張邃， 何東寧

山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，山西 太原（030001）

傳統(tǒng)的種植治療為拔除患牙后需要等待數(shù)月后植入種植體，但是拔牙后牙槽嵴的吸收有可能會(huì)降低剩余骨量［1］，影響種植體植入至理想位置，最終未能達(dá)到最佳的修復(fù)效果。在上前牙區(qū)，由于其唇側(cè)骨板菲薄，其吸收會(huì)更加顯著［2］。進(jìn)而導(dǎo)致種植體唇腭向位置偏差，影響最終的美學(xué)效果［3］。另一方面，縮短拔牙與種植體植入之間的等待時(shí)間以及減少手術(shù)次數(shù)也是臨床患者的主要訴求，因此有學(xué)者提出了即刻種植，即在牙齒拔除的同時(shí)將種植體立即植入新鮮拔牙窩的種植方式，其具有減少手術(shù)次數(shù)和整體治療時(shí)間、充分利用現(xiàn)有骨量、具有理想的美學(xué)效果等優(yōu)點(diǎn)［4-5］。然而，即刻種植同樣存在本身固有的缺點(diǎn)，由于拔牙窩的存在，創(chuàng)口關(guān)閉較困難；由于種植體的尺寸與拔牙窩不匹配，較難達(dá)到良好的初期穩(wěn)定性；并且存在軟組織退縮的風(fēng)險(xiǎn)［3］。本文就上前牙美學(xué)區(qū)即刻種植成功率與存留率、適應(yīng)證及其擴(kuò)展、手術(shù)要求、即刻種植即刻修復(fù)、并發(fā)癥及其防治等方面作一簡(jiǎn)單綜述，為臨床提供參考。

1 即刻種植的成功率與存留率

成功率是指按照嚴(yán)格的成功標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有符合成功標(biāo)準(zhǔn)的種植體數(shù)量與所有種植體數(shù)量相比較而得出的，而存留率則是指一定時(shí)間內(nèi)種植體仍存在于頜骨內(nèi)并行使功能但不一定符合成功標(biāo)準(zhǔn)的情況，二者并不相同［6］。Lang 等［7］對(duì)即刻種植的存留率進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示即刻種植2 年的存留率為98.4%，4 年的存留率為97.5%。其他學(xué)者的研究顯示了相似的結(jié)果，即刻種植的5 年成功率為97.96%，存留率為98.25%，并且即刻種植和早期種植的存留率相似［8］。由于目前尚缺乏統(tǒng)一的成功標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)臨床研究均采用存留率作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。上前牙區(qū)作為美學(xué)區(qū)，其成功率應(yīng)有更高的標(biāo)準(zhǔn)，如不包括任何生物、機(jī)械、美學(xué)并發(fā)癥。 所以，上前牙區(qū)的即刻種植應(yīng)根據(jù)成功率來評(píng)估，而非存留率。

2 即刻種植的適應(yīng)證及其擴(kuò)展

2.1 適應(yīng)證

根據(jù)ITI 的共識(shí)和推薦的臨床程序，即刻種植的適應(yīng)證包括：①牙拔除后唇側(cè)骨壁完整，厚度≥1 mm；②牙齦為厚齦生物型；③拔牙位點(diǎn)無急性感染；④拔牙位點(diǎn)根方和腭側(cè)有足夠的骨量以利于種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性。對(duì)上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨壁的CBCT 研究顯示只有約15%的牙齒唇側(cè)骨壁大于1 mm［9］。對(duì)498顆擬行即刻種植的上前牙研究發(fā)現(xiàn)，上前牙的平均厚度約0.5～0.6 mm［10］。而當(dāng)唇側(cè)骨壁厚度小于1 mm 時(shí)，則會(huì)發(fā)生明顯的進(jìn)行性骨吸收［11］?？梢娫谏锨把绤^(qū)滿足上述適應(yīng)證的患者非常少，這也限制了即刻種植在臨床中的應(yīng)用。

