王夢(mèng)溪， 張博， 李勇， 張欣多， 葛禮菲， 常志強(qiáng)

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院口腔科，黑龍江 哈爾濱（150001）； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)生物信息科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱（150001）； 3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，黑龍江 哈爾濱（150001）； 4.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院教務(wù)科，黑龍江 哈爾濱（150001）

牙科最常見的傳染性疾病來自于艾滋病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、結(jié)核分枝桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌等，可通過傷口、唾液、齦溝液和血液等直接或間接感染醫(yī)護(hù)人員［1-2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)1985～2013 年間僅美國(guó)就有58 位醫(yī)務(wù)人員被確診HIV 職業(yè)感染和150 位疑似HIV 職業(yè)感染［3］。調(diào)查證實(shí)2%～30%的牙科工作人員有HBV 感染的血清學(xué)證據(jù)，巴西牙科醫(yī)生HBV 血清陽(yáng)性率為10.8%，美國(guó)為9%，德國(guó)為7%，口腔外科醫(yī)生檢出率明顯高于其他牙醫(yī)［4］。由于口腔治療處置的特殊性，面部是除了手部以外離術(shù)區(qū)最近的交叉感染門戶和發(fā)生職業(yè)性損傷的部位?，F(xiàn)有的面部防護(hù)裝置按照功能作用劃分為：口鼻防護(hù)、眼部防護(hù)、耳部防護(hù)等。一項(xiàng)對(duì)牙科學(xué)院學(xué)生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管100%的牙科學(xué)生都知道操作中手套和面罩的使用，但在實(shí)際操作中眼部防護(hù)用具的使用率僅為33%，頭帽佩戴為44%，面罩使用率為18.6%［5］。

1 口鼻防護(hù)

人類大多數(shù)病原體都已被從口腔分泌物中分離出，在超聲波潔牙機(jī)、牙科高速手機(jī)等設(shè)備的操作時(shí)產(chǎn)生大量飛濺物，同時(shí)唾液或者血液中的病原體會(huì)在環(huán)境中形成分散并懸浮在氣體介質(zhì)中的微生物膠體分散體系（即微生物氣溶膠），可擴(kuò)散整個(gè)牙科治療室漂浮幾個(gè)小時(shí)而引起交叉感染，危及患者和牙科專業(yè)人員的健康［6］。口鼻防護(hù)設(shè)備可以防止空氣中病原體氣溶膠的吸入，其防護(hù)效果也取決于對(duì)病原體氣溶膠的過濾效率。

1.1 口罩

1.1.1 普通醫(yī)用口罩 普通醫(yī)用口罩可以阻隔口腔和鼻腔的噴濺物的飛出并減少飛濺物和飛沫的吸入，僅對(duì)0.3 μm 直徑的氣溶膠達(dá)到20.0%～25.0%的防護(hù)，達(dá)不到對(duì)顆粒、細(xì)菌和病毒的高效過濾，不能有效阻擋病原體通過呼吸道入侵，也就是說普通醫(yī)用口罩既做不到“保護(hù)他人”也無法達(dá)到“保護(hù)自己”的作用，因而僅用于一般衛(wèi)生護(hù)理活動(dòng)。

1.1.2 外科口罩 外科口罩可阻止有創(chuàng)操作過程中血液、體液和飛濺物傳播，防護(hù)能力不及N95，屬于等級(jí)中等的基本防護(hù)，其主要作用是防止醫(yī)務(wù)人員呼出氣體中的微生物感染患者。根據(jù)美國(guó)食品及藥品局的規(guī)定，對(duì)于平均大小為4～5 μm 的細(xì)菌，外科口罩要達(dá)到濾掉95%以上的標(biāo)準(zhǔn)后才允許銷售，但其密閉性不夠充分，在防止呼吸系統(tǒng)感染方面難以達(dá)到N95 口罩的效果。

1.1.3 N95 口罩 “N95”是美國(guó)CDC 下屬的職業(yè)安全與健康研究所（National Institute of Occupational Safety and Health，NIOSH）制定的標(biāo)準(zhǔn)，不是特定的產(chǎn)品名稱。NIOSH 的9 種標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)耐油性分為“N”（not resistant to oil 不耐油）、“R”（resistant to oil 耐油）、“P”（oil proof 防油），根據(jù)捕捉率分為“95”、“99”與“100”。“95”表示暴露在規(guī)定數(shù)量的專用試驗(yàn)粒子［如直徑（0.24 ± 0.06）μm 氯化鈉氣溶膠］，口罩內(nèi)的粒子濃度要比口罩外粒子濃度低95%以上，“99”表示在99%以上，“100”表示在99.7%以上。在NIOSH 的9 種標(biāo)準(zhǔn)中，N95 是感染防護(hù)的最低標(biāo)準(zhǔn)。只要符合N95 標(biāo)準(zhǔn)，并且通過NIOSH 審查的產(chǎn)品就可以稱為“N95 口罩”。N95口罩的最大特點(diǎn)就是可以預(yù)防由患者血液、分泌物飛濺引起的直徑1～5 μm 的飛沫和感染因子的近距離傳染。N95 口罩對(duì)甲型流感病毒、鼻病毒14和金黃色葡萄球菌的效率大于99.7%，對(duì)PM2.5 和過敏原等顆粒物的效率大于99.3%，對(duì)口腔診室常見的流感和鼻病毒在內(nèi)的病原體氣溶膠也有很強(qiáng)的過濾效力［7］，因此N95 可有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員不通過呼吸道被感染。

