腎臟結(jié)石是飛行人員多發(fā)疾病，居空軍飛行人員疾病譜前十位[1]，因飛行人員腎臟結(jié)石均為體檢發(fā)現(xiàn)，體積小，結(jié)石脫落堵塞輸尿管誘發(fā)嚴(yán)重腎絞痛，影響飛行安全，體外沖擊波碎石術(shù)+藥物是首選治療方法，治療無效的患者則采用輸尿管軟鏡進(jìn)行手術(shù)取石，幾乎都可得到治愈，重返飛行崗位[2]，泌尿系統(tǒng)結(jié)石即便治愈，遠(yuǎn)期仍有較高的復(fù)發(fā)率[3]。新的治療理念認(rèn)為，不應(yīng)單純滿足于將結(jié)石取出，還應(yīng)將其作為“結(jié)石病”來看待。因此，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率也是維護(hù)患者健康的重要環(huán)節(jié)。本研究收集了就診于我中心患有腎臟結(jié)石的飛行人員結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行結(jié)石分析，并且根據(jù)結(jié)石的成分和飛行職業(yè)特點(diǎn)制定了有針對(duì)性的健康管理方案，以降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，維護(hù)飛行安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2015年8月—2019年5月因體檢發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)石入住我中心泌尿外科飛行人員27例，均為男性，平均年齡34.1歲，平均飛行時(shí)間1 968.6 h。術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)CT掃描檢查提示腎臟高密度影，長徑2～15 mm，考慮結(jié)石或腎乳頭鈣化，其中左腎12例，右腎9例，雙腎6例。

1.2 方法所有患者在體系醫(yī)院或我中心行體外沖擊波碎石術(shù)+藥物治療無效，完善術(shù)前檢查評(píng)估均無手術(shù)禁忌，在全麻下行輸尿管軟鏡檢查/取石術(shù)：麻醉生效后，患者取截石位，應(yīng)用F8/9.8 Wolf硬性輸尿管鏡探查患側(cè)輸尿管全程至腎盂，確認(rèn)無輸尿管狹窄等病變后留置超滑導(dǎo)絲并退鏡，估算進(jìn)鏡長度。根據(jù)預(yù)估置鏡長度沿超滑導(dǎo)絲放置14/12 F Cook輸尿管擴(kuò)張鞘，經(jīng)擴(kuò)張鞘置入Olympus輸尿管軟鏡，探查腎臟各盞。找到結(jié)石后，采用鈥激光光纖將結(jié)石擊碎，采用輸尿管軟鏡取石網(wǎng)籃將結(jié)石碎屑取出。部分細(xì)小結(jié)石碎屑，網(wǎng)籃難以抓取，可待其自行經(jīng)輸尿管排出。術(shù)后留置輸尿管支架管2周，拔除支架管后復(fù)查CT觀察結(jié)石清除情況。

1.3 觀察指標(biāo)取出的結(jié)石采用紅外光譜法進(jìn)行結(jié)石成分分析。根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果和飛行人員職業(yè)特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的健康管理方案。

2 結(jié)果

術(shù)中診斷腎結(jié)石16例，單純腎乳頭鈣斑11例。輸尿管軟鏡下取出結(jié)石后，標(biāo)本量滿足分析要求并獲得分析結(jié)果11例，其中草酸鈣結(jié)石9例，草酸鈣合并碳酸磷灰石2例。以預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)為理論基礎(chǔ)制定健康管理方案指導(dǎo)飛行人員日常飲食、生活，主要包括：增加飲水量，維持飲食的綜合平衡，避免某一種營養(yǎng)成分過度攝入，限制飲食草酸攝入，保持體質(zhì)量于正常體質(zhì)量指數(shù)水準(zhǔn)等。對(duì)于診斷腎臟結(jié)石并且結(jié)石取凈的患者，仍按飛行人員常規(guī)體檢流程進(jìn)行體檢；對(duì)診斷腎乳頭鈣化準(zhǔn)予特許飛行的患者，在常規(guī)體檢外每6個(gè)月需復(fù)查泌尿系統(tǒng)CT掃描觀察腎乳頭鈣斑變化，如有大小、數(shù)量和位置的變化，重新返院進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。觀察期間所有患者均安全飛行，其中1例患者復(fù)查見腎臟原有鈣斑消失，另有1例患者原有左腎中盞鈣斑消失，左腎下盞新發(fā)結(jié)石1枚，長徑約5 mm，返院行輸尿管軟鏡取石術(shù)，結(jié)石取出并治愈，鑒定飛行合格。

