陳立華 孫愷 陳文錦 夏勇 張洪鈿 徐如祥

“髓母細(xì)胞瘤（medulloblastoma，MDB）”最早由Cushing 和Bailey 于1925 年提出。Cushing 首先描述了MDB 的特征，即傾向于發(fā)生在蚓部并向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，容易影響年輕男性患者，在診斷前癥狀和體征持續(xù)時(shí)間較短，接受更廣泛手術(shù)切除的患者存活時(shí)間更長(zhǎng)。Cushing 時(shí)期MDB 治療的術(shù)后即刻死亡率超過(guò)30%，預(yù)后不良。1953 年P(guān)atterson 和Farr 報(bào)道了顱-脊髓照射可以顯著提高生存率，后顱窩5000 cGy，神經(jīng)軸其余部分3500 cGy，3 年生存率為65%，但這種生存益處伴隨著（對(duì)年輕患者）神經(jīng)認(rèn)知障礙、二次惡性腫瘤和內(nèi)分泌功能障礙[1]。

一、流行病學(xué)特征

兒童腦腫瘤發(fā)病率僅次于白血病（33%），占兒童全身腫瘤的第2 位（20%）。MDB 是兒童最常見(jiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）惡性腫瘤，占兒童CNS 腫瘤的16%～25%，占所有成人腦腫瘤的0.4%～1.0%，占所有腦瘤的7%～8%[2]。兒童中MDB 發(fā)生率僅次于星形細(xì)胞瘤，約占后顱窩腫瘤的40%。Das 等[3]報(bào)道兒童腦腫瘤占11.99%，最常見(jiàn)的是MDB（36.00%）、星形細(xì)胞瘤（22.87%）及室管膜瘤（9.67%），其中5～14 歲年齡組的發(fā)病率最高，約占73.6%。

（一）好發(fā)年齡

MDB 可以發(fā)生在任何年齡段，但好發(fā)于10 歲以?xún)?nèi)兒童，≤1 歲的發(fā)病率約10%，≤2 歲的發(fā)病率約20%，≤3 歲的發(fā)病率約20%～35%，10 歲以?xún)?nèi)發(fā)病的MDB 占70%，僅30%的患者發(fā)生在10 歲以后，80%發(fā)生在20 歲以?xún)?nèi)，平均發(fā)病年齡13.4 歲，發(fā)病高峰在4～7 歲[2]。隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率也隨之下降，成人MDB 在CNS 腫瘤的占比低于1%[4]。Khalil等[5]報(bào)道了62 例MDB 患者，平均年齡為9.6 歲，約10%～15%的MDB 是在嬰兒期被診斷出來(lái)的。

（二）好發(fā)部位和性別

MDB 多見(jiàn)于男性，約占所有MDB 的2/3，男女比例約1.5∶1～3.0∶1。MDB 好發(fā)于后顱窩中線(xiàn)部位，多位于第四腦室頂?shù)男∧X上蚓部，常侵犯小腦半球、第四腦室及腦干。75%的MDB 位于小腦蚓部，向第四腦室內(nèi)生長(zhǎng)，堵塞腦脊液流出，引起阻塞性腦積水，并可突向腦室和枕大池。Bokun 等[6]報(bào)道87例MDB 患兒，中位年齡為8.3 歲（2.5～17.3歲），3 歲以上者82例（94.2%）?？状箯V等[7]報(bào)道西京醫(yī)院10 年期間收治的5790例0～15 歲神經(jīng)外科疾病患兒，腦腫瘤1561 例（27.0%），其中以膠質(zhì)瘤（19.7%）、顱咽管瘤（9.0%）、MDB（8.8%）最為常見(jiàn)；幕上腫瘤與幕下腫瘤的比例為1.73∶1.00。Alexiou 等[8]報(bào)道335 例顱內(nèi)腫瘤患兒中，天幕上腫瘤占50.8%，天幕下腫瘤占48.0%，幕上合并幕下腫瘤占1.2%。