1.2 呼吸器

呼吸器可以通過頭盔和面罩等將頭面部全部罩在安全過濾的環(huán)境中對(duì)吸入和呼出的氣體進(jìn)行過濾。此類產(chǎn)品雖然防護(hù)級(jí)別更高防護(hù)效果更好，但是由于體積大、沉重、缺乏冷卻或除濕功能等因素影響醫(yī)患交流和臨床操作，很難進(jìn)行推廣應(yīng)用。

2 眼部防護(hù)

隨著個(gè)人防護(hù)和交叉感染意識(shí)的增強(qiáng)，口腔治療中使用手套和口罩已成為常態(tài)，但眼部保護(hù)往往被忽視或防護(hù)不到位。直接的化學(xué)損傷和機(jī)械創(chuàng)傷可引起疼痛、流淚和視力模糊，甚至是永久的視力損害；眼部被體液（如血液和唾液）污染會(huì)增加細(xì)菌和病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別是大多數(shù)潛在感染的攜帶者都不知道其病情，而已知感染的患者又常常隱瞞病情，醫(yī)生很難采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣磉M(jìn)行感染預(yù)防和感染的及時(shí)阻斷。眼部防護(hù)按用途分為飛沫防護(hù)、光固化冷光防護(hù)和激光防護(hù)。

2.1 飛沫防護(hù)

牙科從業(yè)人員是眼部職業(yè)性損傷的易感人群，通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)10 年年資以上的牙醫(yī)特別是修復(fù)科牙醫(yī)視力下降最為明顯［8］。同樣對(duì)口腔外科醫(yī)生、牙科手術(shù)助理、牙科治療師、牙科技師的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)視力損傷（發(fā)生率12.0%）比聽力損傷（發(fā)生率4.0%）更常見［9］。正畸醫(yī)師在酸蝕粘接操作時(shí)引起眼部損傷的發(fā)生率為43.0%［10］，牙體牙髓科醫(yī)生根管治療時(shí)NaClO 等異物引起的眼部意外發(fā)生率高達(dá)73%［11］。牙醫(yī)眼部受傷75%是由于沒有戴護(hù)目用具造成的［12］。眼鏡、面罩或護(hù)目鏡都可以作為眼部保護(hù)措施。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，面罩的使用比護(hù)目鏡廣泛，其主要原因是護(hù)目鏡清晰度沒有面罩好，因?yàn)樽o(hù)目鏡內(nèi)側(cè)產(chǎn)生的水霧多、不易蒸發(fā)等因素會(huì)嚴(yán)重影響清晰度［13］。

2.2 藍(lán)光防護(hù)

光固化燈工作頻率為藍(lán)波段（430～490 nm），位于紫外線和可見光之間，該波段會(huì)對(duì)眼部造成損傷，每日眼部藍(lán)光暴露時(shí)間不應(yīng)該超過5 min。濾光眼鏡、護(hù)目鏡或手持式藍(lán)光擋板都可有效地保護(hù)眼部。挪威的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)牙醫(yī)每天57%的時(shí)間都花在充填治療上，而近1/3 的牙醫(yī)在使用光固化燈時(shí)未使用有效的眼部保護(hù)措施，其中沒有使用任何保護(hù)措施者占1.7%，不直視藍(lán)光者7.7%，使用光敏燈自帶的擋光板者19.7%，手持式藍(lán)光擋板者63.4%，戴護(hù)目鏡者7.5%，在使用眼部藍(lán)光保護(hù)的醫(yī)生中年輕牙醫(yī)較年長(zhǎng)牙醫(yī)多［10］。除了光固化燈以外，光纖牙科手機(jī)、牙科放大鏡和顯微鏡等設(shè)備LED 照明的強(qiáng)光都有藍(lán)光成分，如果長(zhǎng)時(shí)間使用也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的視網(wǎng)膜損傷［14］，在使用牙科放大鏡時(shí)如果同時(shí)使用光固化燈會(huì)顯著增加視力損傷的幾率［15］。

2.3 激光防護(hù)

