劉洪潔，夏祝葉

（閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

重癥醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)中非常成熟的一個學(xué)科，而重癥導(dǎo)致的高死亡率現(xiàn)象也隨之緩解。然而，臨床上發(fā)現(xiàn)很多患者在經(jīng)歷重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）治療后進(jìn)入普通病房或者出院后，出現(xiàn)生理、心理以及認(rèn)知方面的障礙，即所謂的ICU后綜合征或者簡稱PICS(Postintensive care syndrome，PICS）[1]。本文根據(jù)PICS的研究現(xiàn)狀，結(jié)合PICS的早期診斷及早期干預(yù)手段，就如何提高臨床預(yù)后提供建議以供廣大醫(yī)護(hù)工作人員參考。

1 研究現(xiàn)狀

1.1 PICS定義

PICS是指患者經(jīng)歷ICU治療好轉(zhuǎn)后，出院回家或者進(jìn)入普通病房后，之前癥狀惡化反復(fù)或者出現(xiàn)一系列新癥狀等不良表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。PICS最常見的臨床表現(xiàn)包括生理、心理以及認(rèn)知方面的障礙。其中生理方面障礙主要包括四肢肌肉萎縮、ICU獲得性衰弱以及失眠癥等。心理方面的障礙主要包括創(chuàng)傷后應(yīng)激功能障礙（PTSD）[2]和廣泛性焦慮抑郁發(fā)作等。而認(rèn)知方面的障礙則主要體現(xiàn)為譫妄，患者出現(xiàn)注意力無法集中，執(zhí)行能力和記憶力出現(xiàn)明顯下滑等[3]。

1.2 PICS的臨床診斷

生理功能障礙或稱軀體功能障礙，在超過1/4的ICU存活患者均可能發(fā)生獲得性肌無力（ICU-AW），這是最為常見的生理功能障礙。臨床上主要體現(xiàn)為運(yùn)動能力下滑，極易容易跌倒，并且患者軀干部分肌肉以及四肢都出現(xiàn)不同程度的麻痹現(xiàn)象。臨床上用來早期識別和診斷ICU-AW的方法較為綜合，常見的方法包括神經(jīng)肌肉活檢、局部電生理刺激檢查以及癥狀體征評估等，神經(jīng)肌肉活檢則是當(dāng)前公認(rèn)的ICU-AW早期診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]?；谥匕Y相關(guān)的多種生理紊亂和ICU-AW的癥狀類似，臨床上主要表現(xiàn)為重癥肌無力、低鉀或高鎂血癥引起的肌無力、藥物引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性炎癥脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或感染等。

心理方面的障礙診斷主要通過多種成熟的量表完成。臨床數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)ICU治療后轉(zhuǎn)出的患者發(fā)生心理方面障礙的比例浮動較大，在1%和62%之間，集中體現(xiàn)為不同程度的焦慮、抑郁和PTSD等。用焦慮量表或者抑郁量表均能量化ICU治療后患者的焦慮或者抑郁程度。PTSD的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”則是采用半結(jié)構(gòu)式的臨床專用PTSD量表[5]，但該法評估過程非常復(fù)雜，當(dāng)前PTSD自評量表的使用率非常高。PTSD自評量表的敏感性雖然較高，但其特異性相對較差，會導(dǎo)致大量的假陽性結(jié)果出現(xiàn)，導(dǎo)致PTSD發(fā)病情況虛高[2]。認(rèn)知方面障礙發(fā)生率大概為25%，臨床上主要采用簡易精神狀態(tài)量表進(jìn)行診斷。該量表的臨床接受度良好，評估過程簡便。此外，ICU意識模糊評估法是一種專業(yè)性更強(qiáng)的評估方法，與簡易精神狀態(tài)量表結(jié)合使用時，對于ICU治療后患者的認(rèn)知方面障礙檢測敏感性和特異性評估較為精確[6]。

2 PICS的易患因素

研究發(fā)現(xiàn)住院期間發(fā)生ICU綜合征的患者出院后發(fā)生PICS的概率較其他患者顯著增加[7]。ICU綜合征的危險因素則是影響PICS的主要影響因素，例如患病史（冠心病或高血壓）、手術(shù)史、酗酒史、藥物使用史（咪達(dá)唑侖或阿片類藥物）、血液參數(shù)（電解質(zhì)、降鈣素原或者氧合指數(shù)）、APACHEⅡ評分、睡眠障礙、ICU治療時間以及護(hù)理質(zhì)量等。Barr等人發(fā)現(xiàn)患者存在慢性病史（癡呆或者高血壓等）會導(dǎo)致其入院APACHEⅡ評分較高，會提高出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險[8]。同時，昏迷病史也是增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險的因素。此外，患者的性別、年齡、收入水平、受教育程度等人口學(xué)特征也是PICS的易患因素[9]。

3 PICS的干預(yù)措施

3.1 PICS的早期預(yù)防

早期預(yù)防對于PICS的干預(yù)效果良好。通過治療師的參與，患者可以有效避免因靜止不動造成的肌無力或者關(guān)節(jié)僵硬。臨床上需要保持患者氣道通暢，避免肺不張和插拔管失敗。由于物理治療師還是比較緊缺以及傳統(tǒng)觀念和安全方面的顧慮，當(dāng)前針對PICS的早期干預(yù)活動還非常有限[10]。

