丁玉梅，周素芳，吳文堯

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 50002）

吳文堯教授是貴州省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授，主任醫(yī)生，貴州省第四批名老中醫(yī)，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，吳老除對(duì)肝膽、腸胃病中西醫(yī)結(jié)合辨治有較高的造詣外，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病等亦有豐富經(jīng)驗(yàn)。

1 喘證的淵源及病因病機(jī)

喘證多是由感受外邪、飲食不節(jié)（潔）、情志失調(diào)、久病體虛所致肺氣不得宣暢而發(fā)喘息，以胸悶氣短、呼吸困難，口唇青紫、甚則張口抬肩，喘息鼻張，不能平臥等為主要表現(xiàn)的病癥[1]。

喘證一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，并明確提出其發(fā)病時(shí)的癥狀和該病的病因病機(jī)。在《靈樞·五閱五使》中明確的描述了喘證的癥狀?！毒霸廊珪るs證謨·喘促》一書中也將喘證分為實(shí)喘和虛喘。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案·喘》中明確指出實(shí)喘病位在肺，而虛喘之病位在腎。

喘證病因大致可分為外感與內(nèi)傷，外感多由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫侵襲肺臟，內(nèi)傷由飲食不節(jié)（潔）、情志失調(diào)、或勞欲過度、久病體虛等損傷肺臟。病機(jī)有虛實(shí)之分，實(shí)證多由邪實(shí)壅滯于肺，肺失宣降所致；而虛證常因久病體虛，肺腎受損，肺失宣肅，腎不納氣而成。

綜上，在古代醫(yī)學(xué)中就有喘證之名，并明確歸納出喘證的癥狀和病因病機(jī)，還將喘證分為實(shí)喘和虛喘，并提出實(shí)喘病位在肺，而虛喘病位在腎。

2 喘證的中醫(yī)辯證論治

喘證的辯證當(dāng)以虛實(shí)為首，實(shí)喘主癥為呼吸急促，喘聲高調(diào)，胸悶氣粗，伴有痰鳴聲作，脈數(shù)有力。虛喘病程較長，病史纏綿，主癥為呼吸短促難續(xù)，氣怯聲低，脈象微弱。根據(jù)實(shí)喘及虛喘之病位，實(shí)喘治療當(dāng)以治肺為主。而虛喘治在肺腎，以治腎為要。若虛實(shí)夾雜，當(dāng)分清主次。

2.1 實(shí)喘

2.1.1 肝氣犯肺

多是由于情志不暢，肝氣郁結(jié)，或郁怒傷肝，木火刑金而致喘。癥狀：呼吸急促發(fā)作與情志相關(guān)，咳聲陣作，息粗聲高，胸悶氣逆，常兼有脅肋脹痛，善嘆息，失眠等，舌紅苔薄白，脈弦。平素性格急躁易怒，或性格抑郁。治法：疏肝理氣、止咳平喘。方以五磨飲子加減。

2.1.2 痰濁阻肺

多因平素飲食不節(jié)（潔）或勞倦損傷脾胃，脾失健運(yùn)則痰從中生，母病及子，故發(fā)為喘證。癥狀：胸滿悶塞，喉中水雞聲，痰多黏膩色白，易咳出，常兼有胃脘痞悶、嘔惡、納差、口黏不渴等。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔膩，脈滑。治法：健脾化濕、降逆平喘。主方以二陳湯加減。

2.1.3 風(fēng)寒襲肺

此證型最常見，常因外感風(fēng)寒，寒邪閉肺，肺氣上逆所致。癥狀：發(fā)作前多有外感病史，突發(fā)咳喘，遇冷加重，痰稀色白，常伴惡寒發(fā)熱、鼻塞流清涕。舌苔薄白，脈浮緊。治法：宣肺止咳、化痰平喘。方藥以麻黃湯加減。

2.1.4 痰熱郁肺

因痰熱蘊(yùn)結(jié)，肺失清肅，發(fā)為喘證。癥狀：喘息氣粗，痰黃黏稠，胸中煩悶，身熱面赤，咽干咽痛，便秘尿黃。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰平喘。主方可用清金化痰湯加桑白皮等。

2.2 虛喘

2.2.1 肺氣虛

多因久病不愈，正氣虛損，肺虛不主氣，故見喘促氣短，咳痰清稀，平素易外感。舌淡，脈軟弱。治法：補(bǔ)肺益氣。主方以生脈散加五味子，黃芪、蟲草、炙甘草等。平素可服用玉屏風(fēng)散匡扶正氣。

2.2.2 腎氣虛

腎為氣之根，久病肺虛及腎，腎不納氣，故見喘促。癥狀：喘證日久，呼則難升，吸則難降，喘聲低微，氣短而不能續(xù)息也，咳甚則小便失禁，或伴耳鳴耳聾、腰膝酸軟；舌淡無苔或黑潤，脈沉弱。治法：補(bǔ)腎納氣平喘。主方以桂附地黃丸加減。

2.2.3 正虛喘脫

此型為喘證最嚴(yán)重的證型，因久病致肺腎衰竭，氣失所主，氣不歸根，則發(fā)喘逆。癥狀：張口抬肩，不能平臥，動(dòng)則氣息欲絕，心慌動(dòng)悸，面浮肢腫，煩躁不安，口唇發(fā)紺，大汗淋漓。舌淡無華，少苔或無苔，脈浮大無根。治法：益氣固脫，鎮(zhèn)攝平喘。主方以參附湯加龍骨、蛤蚧、蟲草等。