激光對(duì)機(jī)體傷害中，以眼睛的傷害最為嚴(yán)重。波長(zhǎng)在可見光和近紅外光的激光可使感光細(xì)胞凝固變性壞死而失去感光作用甚至永久失明；遠(yuǎn)紅外激光的損害以角膜為主，可引起角膜炎和結(jié)膜炎；紫外激光主要損傷的是角膜和晶狀體，可致晶狀體及角膜混濁。不同波長(zhǎng)的激光設(shè)備都配有相應(yīng)的防護(hù)眼鏡。但是同一患者單次口腔治療中往往涉及2 種或以上的護(hù)目裝置，例如齲病的充填治療在窩洞預(yù)備時(shí)需要使用面罩進(jìn)行飛沫防護(hù)，但在樹脂充填窩洞進(jìn)行光固化時(shí)需要進(jìn)行藍(lán)光防護(hù)，使用激光處理牙齒敏感癥或者局部熱凝止血時(shí)還要進(jìn)行激光防護(hù)，多種眼部防護(hù)需要交替更換，使操作和消毒更為繁瑣，也增加了交叉感染的幾率。2016 年中國(guó)發(fā)明專利多功能護(hù)目鏡（ZL 2014 1 0211363.X）可以實(shí)現(xiàn)飛沫、激光、光敏燈的多重防護(hù)，通過在主鏡框上可折疊的三組鏡片來滿足各種功能需求，簡(jiǎn)化了眼部防護(hù)設(shè)備。

3 耳部防護(hù)

口腔科唾液吸引設(shè)備、超聲潔牙機(jī)、高/低速手機(jī)、壓縮機(jī)、空氣渦輪機(jī)等的運(yùn)轉(zhuǎn)都會(huì)產(chǎn)生高分貝噪音。世界衛(wèi)生組織建議醫(yī)院環(huán)境中A 計(jì)權(quán)聲級(jí)不應(yīng)該超過30 dB，C-加權(quán)峰值聲壓級(jí)不應(yīng)該超過40 dB［16］。然而Grass Martínez 等［17］對(duì)口腔科工作環(huán)境噪音進(jìn)行了實(shí)地測(cè)量發(fā)現(xiàn)口腔修復(fù)科的噪音最強(qiáng)達(dá)到73.2 dB，牙周科和正畸科噪音居第二位（72.7 dB）。牙科噪音可以引起內(nèi)耳損傷導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的聽力損失［18］。研究也證實(shí)牙科器械產(chǎn)生的噪音可導(dǎo)致頭痛、耳鳴和聽力損傷［19］。對(duì)牙醫(yī)的相隔10 年雙耳聽力測(cè)試資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，10 年后19.6%牙醫(yī)出現(xiàn)聽覺障礙，左耳在4 000 Hz 頻率的聽力下降，提示了職業(yè)性噪音損傷的存在［20］。15%的牙醫(yī)在500 Hz、1 000 Hz、6 000 Hz、8 000 Hz頻段出現(xiàn)了明顯的感音神經(jīng)性聽力障礙，工作超過10 年的牙醫(yī)在高頻時(shí)音調(diào)聽閾減退［21］。目前大量研究都表明牙醫(yī)是噪聲性聽力損失的高危人群，盡管如此81%的牙醫(yī)在大學(xué)期間都未曾接受到任何關(guān)于職業(yè)性聽力損害的宣傳教育［21］，而牙科技師的聽力損害比牙醫(yī)和牙醫(yī)助理還高［9］。一般在80 db 噪聲環(huán)境長(zhǎng)期工作即應(yīng)配用簡(jiǎn)便耳塞，90 db 以上時(shí)需要使用更為有效的防護(hù)措施，口腔科的工作噪音一般小于80 db，所以耳塞便可滿足聽力保護(hù)的要求。

4 小 結(jié)

目前的面部防護(hù)措施盡管品種樣式繁多，但尚缺乏功能相對(duì)全面、佩戴簡(jiǎn)單的產(chǎn)品，此外防護(hù)產(chǎn)品的消毒問題仍然是難點(diǎn)，所以面部防護(hù)產(chǎn)品功能上還需要完善和強(qiáng)化。牙科交叉感染主要原因仍是由于缺乏基本的感染控制措施。為最大限度減少牙科職業(yè)感染和損傷，首先要從宣傳教育方面普及安全知識(shí)、提高安全意識(shí)；其次在臨床操作中采取普遍的預(yù)防措施，診區(qū)配備上應(yīng)有足夠的照明、通風(fēng)、設(shè)備監(jiān)控和控制措施，并配備適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝置；衛(wèi)生管理部門應(yīng)切實(shí)進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)管，并制定規(guī)范和準(zhǔn)則；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備職業(yè)感染的緊急防護(hù)和阻斷措施，并為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防接種和傳染病篩查。總之“知行合一”才能真正實(shí)現(xiàn)安全、優(yōu)質(zhì)的診療和護(hù)理。