3.2 PICS的合理鎮(zhèn)靜預(yù)防

2013年美國公布的PAD指南明確提出關(guān)于疼痛躁動以及譫妄等方面的處理方法。指南中指出，ICU譫妄的發(fā)生率與死亡率、ICU及總住院時間、以及PICS后認(rèn)知功能障礙等緊密關(guān)聯(lián)，為避免PICS的發(fā)生，包括PAD指南、早期舒適化鎮(zhèn)痛、集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略（ABCDE）以及舒適化淺鎮(zhèn)靜策略 (eCASH)等均表示，最小化鎮(zhèn)靜以及淺鎮(zhèn)靜均能有效降低PICS的發(fā)生率；然而鎮(zhèn)靜過淺則無法實(shí)現(xiàn)對有害應(yīng)激刺激的有效緩解，同時無法實(shí)現(xiàn)舒適、安全的鎮(zhèn)靜治療，同時還可能會出現(xiàn)患者非計劃性拔管等不良事件。故還需要深入探討合理藥物選擇、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測方法、淺鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證以及如何優(yōu)化ICU外部等因素。

3.3 PICS的早期心理預(yù)防

重癥患者既要承擔(dān)疾病帶來的痛苦，也承載著巨大的精神負(fù)擔(dān)，然而當(dāng)前臨床上并沒有有效的干預(yù)措施。Peris等人研究指出，心理治療師以預(yù)防重癥患者心理問題為目的而提供每天24h 的復(fù)雜干預(yù)，例如宣教、咨詢以及床邊心理壓力管理等[11]，在一年整時對患者進(jìn)行焦慮抑郁量表PTSD量表以及和生活質(zhì)量評估量表等工具評估時發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)組患者的焦慮、抑郁以及PTSD發(fā)病率均比對照組顯著下降。而對照組患者中需要接受精神藥物治療比例也明顯高于干預(yù)組。然而由于心理治療師和精神科醫(yī)師等專業(yè)人才匱乏，針對PICS的早期心理預(yù)防僅限于心理護(hù)理方面，專業(yè)度并不高。

3.4 ICU日記記錄

住院期間的重癥患者時常發(fā)生記憶障礙甚至產(chǎn)生痛苦回憶及幻覺等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者轉(zhuǎn)出ICU后的生活狀態(tài)，甚至誘發(fā)PICS等。所謂ICU日記記錄，是用來幫助患者克服記憶障礙的一種常用方法，通常由護(hù)理人員或者患者家屬代為書寫，對ICU住院期間的部分事件進(jìn)行簡單記錄。Garrouste-Orgeas等人[12]研究了ICU日記記錄的重要性，發(fā)現(xiàn)該法能幫助患者恢復(fù)情感表達(dá)及心理活動，促進(jìn)記憶空白填補(bǔ)及情感體驗(yàn)，提升信息交流效率。同時該法能使患者在ICU的環(huán)境下依然體會到人文關(guān)懷，極大地降低了PICS的發(fā)生率。然而，由于ICU護(hù)理人員的實(shí)際工作強(qiáng)度較大，該法在臨床實(shí)際推廣時受到當(dāng)前人力資源緊缺的限制，臨床上使用情況并不理想。德國科研人員的類似研究表明，“護(hù)理人力資源緊缺”和“違反醫(yī)療保密原則”是限制患者日記在德推廣的重要因素。

3.5 PICS門診的設(shè)立

部分學(xué)者對ICU后門診的設(shè)立進(jìn)行了一定的研究，發(fā)現(xiàn)ICU轉(zhuǎn)移后的重癥患者通常會在康復(fù)時出現(xiàn)一定程度的生理及心理問題。非常有必要設(shè)立ICU后門診，由ICU醫(yī)師、康復(fù)理療師以及心理咨詢師組成的專家團(tuán)隊(duì)聯(lián)合坐診,對ICU轉(zhuǎn)移后的重癥患者提供更加科學(xué)的診療服務(wù)，對于緩和患者的心理狀況，降低PICS的發(fā)生率具有重要的價值。然而，當(dāng)前ICU后門診的界定尚未確定，制度、服務(wù)內(nèi)容以及設(shè)置方案并不明確，也缺乏科學(xué)合理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要在實(shí)踐中逐漸完善。

4 小 結(jié)

PICS對ICU轉(zhuǎn)移后的重癥患者的生理、心理以及認(rèn)知等多方面均產(chǎn)生重大的傷害。隨著學(xué)者對于PICS的重視，臨床上相應(yīng)的干預(yù)方案也日臻完善。目前我國關(guān)于PICS的相關(guān)研究尚處于起步階段，對于PICS的治療重要性并未完全重視，因此非常有必要深入探討PICS的預(yù)防及干預(yù)方法，以提高存活患者的生活質(zhì)量，降低PICS的臨床發(fā)病率。