2.2 適應(yīng)證的擴(kuò)展

薄齦型比厚齦型更易出現(xiàn)牙齦退縮，從而導(dǎo)致美學(xué)并發(fā)癥［12］。對(duì)于薄齦型患者，以往并不建議行即刻種植。有學(xué)者提出的牙片屏障技術(shù)則為薄齦型患者提供了另一種選擇，其通過在種植體的頰側(cè)保留部分牙根，進(jìn)而保存種植體唇側(cè)靠近牙齦區(qū)域的牙周組織［13］。相對(duì)于其他用于保留骨組織和軟組織的技術(shù)，牙片屏障技術(shù)理論上可減少甚至避免唇側(cè)骨組織及軟組織的吸收改建，進(jìn)而維持軟硬組織的外形輪廓［14］。有研究回顧分析了使用牙片屏障技術(shù)的128 例患者，4 年存留率為96.1%，與傳統(tǒng)即刻種植和延期種植無明顯區(qū)別［15］。但是此技術(shù)現(xiàn)仍存在爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道成功應(yīng)用此技術(shù)的臨床結(jié)果僅為3～5 年的觀察結(jié)果［13］，其長(zhǎng)期效果尚不明確，并且由于種植體周圍保留牙片具有一定感染風(fēng)險(xiǎn)，因此牙片屏障技術(shù)的應(yīng)用條件比較嚴(yán)格，并不適用所有美學(xué)區(qū)的種植病例。

對(duì)于有缺損的牙槽嵴即刻種植則更具有挑戰(zhàn)性，有研究者提出即刻牙槽嵴修復(fù)技術(shù)，使用上頜結(jié)節(jié)處采集的自體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨移植到即刻種植位點(diǎn)的唇側(cè)和鄰面骨缺損處即刻重建缺損［16］。由于自體骨的良好生物學(xué)特性，其有益于加速在受損的牙槽嵴區(qū)域的硬組織愈合和種植體骨結(jié)合。此外，研究者進(jìn)一步提出“三層移植”，從上頜結(jié)節(jié)采集的帶有結(jié)締組織的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨復(fù)合體使得唇側(cè)骨和軟組織受損拔牙窩得到即刻重建，同時(shí)對(duì)18 例患者進(jìn)行了58 個(gè)月隨訪，最終美學(xué)效果和組織穩(wěn)定性達(dá)到了滿意的效果［17］。但是即刻牙槽嵴修復(fù)技術(shù)同樣存在比較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并具有較高的技術(shù)敏感性，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

對(duì)于牙周和根尖周存在感染的患者，由于細(xì)菌的存在可能干擾愈合過程，因此曾被認(rèn)為是即刻種植的禁忌證［18］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)牙周感染區(qū)域的即刻種植也能獲得較好的臨床效果，3 年存留率達(dá)到98.66%，與正常位點(diǎn)即刻種植無明顯區(qū)別［19］。對(duì)無癥狀根尖周炎位點(diǎn)的即刻種植進(jìn)行研究，對(duì)比了拔牙時(shí)肉芽組織去除和保留行即刻種植的效果，最終種植體存留率為100%，兩組間無顯著性差異［20］。由此可見，對(duì)于無癥狀的根尖周炎亦可行即刻種植，但由于觀察時(shí)間有限，還需進(jìn)一步對(duì)反應(yīng)性軟組織進(jìn)行臨床和組織學(xué)研究，并不能作為臨床常規(guī)推薦。

隨著口腔種植材料的發(fā)展，種植技術(shù)的提高，許多不滿足條件的病例也可通過即刻種植獲得理想的治療效果，在一定程度上擴(kuò)展了即刻種植的適應(yīng)證。

