娠結(jié)局。

2 孕期體重增加過(guò)度與妊娠結(jié)局的關(guān)系

2.1 孕期體重增加過(guò)度與母體妊娠結(jié)局的關(guān)系

2.1.1 孕期體重增加過(guò)度與妊娠期高血壓、子癇前期 肥胖是高血壓、子癇前期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。挪威學(xué)者Haugen[9]對(duì)56101名孕婦進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，孕期體重增加高于IOM標(biāo)準(zhǔn)的孕婦顯著增加妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。Salihu等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)肥胖婦女患妊娠期高血壓、子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常體重婦女的4.5～8.7倍與3～10倍。肥胖通常與代謝功能改變有關(guān)，引起血脂異常及血壓升高；另外，超重或肥胖孕婦交感神經(jīng)過(guò)度興奮，可能直接影響血壓，增加妊娠高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)對(duì)超重和肥胖婦女及早進(jìn)行飲食或生活方式干預(yù)，早期監(jiān)測(cè)血壓和蛋白尿，控制體重，防止高血壓疾病進(jìn)一步發(fā)展。

2.1.2 孕期體重增加過(guò)度與糖尿病 澳大利亞Mamun等人[11]采用前瞻性研究的方法，調(diào)查了3386例婦女孕期增重與產(chǎn)后21年糖尿病之間的關(guān)系，結(jié)果顯示孕期體重增加過(guò)多的婦女在產(chǎn)后21年糖尿病患病率是孕期增重正常婦女的1.47倍，這種結(jié)果可能是通過(guò)產(chǎn)后體重增加和肥胖途徑介導(dǎo)所致。張菲菲等[12]研究認(rèn)為孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度組孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是體重增長(zhǎng)適宜組的1.2倍。體質(zhì)量增加是孕婦血糖水平異常的危險(xiǎn)因素，可造成其胰島素抵抗、胰島素分泌及胰島素受體異常等；并且不健康的飲食和減少活動(dòng)鍛煉也可使血糖升高。飲食控制和適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)對(duì)減少妊娠期糖尿病方面具有積極作用。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)肥胖或超重孕婦在孕期中積極控制飲食，適當(dāng)參加活動(dòng)鍛煉，減少GDM及其并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 孕期體重增加過(guò)度與剖宮產(chǎn) 孕期體重增加過(guò)度與剖宮產(chǎn)率增加有關(guān)，孕期增重越多，發(fā)生剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越大[3,13-14]。Goldstein等[15]研究認(rèn)為，與IOM的孕期增重推薦值比較，妊娠期體重增加過(guò)度的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加了14%。肥胖孕婦盆腔軟組織增厚，產(chǎn)道直徑變窄，增加了難產(chǎn)、巨大兒或頭盆比例失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)；或?qū)Υ弋a(chǎn)素反應(yīng)較差，影響宮縮，從而增加剖宮產(chǎn)機(jī)率。這類(lèi)產(chǎn)婦更容易發(fā)生手術(shù)部位感染及其他并發(fā)癥，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增高等。因此，應(yīng)督促鼓勵(lì)孕婦控制體重，合理選擇分娩方式，降低剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。

2.1.4 孕期體重增加過(guò)度與產(chǎn)后出血 孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度顯著增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。Ma等[16]研究結(jié)果顯示，與正常體重孕婦比較，肥胖婦女陰道分娩后產(chǎn)后弛緩性出血(>1000mL)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩后弛緩出血?jiǎng)t更明顯。在分娩時(shí)由于盆腔脂肪堆積，子宮收縮乏力，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，骨盆內(nèi)相對(duì)空間縮小，常常引起相對(duì)性頭盆不稱(chēng)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。臨床醫(yī)生在分娩前，應(yīng)全面評(píng)估孕婦的身體狀況，與患者及家屬充分溝通，選擇更安全的分娩方式，減少產(chǎn)后出血及其并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.5 孕期體重增加過(guò)度與其他不良妊娠結(jié)局 國(guó)外學(xué)者M(jìn)archi[17]的薈萃分析表明，與正常體重的女性比較，肥胖女性母乳喂養(yǎng)的時(shí)間更短。由于對(duì)自己的身體形象缺乏信心，更加關(guān)注自身體型，而不能實(shí)現(xiàn)制定的母乳喂養(yǎng)目標(biāo)，明顯縮短了母乳喂養(yǎng)時(shí)間。孕期體重增加過(guò)度還可能與靜脈血栓、肺栓塞、流產(chǎn)、產(chǎn)后肥胖、產(chǎn)后抑郁焦慮等相關(guān)[18]。