（三）發(fā)病率

兒童腦腫瘤年發(fā)病率為（2～5）例/10 萬(wàn)，19 歲以下MDB的年發(fā)病率為0.48（女孩）～0.75（男孩）例/10 萬(wàn)，15 歲以下年發(fā)病率為0.5 例/10 萬(wàn)，20～34 歲的年發(fā)病率為0.17/10 萬(wàn)，55～64 歲的年發(fā)病率下降至0.06/10 萬(wàn)[4,9]。美國(guó)0～19 歲人群中的MDB 年發(fā)病率為0.4/10 萬(wàn)，每年新診斷MDB 約440例，是該年齡組癌癥相關(guān)死亡的主要原因[10]。MDB 年發(fā)病率有一定的種族和性別差異，白人的年發(fā)病率是黑人的1.75～1.85 倍；白人兒童年發(fā)病率為4.5/100 萬(wàn)，而黑人為3.1/100萬(wàn)。在英格蘭西南部，MDB 年發(fā)病率從1976～1984 年的6.2/100 萬(wàn)下降至1985～1991 年的2.8/100 萬(wàn)，這可能與孕前補(bǔ)充多種維生素有關(guān)。歐洲學(xué)者報(bào)道2000～2007 年0～14 歲年齡組的MDB 年發(fā)病率為6.8/100 萬(wàn)，其中男性高于女性，1～9 歲兒童發(fā)病率最高。黃種人的發(fā)病率目前仍無(wú)定論，新加坡的調(diào)查顯示其年發(fā)病率為0.73/10 萬(wàn)。出生時(shí)體質(zhì)量較大將會(huì)增加MDB 的患病風(fēng)險(xiǎn)。下列因素明顯影響發(fā)病率：

1.病毒感染：母親孕期感染病毒后，患兒發(fā)生顱內(nèi)CNS惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加11 倍。有報(bào)道診斷感染JC 病毒在MDB的發(fā)生上起重要作用。

2.父母的生活規(guī)律：MDB 發(fā)病率與父母的生活規(guī)律存在一定的關(guān)系。母親孕期過(guò)多攝食亞硝基類(lèi)化合物會(huì)增加兒童患CNS 惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，包括煙熏肉和油炸食品等，而攝食蔬菜、新鮮的魚(yú)肉和谷物等會(huì)降低兒童患CNS 惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。其中，兒童MDB 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與母親攝食油炸類(lèi)食物、父親有農(nóng)藥接觸史有相關(guān)性。

3.遺傳綜合征：6.4%的MDB 與遺傳綜合征有關(guān)。兒童MDB 中有1%～2%合并有Gorlin 綜合征，而Gorlin 綜合征中MDB 的發(fā)病率為3%～5%。而且Rubinstein-Taybi 綜合征與MDB 也存在密切關(guān)系。

4.其他：孕期補(bǔ)充鐵、鈣和維生素C，孕前6 周補(bǔ)充多種維生素，可能減少其子女發(fā)生神經(jīng)外胚層腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）種植、轉(zhuǎn)移

MDB 具有高度的軟腦膜種植、轉(zhuǎn)移的特性，易沿蛛網(wǎng)膜下腔播散種植，沿神經(jīng)軸傳播的發(fā)生率10%～35%。在約30%的MDB 患者首次診斷時(shí)已發(fā)生播散轉(zhuǎn)移，約1%～2%的MDB以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀；＜4 歲發(fā)病的MDB 患者的腦脊液播散率為34%，而≥4 歲時(shí)僅有14%。Bokun 等[6]報(bào)道87 例MDB患兒，M0 期MDB 62 例 （71.3%），M1 期12 例 （13.8%），M2、M3 期13 例 （14.9%），即28.7%的病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移。MDB 亦有向神經(jīng)系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移的可能性。因此，術(shù)前需要行全腦、全脊髓MRI 和腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)在術(shù)前或術(shù)后2 周經(jīng)腰椎穿刺腦脊液檢查，經(jīng)腦室腦脊液檢查將會(huì)導(dǎo)致檢查結(jié)果陰性。MDB 主要是轉(zhuǎn)移到脊髓軟腦膜表面，預(yù)防軟腦膜復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行整個(gè)CNS 的MRI 檢查而不僅僅是原發(fā)腫瘤部位。

