汪沭源,楊 婷,曹培龍,高 麗,楊新園

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061 1.婦產(chǎn)科；2.病理科)

實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生在臨床工作中掌握醫(yī)學(xué)知識、進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。婦產(chǎn)科患者群體及疾病具有特殊性，對婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生掌握相關(guān)法律知識、培養(yǎng)法律思維和法律實(shí)踐能力的要求較高。婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生不僅需掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》等相關(guān)法律條例，也需要學(xué)習(xí)與婦產(chǎn)科臨床工作相關(guān)的法律法規(guī)，如《中華人民共和國母嬰保健法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》《計劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理方法》等，在婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中融入法律教育，提升婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生的法律素養(yǎng)。

隨著社會發(fā)展，高校對醫(yī)學(xué)生法律教育也愈發(fā)重視。但是受種種因素的影響，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中對教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法仍然存在困惑，在臨床實(shí)踐過程中并不具備足夠的法律意識和法律知識積累。婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，通過接觸患者，學(xué)習(xí)醫(yī)療法律、法規(guī)和醫(yī)療事故的實(shí)例，必然會提升法律意識，為將來在工作崗位中更好地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險、保障醫(yī)療安全起到積極的作用。

一、婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生面臨的法律問題及醫(yī)療法律教育現(xiàn)狀

婦產(chǎn)科法律問題涉及隱私、婚姻、家庭和生育等方面，存在其特殊性，涉及面廣且糾紛發(fā)生率高。研究顯示，婦產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，醫(yī)療糾紛發(fā)生率占總醫(yī)療糾紛的40%～50%，且67%的婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛與醫(yī)務(wù)人員法律意識薄弱有關(guān)[1-3]。

(一)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生面臨的法律問題

婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生可能面對以下法律問題：(1)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生在接診患者過程中能夠獲取患者疾病史、婚姻史、孕產(chǎn)史等重要的信息，保護(hù)隱私權(quán)和給予知情權(quán)的矛盾屢見不鮮。例如，患者在婚檢過程中要求對其丈夫隱瞞性病病史，實(shí)習(xí)生是否該給予配偶知情權(quán)。(2)患者隱私部位檢查過程中，正確的醫(yī)療行為與患者保護(hù)隱私訴求的處理。例如，患者在檢查過程中拒絕男性實(shí)習(xí)醫(yī)生查體，實(shí)習(xí)醫(yī)生該如何面對。(3)婦產(chǎn)科疾病演進(jìn)具有不可預(yù)知性，實(shí)習(xí)醫(yī)生由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)對疾病的發(fā)生發(fā)展未履行告知義務(wù)，使患者及家屬對疾病變化缺乏理解及采取正確的決策。例如，在產(chǎn)程中可能發(fā)生羊水栓塞、DIC、心力衰竭等難以預(yù)知的風(fēng)險，實(shí)習(xí)醫(yī)生未告知家屬是否屬于未履行告知義務(wù)。(4)當(dāng)涉及刑事案件，婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)生配合警方取證及鑒定。例如，在未成年性侵受害者的家屬拒絕報警的情況下，實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該如何配合警方工作。(5)醫(yī)療文書記錄內(nèi)容不詳細(xì)、不認(rèn)真、不準(zhǔn)確，甚至出現(xiàn)虛假信息。例如，患者家屬以醫(yī)療報銷為由要求修改疾病診斷，實(shí)習(xí)醫(yī)生該如何面對及處理。