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國腎臟結(jié)石即刻發(fā)病率5.8%，如涵蓋既往曾有結(jié)石病史患者，總發(fā)病率高達(dá)15.5%[4]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石不僅是空軍飛行員高發(fā)疾病，在民航飛行員中其發(fā)病率也位居前列[5]。因結(jié)石脫落梗阻于輸尿管會(huì)引發(fā)腎絞痛，會(huì)影響飛行安全，結(jié)石治愈前不予放飛，因此難以治愈的腎臟結(jié)石是既往造成飛行員醫(yī)學(xué)停飛的重要因素[6]。國外有戰(zhàn)斗機(jī)飛行員[7]以及民航飛行員[8]在飛行過程中腎絞痛發(fā)作影響飛行安全的報(bào)道。

飛行人員腎臟結(jié)石多為體檢發(fā)現(xiàn)，結(jié)石體積小，長徑僅為數(shù)毫米，無臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)結(jié)石長徑多在2～8 mm之間，臨床上，此種類型結(jié)石多可經(jīng)輸尿管自行排出體外而不引起尿路梗阻，因此在一般患者不需要特殊處理，可僅行藥物治療，定期隨診[9]。飛行員有特殊的職業(yè)要求，即便體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀小結(jié)石，也必須積極治療，尤其是單座戰(zhàn)斗機(jī)飛行員，結(jié)石不論大小必須治愈。部分飛行人員腎結(jié)石患者經(jīng)體外沖擊波碎石治療，結(jié)合多飲水、適度運(yùn)動(dòng)，結(jié)石可以得到治愈。即便對(duì)于保守治療無效的腎臟小結(jié)石患者，隨著泌尿外科微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用，也可取得滿意療效，同時(shí)大幅縮短了治療和地面觀察的時(shí)間[10]。目前在飛行人員腎臟結(jié)石外科治療方面，應(yīng)用最多的是輸尿管軟鏡技術(shù)。輸尿管軟鏡具有柔韌的鏡體，末端可以彎曲，能夠經(jīng)過尿道、膀胱、輸尿管進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，經(jīng)過鏡體的操作通道置入激光光纖和取石網(wǎng)籃進(jìn)行腎臟結(jié)石碎石、取石治療。通過保守治療自行排石的飛行人員，因不確定結(jié)石何時(shí)排出，且結(jié)石量少，患者自行收集結(jié)石標(biāo)本有一定困難。而通過軟鏡手術(shù)可以直接將結(jié)石取出并留存，進(jìn)行結(jié)石分析。但即便如此，也會(huì)因結(jié)石量過少難以分析，不是每例飛行人員都可以獲得確切的結(jié)石分析結(jié)果。本組患者中，僅獲取明確結(jié)石分析結(jié)果11例，均含有草酸鈣成分，2例含有碳酸磷灰石。本組所有飛行人員結(jié)石成分均為草酸鈣或以草酸鈣為主要成分，理由如下：①臨床工作中，無論軍隊(duì)還是地方患者，絕大多數(shù)患者腎臟結(jié)石均為草酸鈣結(jié)石或?yàn)橐圆菟徕}住主要成分的結(jié)石，占比達(dá)80%以上；②其他結(jié)石類型為主的結(jié)石如磷酸鎂胺結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石等，與長期泌尿系統(tǒng)感染、代謝性因素和遺傳等疾病相關(guān)，而飛行人員均經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查，無遺傳性疾病和代謝綜合征，無泌尿系統(tǒng)畸形，本組病例也無反復(fù)泌尿系感染發(fā)作病史，入院時(shí)均無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)作；③已獲得的結(jié)石分析報(bào)告顯示，結(jié)石成分均為草酸鈣結(jié)石或?yàn)橐圆菟徕}為主要成分。