3 即刻種植的手術(shù)要求

3.1 微創(chuàng)拔牙

在即刻種植拔牙時(shí)應(yīng)采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)，以最小的創(chuàng)傷拔除牙齒，不破壞菲薄的唇側(cè)骨壁，最大限度保留牙周組織。使用牙周膜分離器切斷牙周韌帶可達(dá)到微創(chuàng)目的，并可減輕患者的不適。但因其同樣是使用楔力，因此應(yīng)避免向唇側(cè)施力，減小對(duì)唇側(cè)骨壁的影響［21］。此外，目前已有牙根牽引裝置應(yīng)用于臨床，如Benex 拔牙系統(tǒng)。通過對(duì)25 例上前牙無法保留的患者行Benex 微創(chuàng)拔牙，不翻瓣即刻種植，平均隨訪52 個(gè)月，均達(dá)到良好的骨結(jié)合，并且粉紅美學(xué)評(píng)分（pink esthetic score，PES）與術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)相較于后牙區(qū)，前牙區(qū)應(yīng)用Benex 拔牙成功率更高，對(duì)牙槽骨的損傷最小［22］，但該方法需依靠鄰牙，因此也存在較大的局限性。

3.2 手術(shù)切口

即刻種植時(shí)需要考慮翻瓣還是不翻瓣，在上前牙區(qū)，唇側(cè)骨壁主要由束狀骨構(gòu)成［10］，內(nèi)部無骨髓質(zhì)，所以血供僅來源于牙周膜和外側(cè)的黏骨膜，拔牙后首先失去牙周膜來源的血供，而此時(shí)若采取翻瓣，也會(huì)失去僅剩的黏骨膜血供，進(jìn)而促進(jìn)唇側(cè)骨壁的吸收。翻瓣手術(shù)會(huì)破壞唇側(cè)骨壁的血液供應(yīng)，對(duì)黏膜邊緣退縮是一個(gè)促進(jìn)因素［23］。因此對(duì)于上前牙區(qū)，許多學(xué)者推薦最小翻瓣或者不翻瓣的情況下行即刻種植，其優(yōu)勢(shì)是可以最大限度地保留軟組織的結(jié)構(gòu)，使其最接近拔牙前的狀態(tài)［24］。在對(duì)39 例患者行上前牙不翻瓣即刻種植的回顧性研究中，34 例患者達(dá)到了較為滿意的美學(xué)效果，提示不翻瓣可能有利于維持唇側(cè)軟組織的水平［3］。

3.3 種植體的選擇及植入位置

在即刻種植中不同形態(tài)的種植體對(duì)種植體的初期穩(wěn)定性也有一定影響，以往認(rèn)為錐柱狀和根形種植體可能達(dá)到更好的初期穩(wěn)定性，但研究發(fā)現(xiàn)即刻種植時(shí)不同形狀的種植體間并未見明顯差異［25］。而關(guān)于直徑的選擇，起初大多傾向于選擇較粗的種植體以適應(yīng)拔牙窩的大小，但長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)越來越多的病例出現(xiàn)唇側(cè)骨質(zhì)吸收后種植體的暴露。在6 只比格犬中即刻種植4.1 mm 的種植體，12 周后頰側(cè)垂直骨吸收量為（2.1±0.4）mm［26］。有研究者采用3.25 mm 的種植體進(jìn)行了類似的實(shí)驗(yàn)，頰側(cè)骨吸收為（0.8 ± 0.3）mm［27］，提示采用較細(xì)直徑的種植體進(jìn)行即刻種植可減少頰側(cè)牙槽骨的吸收。在正確的三維方向上植入種植體是獲得美學(xué)治療效果的關(guān)鍵因素之一，Buser 等［28］提出了“安全帶”和“危險(xiǎn)帶”的概念，唇腭向安全帶位于理想外形高點(diǎn)的腭側(cè)，寬約1.5～2.0 mm，危險(xiǎn)帶則位于安全帶的唇腭側(cè)；而近遠(yuǎn)中向危險(xiǎn)帶位于接近鄰牙根面的區(qū)域，寬1.0～1.5 mm，中間則為安全帶。在三維上注重安全帶可使種植體位于理想位置，進(jìn)而獲得具有長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)種植修復(fù)效果。