(二)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生醫(yī)療法律教育現(xiàn)狀

1.醫(yī)學(xué)生法律基礎(chǔ)教育重視不夠。我國醫(yī)學(xué)教育體系中醫(yī)學(xué)法律課程所占比例及重視程度遠(yuǎn)不及臨床專業(yè)課程。有研究顯示，美國、德國醫(yī)學(xué)課程中人文醫(yī)學(xué)課程學(xué)時占總學(xué)時20%～25%，英國、日本占10%～15%，而我國醫(yī)學(xué)院校的人文醫(yī)學(xué)課程學(xué)時僅占8%[4]。比較美國、英國、德國、日本和新加坡5個國家醫(yī)學(xué)生法律教育渠道和方式發(fā)現(xiàn)，西方國家醫(yī)學(xué)生的法律教育并不僅僅停留在書本上，而是貫穿于臨床實(shí)踐活動之中[5]。我國醫(yī)學(xué)生的法律教育多是在課堂上對法律條款應(yīng)試式地講解，無論是課程設(shè)置還是課時安排都難以滿足提高醫(yī)學(xué)生法律素質(zhì)的要求。

2.醫(yī)學(xué)法律教材針對性不足。醫(yī)學(xué)法律教材大多是基于《衛(wèi)生法學(xué)》的應(yīng)急手段，缺乏針對以婦產(chǎn)科為代表的醫(yī)療糾紛高發(fā)科室的相關(guān)法律叢書，婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)法制教育并沒有密切聯(lián)系婦產(chǎn)科臨床實(shí)際，只是醫(yī)學(xué)知識和法律知識的簡單疊加，而非兩者的有機(jī)結(jié)合。

3.醫(yī)學(xué)法律教師水平有待提高。醫(yī)學(xué)法律教師一部分為缺乏法學(xué)背景的臨床醫(yī)生，一部分為法學(xué)專業(yè)講師，缺乏處理婦產(chǎn)科臨床案例或糾紛的經(jīng)驗(yàn)。授課內(nèi)容多為法律條文轉(zhuǎn)述或理論灌輸，教學(xué)模式單一，很難做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)法律知識的熱情度不高。

4.醫(yī)學(xué)生法律知識考評體系缺失。臨床教學(xué)成果評價多以臨床專業(yè)知識掌握程度為評價標(biāo)準(zhǔn)，忽略醫(yī)學(xué)生的法律知識的考核。醫(yī)學(xué)類院校多將醫(yī)學(xué)法律相關(guān)課程設(shè)置為選修課，考核方式簡單，在醫(yī)學(xué)生綜合專業(yè)能力評價中所占比重低，無法引起醫(yī)學(xué)生的重視。

5.臨床實(shí)習(xí)階段缺乏婦產(chǎn)科法律知識教育。在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過程中，實(shí)習(xí)生缺乏處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗(yàn)，教師帶教目標(biāo)中也未涉及，致使臨床實(shí)習(xí)生法律意識不強(qiáng)，無法運(yùn)用法律知識處理醫(yī)療糾紛等事宜。甚至有學(xué)生因主觀上害怕遭遇醫(yī)療糾紛，在實(shí)習(xí)階段或職業(yè)選擇時避免選擇婦產(chǎn)科作為實(shí)踐科室或?qū)I(yè)。

二、加強(qiáng)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生法律教育的途徑

婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)生法律意識的增強(qiáng)和法律知識的積累有賴于尋求更科學(xué)的教育途徑和教育方法，臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐最佳的契合時機(jī)，在教育途徑和教育方法上應(yīng)該尋求更多元化的創(chuàng)新。

(一)加入多方位法律帶教者

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)發(fā)展醫(yī)學(xué)生法律教育師資力量，鼓勵法律實(shí)踐領(lǐng)域?qū)＜壹尤脶t(yī)學(xué)生法律教育過程中，使法律學(xué)習(xí)更具多樣性。在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)前，學(xué)?？裳堘t(yī)院的法律顧問開展婦產(chǎn)科法律講堂，講解與婦產(chǎn)科相關(guān)的法律法規(guī)，豐富婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過程中的法律知識。法律教學(xué)要在臨床工作的框架里進(jìn)行，在婦產(chǎn)科臨床醫(yī)療糾紛的處理過程中，邀請律師、法官、檢察官與實(shí)習(xí)生交流，從各個行業(yè)的不同角度分析婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的法律問題。隨著婦產(chǎn)科各種先進(jìn)技術(shù)不斷出現(xiàn)，如凍卵技術(shù)、人工受精、試管嬰兒等，這些技術(shù)的發(fā)展帶來一系列法律、倫理、道德問題，具有法律背景的臨床醫(yī)生在帶教過程中如果能夠?qū)⒎芍R融入臨床實(shí)踐中，會激發(fā)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情，并對相關(guān)法律有深刻的理解。

