劉發(fā)明，丁惠玲，龔曉明，宋璐，李航，魯植艷

2019年12月份以來，武漢爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎［1］，WHO將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS－CoV－2），將該病毒引起的肺炎命名為2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID－19）。2020年國家衛(wèi)健委第1號文件將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。截至2020年1月27日上午8時，全國COVID－19確診病例2762例，疑似病例5794例。然而，COVID－19早期表現(xiàn)不典型［2］，臨床表現(xiàn)與普通感冒不易區(qū)別，影像學(xué)是診斷、觀察病情嚴(yán)重程度及治療后復(fù)查的重要手段，現(xiàn)將臨床收治的病例（41例）報告如下。

材料與方法

1．一般資料

回顧性分析孝昌縣人民醫(yī)院符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的41例COVID－19患者的影像資料，觀察分析肺部CT影像表現(xiàn)。其中男32例（78%），女9例（22%），年齡19～64歲，平均48．45歲。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳白色粘液痰，部分伴有頭痛、乏力、氣促、全身酸痛不適等。起病前有武漢居住、旅游史28例（68．29%），另外13例（31．7%）無武漢居住史，與高危感染者密切接觸史不詳。伴有高血壓病5例，冠心病1例，心臟瓣膜病1例，糖尿病2例，陳舊性結(jié)核病史2例，乙肝病史3例，類風(fēng)濕病1例。

2．檢查設(shè)備

采用GE Optima CT660 64排128層螺旋CT進(jìn)行掃描?；颊卟裳雠P位，掃描范圍從胸廓入口至雙側(cè)肋弓下緣；掃描參數(shù)為120kV，210mA，采 用HRCT掃描，層厚1mm，層距1．25mm。

結(jié) 果

COVID－19病變部位分布情況：病變呈彌漫性分布，累及雙肺上葉、下葉37例（90．24%），其中同時累及右肺中葉2例。單純只累及一個肺葉4例（9．76%），分別為右上葉1例，左上葉1例、左下葉1例，右下葉背段1例。CT影像學(xué)表現(xiàn)特點：毛玻璃影30例（73．17%，圖1），細(xì)支氣管充氣征34例（82．93%），棉團(tuán)狀影及網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)8例（19．51%，圖2），粗大索條狀影20例（48．78%，圖3），胸膜反應(yīng)10例（24．39%），胸水1例（2．44%），胸 膜 下 線5例（12．20%）。5例重癥患者表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影及肺泡滲出性改變（圖4），合并肺實變，邊界模糊不清（12．20%）。

實驗室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞下降34例（82．93%），淋巴細(xì)胞計數(shù)下降34例（82．93%），白細(xì)胞計數(shù)升高7例（17．07%），白細(xì)胞計數(shù)下降8例（19．51%），中性粒細(xì)胞升高10例（24．39%），中性粒細(xì)胞百分比升高16例（39．02%），中性粒細(xì)胞減少4例（9．76%），C反應(yīng)蛋白升高35例（85．36%）。

討 論

SARS－CoV－2自然宿主可能是蝙蝠，通過S－蛋白與人ACE2互作的分子機(jī)制，來感染人的呼吸道上皮細(xì)胞，故SARS－CoV－2對 人 有 很 強(qiáng) 的 感 染 能 力［3－4］。屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑50～200nm。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型。N蛋白包裹病毒基因組，可作為診斷抗原［5］。

流行病學(xué)特點，病毒性肺炎為吸入性感染［6］，通過人與人的痰液、飛沫傳染，主要是上呼吸道病毒向下蔓延，導(dǎo)致肺部病變。早期的COVID－19發(fā)病前多有武漢旅游、居住史或與感染者密切接觸史，潛伏期2～14天，好發(fā)于中年男性，兒童相對少見。臨床主要癥狀為：不明原因發(fā)熱，多為高熱（＞38℃），少數(shù)為低熱，咳嗽、咳痰、為白色粘液痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促、呼吸困難、腎功能衰竭等。實驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減低，嗜酸粒細(xì)胞減少，血清C反應(yīng)蛋白增高，部分患者肝酶和肌酶升高。符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實時熒光RT－PCR檢測SARS－CoV－2核酸陽性［4］。由于病毒的突變性特點使得人體很難形成穩(wěn)定的、長期的特異性免疫，因此病毒性肺炎的發(fā)病率相對較高，早期的預(yù)防和診斷工作對病毒性肺炎的預(yù)后具有重要意義［7］。

CT表現(xiàn)：COVID－19胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺磨玻璃樣密度影、棉團(tuán)狀及網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)，雙側(cè)彌漫性分布，雙下肺胸膜下為主，較雙肺中上葉顯著，右中葉受累相對少見。病程早期肺外帶、累及肺間質(zhì)為主，呈磨玻璃影或者呈棉花團(tuán)狀、網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)，多數(shù)病例可見細(xì)支氣管充氣征，可伴有粗大條索狀影，胸膜下線，進(jìn)展期病變向支氣管中軸間質(zhì)蔓延，逐步擴(kuò)散至全肺，重癥者出現(xiàn)雙肺彌漫多發(fā)間質(zhì)性病變、間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為粗大的纖維條索影，可合并肺泡滲出、肺部實變，呈“白肺”表現(xiàn)。部分病例可伴胸膜反應(yīng)，葉間胸膜增厚、胸水少見。早期CT表現(xiàn)，病變局限，斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主，胸膜下分布，磨玻璃影伴或不伴小葉間隔增厚。進(jìn)展期CT表現(xiàn)：病變進(jìn)展，病灶增多、范圍擴(kuò)大，累及多個肺葉。部分病灶變密實，磨玻璃影與實變影或條索影共存，少數(shù)出現(xiàn)少量胸腔積液。重癥期CT表現(xiàn)：雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，實變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影，空氣支氣管征［7－8］。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為疑似病例（原觀察病例）同時有以下流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。流行病學(xué)史：發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14天內(nèi)曾經(jīng)接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。確診病例符合疑似病例標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本行實時熒光RT－PCR檢測SARS－CoV－2核酸陽性；試行第五版診斷標(biāo)準(zhǔn)中，湖北疑似病例有典型影像表現(xiàn)可以確診，凸顯影像具有重要診斷價值［9］。

本組病例CT表現(xiàn)具有一定特征，主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)，胸膜下間質(zhì)性病變?yōu)橹鳎M(jìn)展期病變增多，出現(xiàn)間質(zhì)纖維化，重癥者伴有肺泡滲出，合并肺實變，胸水少見；結(jié)合流行病學(xué)、臨床癥狀、檢驗信息可早期診斷，以便于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，有效阻止疾病的傳播和蔓延。COVID－19主要與細(xì)菌性肺炎、甲型H1N1流感病毒性肺炎相鑒別［9］。細(xì)菌性肺炎多以肺炎雙球菌感染多見，影像表現(xiàn)多以肺葉、肺段分布，表現(xiàn)為肺泡滲出、肺實變陰影，有別于COVID－19。甲型H1N1流感病毒性肺炎患者主要臨床癥狀是發(fā)熱、氣緊以及咳嗽，其實驗室指標(biāo)白細(xì)胞計數(shù)大部分正常，主要影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影、片絮狀影以及彌散實變影、廣泛肺纖維化，經(jīng)過治療后能夠有效減少繼發(fā)感染［10］。另外甲流感檢測抗體陽性，可以確診。