3 吳老妙用麻杏二三湯化裁治療喘證之痰熱郁肺證

麻杏二三湯是我國名老中醫(yī)焦樹德教授治療哮喘經(jīng)驗(yàn)方，處方由麻黃、杏仁、二陳湯、三子養(yǎng)親湯化裁而成。方中白芥子利氣豁痰；紫蘇子、萊菔子降氣化痰；半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓健脾利水滲濕；麻黃宣肺平喘；杏仁降氣化痰，止咳平喘，與麻黃一宣一降，調(diào)理肺氣。全方合用共奏宣肺止咳、化痰平喘之功[2-3]。

貴州位于云貴高原，屬于亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候，加之其居民喜食肥甘、辛辣之品，患病多從痰熱而發(fā)。從跟師至今，也收集喘證的各證型，初步統(tǒng)計(jì)出喘證之痰熱郁肺證占比最多，吳老妙用麻杏二三湯健脾燥濕，降氣平喘，并加之清熱化痰之藥物以達(dá)清熱燥濕、還談平喘之功，如浙貝母、瓜蔞、膽南星、枳實(shí)、黃芩等。若痰黃難咳出，則加用百部、桔梗宣肺祛痰排膿，桑白皮、黃芩清降肺熱；若兼咽痛咽腫，則加用蟬蛻、千張紙、冬凌草、馬勃疏風(fēng)清熱利咽；若兼大便不暢，則用牛蒡子，既可清利咽喉，又能通暢大便，一藥兩用；若兼嘔惡，則與旋覆代赭湯合用取其降逆化痰、益氣和胃之功；若兼有反酸、燒心等癥，患者雖未訴情緒癥狀，但吳老認(rèn)為發(fā)酸燒心均見于肝熱，責(zé)之于木火刑金，加用龍膽草清肝瀉火。若兼形寒、身痛、無汗，此為寒包熱之象，可合用麻杏石甘湯以散寒泄熱、宣肺平喘。

4 病案舉隅

患者丁某，男，68歲，無業(yè)，2019年1月20日初診。患者因6年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療，此后咳嗽反復(fù)發(fā)作，2年前患者癥狀加重，甚至張口抬肩，不能平臥。平素喜食辛辣。刻診：咳喘、胸悶氣短、痰黃粘稠、納眠可、口干不欲飲，大便干結(jié)、小便可、舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：喘證（痰熱郁肺證）。治法：清熱化痰、宣肺定喘。處方：麻黃3 g，杏仁9 g，半夏15 g，陳皮10 g，茯苓18 g，蘇子10 g，白芥子12 g，萊菔子15 g，紫菀10 g，桔梗12 g，桑白皮15 g，白術(shù)20 g，紫菀12 g，瓜蔞殼15 g，牛蒡子12 g，甘草5 g。用法用量：6劑，每日1劑，水煎服。

二診時(shí)患者上癥明顯減輕，痰量減少，易咳出，大便調(diào)，但有咽癢不適，舌質(zhì)紅，苔稍黃膩，脈滑。原方加千張紙6 g、蟬蛻12 g及射干12 g。再進(jìn)10付，服法同前。

三診患者病已去大半，偶有咳嗽，痰少，咽癢不適緩解，上方去炙麻絨、茯苓、桔梗、桑白皮、瓜蔞殼、牛蒡子。加威靈仙12 g、黃芪15 g、防風(fēng)10 g。10劑后患者感病勢(shì)已去十之八九，遂囑其避風(fēng)寒，調(diào)情志，適當(dāng)鍛煉增強(qiáng)免疫力。

按：本患者咳嗽先由于外感所致，后因失治及進(jìn)食辛辣食物，致使火熱之邪內(nèi)蘊(yùn)，肺熱熾盛，加之平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，致脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，母病及子，進(jìn)一步損傷肺臟，致使痰熱蘊(yùn)結(jié)于肺。初診時(shí)，吳老重在清熱化痰、宣肺定喘的同時(shí)，兼有健脾除濕?；颊叽蟊愀山Y(jié)，加牛蒡子既可清利咽喉，又能通暢大便。復(fù)診時(shí)患者諸證好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)調(diào)，但患者有咽癢不適，原方加千張紙、蟬蛻及射干清熱利咽，此三藥為吳老治療咽癢咽痛的常用方藥組合。三診時(shí)患者病去八九分，便減去炙麻絨、茯苓、桔梗、桑白皮、瓜蔞殼、牛蒡子。加威靈仙、黃芪、防風(fēng)。患者病久，根據(jù)葉天士倡導(dǎo)的“久病入絡(luò)”之說，加用威靈仙祛風(fēng)止癢、利竅搜痰?；颊吣昀?，久病體虛，加黃芪、防風(fēng)益氣固表。

5 總 結(jié)

綜上，吳老在治療喘證之痰熱郁肺證時(shí)善用麻杏二三湯化裁，并在清熱化痰、宣肺定喘的同時(shí)不忘健脾，截?cái)嗌抵矗笃诓⒁鏆夤瘫硪栽鰪?qiáng)免疫，使喘證不易復(fù)發(fā)。遣方用藥順應(yīng)肺脾臟之特性，每每取得較好臨床療效，值得我們推廣、借鑒和學(xué)習(xí)。