(二)運(yùn)用多元化教學(xué)方式

婦產(chǎn)科教學(xué)已經(jīng)從傳統(tǒng)的教師說教式、演講式傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的啟發(fā)式教育，法律教育也可以利用PBL教學(xué)模式，實(shí)習(xí)生通過臨床實(shí)踐過程中的真實(shí)案例，結(jié)合法律法規(guī)進(jìn)行分析、討論與總結(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，在臨床診治過程中更加注重人文關(guān)懷。在醫(yī)患溝通過程中，法律問題往往和患者社會關(guān)系及社會心理相互關(guān)聯(lián)，與醫(yī)患關(guān)系緊密相連。因此，教師可以鼓勵婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生進(jìn)行模擬法庭訓(xùn)練，根據(jù)婦產(chǎn)科臨床真實(shí)案例設(shè)立法官、被告、辯護(hù)人以及陪審團(tuán)等，深刻探討法律、醫(yī)患和道德的相互關(guān)系，使實(shí)習(xí)生身臨其境，激發(fā)主動學(xué)習(xí)和思考法律問題的興趣。

(三)加強(qiáng)法律考核比重

婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐過程中往往只注重醫(yī)學(xué)知識儲備和技能提升而忽略面臨的法律問題，在面對醫(yī)療糾紛和法律困惑時不能夠形成法律思維，養(yǎng)成法律意識，并運(yùn)用法律武器保護(hù)自己。將法律學(xué)習(xí)納入實(shí)習(xí)考核，不僅能夠使婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生重視學(xué)習(xí)法律知識，還能夠提高帶教教師對法律教育的重視程度，在實(shí)踐中言傳身教，使醫(yī)學(xué)生明確自身的責(zé)任和義務(wù)，規(guī)避醫(yī)療糾紛的發(fā)生。例如，組織婦產(chǎn)科法律知識競賽和法律辯論賽，將考評結(jié)果納入實(shí)習(xí)成績，從而調(diào)動實(shí)習(xí)生主動學(xué)習(xí)的積極性。

(四)多種學(xué)習(xí)媒介并用

互聯(lián)網(wǎng)具有內(nèi)容與信息廣泛、多樣、快速、簡潔等特點(diǎn)，婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生可以通過微信公眾平臺來傳播法律知識，閱讀法律科普文章，分享法律問題的感想；也可以開啟微博熱門話題討論時下熱門法律問題，思考運(yùn)用法律解決問題的方法。臨床帶教教師應(yīng)鼓勵婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生發(fā)現(xiàn)各種潛在的法律問題，多方位、多渠道探討在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過程中遇到的醫(yī)療糾紛案件。

(五)建立婦產(chǎn)科法律知識手冊

建議制定婦產(chǎn)科相關(guān)法律知識手冊，鼓勵婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生分享在臨床實(shí)踐過程中所遇到的法律問題，并通過查詢手冊進(jìn)行正確的學(xué)習(xí)和處理。婦產(chǎn)科法律知識手冊能夠更加系統(tǒng)和具體地總結(jié)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過程中面臨的法律問題，并能夠詳細(xì)描述及講解，避免傳統(tǒng)法律教育的寬泛性和盲目性。婦產(chǎn)科法律知識手冊在臨床實(shí)習(xí)中能夠成為實(shí)習(xí)生解決法律問題的參考，節(jié)約實(shí)習(xí)生不必要的查詢時間，提高學(xué)習(xí)法律的效率，有助于減少醫(yī)療糾紛，幫助婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生透徹理解需履行的權(quán)利和義務(wù)。