3.4 種植體周圍骨缺損的處理

在即刻種植時(shí)，由于種植體的外形與拔牙窩不一致，種植體周圍常常存在不規(guī)則的缺損區(qū)，也稱為跳躍間隙。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)跳躍間隙內(nèi)植入去蛋白牛骨基質(zhì)（deproteinized bovine bone mineral，DBBM）和在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用膠原膜，可降低水平向的骨吸收，并建議避免使跳躍間隙小于2 mm［29］。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示間隙植骨可減少牙槽嵴的吸收［30］。關(guān)于即刻種植同期間隙植骨的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示在使用植骨材料的位點(diǎn)頰側(cè)骨吸收減少1.1 mm，而在未植骨處吸收為1.6 mm，因此在即刻種植時(shí)使用骨替代材料可減少唇側(cè)骨壁的水平吸收［31］。Noelken 等［32］隨機(jī) 對(duì)照試驗(yàn)也顯示使用DBBM 充填跳躍間隙可以獲得更好的美學(xué)效果。

4 即刻種植即刻修復(fù)

對(duì)于即刻種植，采用種植體埋入式可以有效防止愈合過程中外界對(duì)創(chuàng)口的干擾，促進(jìn)傷口的愈合，尤其對(duì)于一些需要同期引導(dǎo)骨再生的病例。但由于存在軟組織缺損，達(dá)到創(chuàng)口的初步愈合非常關(guān)鍵，即刻種植即刻修復(fù)［33］既可以達(dá)到關(guān)閉創(chuàng)口的作用，又可以對(duì)周圍的軟組織以支撐作用，獲得較好的美學(xué)效果。通過對(duì)比不翻瓣即刻種植后對(duì)唇腭向組織厚度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)植骨及臨時(shí)修復(fù)同時(shí)進(jìn)行時(shí)唇腭向厚度變化量最?。?4］?？梢姽且浦埠团R時(shí)修復(fù)體對(duì)維持軟組織形態(tài)具有重要作用。Yang 等［35］研究顯示，對(duì)于唇側(cè)骨壁厚度0.5～1 mm 時(shí)，術(shù)后軟組織變化量與唇側(cè)骨壁厚度大于1 mm 時(shí)相似，建議行即刻修復(fù)。由此可見，美學(xué)區(qū)的即刻種植，只要條件允許，應(yīng)盡量采用即刻臨時(shí)修復(fù)或使用個(gè)性化愈合基臺(tái)，以對(duì)牙齦軟組織進(jìn)行引導(dǎo)和塑形，最大限度維持原有形態(tài)。

5 并發(fā)癥及其防治

即刻種植也有并發(fā)癥，天然牙拔除后行即刻種植最常見的并發(fā)癥包括：種植體植入位置不佳；愈合后角化齦寬度不足；牙齦退縮造成美學(xué)效果欠佳［36］。故在植入時(shí)盡量使用理想的診斷蠟型和數(shù)字化外科導(dǎo)板來定位，如因骨量不足而無法準(zhǔn)確植入種植體，則應(yīng)通過引導(dǎo)骨再生進(jìn)行骨增量后種植［37］。在種植體植入同時(shí)或之后通過瓣的復(fù)位和結(jié)締組織移植可獲得足夠的角化組織。若因植入位置偏向唇側(cè)和角化齦帶過窄引起的牙齦退縮，則應(yīng)在術(shù)前提前預(yù)防，如：牙槽嵴頂略偏腭側(cè)做切口，植入位點(diǎn)唇腭向適宜，植體穿出牙齦的位置位于舌面隆突，采用小直徑種植體避免距唇側(cè)骨壁過近。若已發(fā)生牙齦退縮，小于2 mm 的種植體周圍牙齦退縮可采用冠向復(fù)位瓣+上皮下結(jié)締組織移植的方法來修復(fù)［38］。

綜上所述，美學(xué)區(qū)即刻種植已成為常規(guī)治療手段應(yīng)用于臨床，隨著口腔種植學(xué)的不斷發(fā)展，即刻種植的理念也在不斷更新。其適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，但同時(shí)對(duì)于即刻種植后軟組織的長(zhǎng)期穩(wěn)定性還存在爭(zhēng)議。而近年來通過應(yīng)用結(jié)締組織移植、即刻臨時(shí)修復(fù)、一次性安放永久基臺(tái)等措施，即刻種植獲得了長(zhǎng)期美學(xué)效果。隨著數(shù)字化外科和修復(fù)流程的進(jìn)步，即刻種植的應(yīng)用將更加普遍。