2.2 孕期體重增加過(guò)度與新生兒的關(guān)系

2.2.1 孕期體重增加過(guò)度與巨大兒 孕期體重增長(zhǎng)與新生兒體重呈正相關(guān)性，孕期體重增長(zhǎng)水平越高，新生兒出生體重越重。研究[19-20]一致認(rèn)為孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度明顯增加了巨大兒的出生率，且孕期增重過(guò)度組產(chǎn)婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)比孕期增重正常組增加了6%。肥胖導(dǎo)致母體代謝紊亂，這是巨大兒發(fā)生的主要因素。母體代謝紊亂改變了胎盤(pán)功能，導(dǎo)致胎兒利用葡萄糖與游離脂肪增多而過(guò)度增長(zhǎng)[19]。因此孕檢過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)適當(dāng)干預(yù)，積極倡導(dǎo)孕婦建立健康的生活方式，合理飲食，科學(xué)控制體重，降低巨大兒的出生率。

2.2.2 孕期體重增加過(guò)度與大于胎齡兒 孕期體重增長(zhǎng)過(guò)度與分娩大于胎齡兒(large for gestational age,LGA)密切相關(guān)[15]?；谌巳旱?45526例單胎妊娠前瞻性隊(duì)列研究中，體重增加過(guò)多組產(chǎn)婦分娩大于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)比增重適宜組產(chǎn)婦明顯增加了2倍，Goldstein等[15]也得出了相同結(jié)論，可能與孕婦飲食控制不佳，過(guò)度補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致胎兒體型與體重增長(zhǎng)過(guò)度有關(guān)。

2.2.3 孕期體重增加過(guò)度與新生兒窒息 孕期體重增加過(guò)度與新生兒窒息存在一定的相關(guān)性。孕期母親BMI增長(zhǎng)水平越高，發(fā)生新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)越高，Apgar評(píng)分越低。Truong等[13]的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，孕期體重增加過(guò)度(特別是≥20磅)的婦女，更容易出現(xiàn)不良的新生兒結(jié)局，包括新生兒窒息(出生5分鐘Apgar<4分)。孕期增重與新生兒窒息之間關(guān)聯(lián)的具體機(jī)制有待及進(jìn)一步探討，但是有效控制孕期體重增長(zhǎng)對(duì)降低新生兒窒息的發(fā)生至關(guān)重要。

2.2.4 孕期體重增加過(guò)度與新生兒其他不良結(jié)局 有研究[8,17]表明孕期體重增加過(guò)度還可能導(dǎo)致新生兒低血糖、智力下降、兒童及青春期肥胖、孤獨(dú)癥等不良結(jié)局。

3 孕期體重增加不足與妊娠結(jié)局的關(guān)系

孕期體重增長(zhǎng)不足是早產(chǎn)和分娩小于胎齡兒的危險(xiǎn)因素，與IOM推薦的孕期增重標(biāo)準(zhǔn)比較，妊娠期體重增加不足顯著增加早產(chǎn)與小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。張丹丹等[21]在孕期增重與早產(chǎn)關(guān)聯(lián)的流行病學(xué)分析中也證實(shí)：孕期體重增長(zhǎng)不足與孕周有一定的關(guān)聯(lián)，容易發(fā)生早產(chǎn)。孕期增重不足導(dǎo)致孕期鐵、葉酸、鈣、鋅等營(yíng)養(yǎng)素缺乏，嚴(yán)重者貧血，致使胎盤(pán)血流量減少、抗氧化物質(zhì)活性降低，增加感染的機(jī)率，從而導(dǎo)致早產(chǎn)。謝婷[19]以457例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，進(jìn)行孕期體重指數(shù)變化與妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，孕期增重不足組分娩低出生體重兒的概率高于孕期增重正常組、過(guò)度組。BMI水平低,孕婦機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)儲(chǔ)存不足，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，可減少胎盤(pán)重量與表面積，影響胎盤(pán)的物質(zhì)交換，增加低出生體重兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)孕期增重不足的婦女，應(yīng)建議其增加營(yíng)養(yǎng)攝入，使體重達(dá)到正常范圍內(nèi)，減少低出生體重兒的出生。

4 小結(jié)與展望

孕期增重不合理，尤其是孕期增重過(guò)度嚴(yán)重危害母嬰健康，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以高度重視。近年來(lái)，孕期增重適宜標(biāo)準(zhǔn)、孕婦體重管理干預(yù)方法等相關(guān)問(wèn)題的研究也逐年增加，但缺乏安全可靠、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。建議以后的研究以體重管理影響因素及孕婦自身需求為基點(diǎn)，設(shè)計(jì)個(gè)性化的干預(yù)研究，特別是健康飲食和身體活動(dòng)方面給予針對(duì)性指導(dǎo)，應(yīng)由醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，進(jìn)行科學(xué)有效的體重管理，干預(yù)越早越好，從孕前開(kāi)始最佳。幫助孕婦控制孕期體重在適宜范圍內(nèi)，以改善母嬰結(jié)局，提高母嬰健康水平。