三、婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生回避醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵點(diǎn)

婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐是不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)的過程，由于知識儲備不足、經(jīng)驗(yàn)匱乏、法律意識淡薄，他們不可避免地會承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險。臨床實(shí)習(xí)期間加強(qiáng)法律教育要注意以下幾個方面，以提高他們規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的能力。

(一)規(guī)范醫(yī)療文書書寫

醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范性能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和對待醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，更是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定的重要法律依據(jù)，是判斷醫(yī)務(wù)人員是否具備正確醫(yī)療行為的重要參考。婦產(chǎn)科患者的現(xiàn)病史、既往史以及個人史中的婚姻史和孕產(chǎn)史是成為判斷疾病發(fā)生發(fā)展的重要考量。因此，在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)過程中，實(shí)習(xí)生要學(xué)會正確詢問患者病史，并能夠及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)、真實(shí)、規(guī)范地書寫病例；要學(xué)會基本的婦產(chǎn)科查體，能夠準(zhǔn)確書寫查體內(nèi)容，使病例客觀、準(zhǔn)確、系統(tǒng)[6]。此外，還應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成規(guī)范應(yīng)用文字語言的習(xí)慣，避免書寫病例出現(xiàn)不規(guī)范、漏記等問題。

(二)保護(hù)患者隱私權(quán)

隨著維權(quán)意識增強(qiáng)，患者對個人信息、疾病信息以及隱私部位等私人信息的保護(hù)更加重視。婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生若缺乏法律意識，有可能在公共場合透露患者婚育史，在婦科查體過程中忽略遮擋患者隱私部位；采集病史時未選擇合適的談話空間，忽略身邊有患者家屬或其他人存在；在網(wǎng)絡(luò)平臺未妥善保存病例資料，泄露患者信息，或讓非工作人員或無關(guān)人員翻閱病例，這些情況都侵犯了患者的隱私權(quán)。婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生要在臨床實(shí)踐過程中逐步培養(yǎng)尊重和保護(hù)患者隱私權(quán)的意識，規(guī)范婦產(chǎn)科臨床操作流程[7]。

(三)充分履行告知義務(wù)

在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢?；颊呔哂袀€體性差異，疾病具有復(fù)雜性特點(diǎn)，醫(yī)療行為始終存在風(fēng)險，法律并沒有對告知內(nèi)容和判斷標(biāo)準(zhǔn)作具體闡述。這就導(dǎo)致在醫(yī)務(wù)人員無醫(yī)療過失情況下，患者常常以醫(yī)務(wù)人員未履行告知義務(wù)而侵犯自己知情權(quán)為由提出糾紛賠償。婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)匱乏，對疾病的診斷和認(rèn)知不到位，單獨(dú)與患者及家屬溝通時，容易忽略告知義務(wù)的重要性，且不具備充分告知的能力，從而損害患者及家屬的知情權(quán)，患者及家屬在診療過程中出現(xiàn)理解上的偏差，對婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生的后續(xù)工作也愈發(fā)缺乏信任[7-10]。所以，婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生應(yīng)增強(qiáng)履行告知義務(wù)的意識，提高對疾病的診治綜合能力，培養(yǎng)與患者的溝通技巧，最大程度降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述，婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)過程中面臨較高的醫(yī)療糾紛發(fā)生率，雖然實(shí)習(xí)生這一主體尚不具備行醫(yī)資格，但在學(xué)習(xí)和實(shí)踐過程中進(jìn)行醫(yī)學(xué)診療活動，仍然需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在婦產(chǎn)科教學(xué)過程中應(yīng)增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的法律教育，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生懂法、依法、用法，提高法律責(zé)任感和自我約束感，在臨床實(shí)踐中能夠運(yùn)用法律武器維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。培育實(shí)習(xí)生的法律思維能力和法律實(shí)踐能力對于培育高素質(zhì)、全方位的醫(yī)學(xué)人才，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革具有重要的意義。