由于結(jié)石病的高復(fù)發(fā)率[3]，在完成飛行人員腎臟結(jié)石的治療后，還制定了日常健康管理方案，主要以預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)以理論基礎(chǔ)，希望能夠降低飛行人員結(jié)石復(fù)發(fā)概率，主要包括以下方面：①增加每日液體攝入量?，F(xiàn)有研究已經(jīng)明確證實(shí)，日常液體攝入量與腎臟結(jié)石發(fā)病直接相關(guān)[11]，我中心既往針對(duì)飛行人員流行病學(xué)調(diào)查也顯示，每日液體攝入量與結(jié)石的發(fā)病率成負(fù)相關(guān)[12]。因此，結(jié)石患者治愈后，必須增加每日液體攝入量，同時(shí)還應(yīng)注意科學(xué)補(bǔ)液，即每日液體攝入量在2.5～3.0 L，保證每日尿量在2.0～2.5 L以上，使尿比重低于1.01；液體攝入應(yīng)避免過多攝入咖啡、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可樂，可以多喝橙汁和檸檬水；注意液體每日按時(shí)間點(diǎn)均衡攝入，注意睡前補(bǔ)水。②以往認(rèn)識(shí)誤區(qū)認(rèn)為鈣質(zhì)結(jié)石患者應(yīng)限制鈣的攝入，實(shí)際反而會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和增加尿液中草酸的排泄，所以應(yīng)當(dāng)攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食，但不要過度補(bǔ)鈣，每日鈣的攝入量應(yīng)為1.0～1.2 g。③限制食物中草酸的攝入（菠菜、杏仁、花生、紅茶等）、限制高鈉飲食（每日應(yīng)少于2 g）、避免攝入過量動(dòng)物蛋白質(zhì)（每日限制在0.8～1.0 g/kg/d）、避免維生素C的過量攝入，對(duì)合并高尿酸血癥的患者，還應(yīng)避免高嘌呤膳食（動(dòng)物內(nèi)臟、家禽皮、沙丁魚等）；④控制體質(zhì)量，使體質(zhì)量指數(shù)在24 kg/m2以下；⑤增加水果、蔬菜、粗糧及纖維素膳食的攝入，維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡。

通過輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，部分術(shù)前CT檢查提示腎臟高密度影的飛行員患者，實(shí)際為腎乳頭黏膜下鈣斑，鈣斑與黏膜表面融合或在黏膜下，并非游離于腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，不會(huì)影響飛行安全，該類患者可以準(zhǔn)予放飛，但其隨訪、復(fù)查方案與其他腎結(jié)石治愈的飛行員不同。腎乳頭鈣斑也可稱為Randall斑，位于乳頭間質(zhì)頂端，主要成分為磷酸鈣，磷酸鈣不斷聚集會(huì)造成尿路上皮的損傷與破裂，尿液中的草酸和鈣會(huì)依附并聚集在腎乳頭頂端的Randall斑塊上，不斷的增大形成腎臟結(jié)石，因此Randall斑也被認(rèn)為是結(jié)石的起源。目前許多研究提示，Randall斑在草酸鈣結(jié)石形成過程中發(fā)揮重要作用[13]，因此推測(cè)，在飛行人員病例中，CT及輸尿管軟鏡所發(fā)現(xiàn)的腎乳頭鈣斑為草酸鈣成分附著于Randall斑形成。雖然腎乳頭鈣斑短期內(nèi)不容易脫落，但也有進(jìn)一步發(fā)展成結(jié)石的可能，因此對(duì)于該類患者，在指導(dǎo)其均衡膳食、增加日常飲水量、嚴(yán)格常規(guī)體檢的同時(shí)，每6個(gè)月還應(yīng)復(fù)查尿常規(guī)和泌尿系統(tǒng)CT觀察鈣斑變化，如有明顯變化，重新進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定。在本組病例中，1例患者隨訪期間原有腎乳頭鈣斑消失，另有1例出現(xiàn)新發(fā)結(jié)石，不除外原有鈣斑發(fā)展、脫落形成結(jié)石的可能，行二次輸尿管軟鏡取石術(shù)后再次放飛。本組患者結(jié)石分析結(jié)果中，有2例合并碳酸磷灰石，該類結(jié)石與尿路感染相關(guān)，但追尋患者病史，均無反復(fù)泌尿系感染發(fā)作的情況，患者入院時(shí)尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查也未發(fā)現(xiàn)尿路感染證據(jù)，為何部分飛行人員會(huì)出現(xiàn)該種結(jié)石成分，有待于進(jìn)一步探討。本研究推測(cè)，因結(jié)石量過少影響分析結(jié)果可能性較大。

綜上所述，飛行人員腎臟結(jié)石成分主要為草酸鈣，因此要以預(yù)防草酸鈣結(jié)石復(fù)發(fā)為理論基礎(chǔ)制定健康管理方案，指導(dǎo)飛行人員日常飲食、生活和隨訪，從而降低結(jié)石復(fù)發(fā)概率，維護(hù)飛行安全。