（五）生存率

目前MDB 標(biāo)準(zhǔn)治療策略是手術(shù)后輔助綜合治療，包括全腦、全脊髓放射治療，聯(lián)合輔助藥物化學(xué)治療。關(guān)于兒童MDB 預(yù)后的報(bào)道差異很大，文獻(xiàn)報(bào)道MDB 的5 年生存率為54%～89.8%，其中大部分在70%以上。標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組MDB 患者5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為70%～80%，而高危組MDB 患者5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率低于60%。歐洲報(bào)道MDB 患兒的1、3 和5 年存活率分別為81%、63%和56%；嬰兒MDB 的預(yù)后較差，5 年存活率僅為33%，1～4 歲MDB 的5 年生存率為47%，5～14 歲生存率為67%[11]。M0 期MDB 患兒的生存率會(huì)更高，極少M(fèi)DB病例可以存活20 年。Bokun 等[6]報(bào)道87 例MDB 患兒，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為58 個(gè)月 （范圍4～187 個(gè)月），3 年平均總生存率為76.4%，5 年為66.2%，10 年為59.2%；3 年平均無(wú)病生存率為75.8%，5 年為62.8%，10 年為56.6%。M0 期患者3 年平均總生存率為86.4%，5 年為74.0%，10 年為63.1%；M1～M3 期患者3 年平均總生存率為48.9%，5 年為44.0%，10 年為37.7%。Packer 等[12]報(bào)道5 年總生存率為86%±9%。發(fā)達(dá)國(guó)家有良好的長(zhǎng)期生存率，據(jù)報(bào)道5 年總生存率為65%～71%[13]；在發(fā)展中國(guó)家，存活率并不樂(lè)觀。Wang 等[14]對(duì)67 例新診斷的MDB 患兒進(jìn)行回顧性分析，3 年總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率分別為55.1%±6.4%、45.6%±6.7%。Padovani 等[15]報(bào)道253 例MDB 患者，5 年和10 年總生存率分別為72%和55%。

（六）復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移

MDB 復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后的第2、3 年，首次治療后的最初2 年內(nèi)復(fù)發(fā)占76%。MDB 復(fù)發(fā)常見(jiàn)于遠(yuǎn)隔部位，多見(jiàn)于前顱底，復(fù)發(fā)后的平均生存時(shí)間是只有數(shù)月（5～41 個(gè)月）。復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)隨M 期的進(jìn)展而增加，復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素包括M0期和放射治療、化學(xué)治療聯(lián)合治療[16]?；颊咴谕瓿芍委熀?，需要通過(guò)常規(guī)影像學(xué)檢查和體檢進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

二、影響預(yù)后的因素

影響MDB 生存期的因素主要有腫瘤的分期、腫瘤是否播散轉(zhuǎn)移、殘余腫瘤大小、年齡及腫瘤病理和分子分型，并據(jù)此將患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。腫瘤轉(zhuǎn)移（腦脊液種植）、腫瘤次全切除、大細(xì)胞/間變型MDB 是預(yù)后的影響因素。腫瘤分期、鈣化、術(shù)后治療（放射治療、化學(xué)治療等）、術(shù)后KPS 評(píng)分和分子亞型均與MDB 總生存率相關(guān)[16]。在接受輔助治療的患者中，MDB 的分子亞型比組織病理學(xué)更能預(yù)測(cè)患者的生存率。Jiang等[17]報(bào)告其5 年期無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為47.1%±4.6%和54.6%±4.6%，腫瘤全切除、無(wú)腦脊液轉(zhuǎn)移的患者和腫瘤次全切除組的MDB 患者的無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率更好。Wang 等[14]對(duì)67 例新診斷的MDB 患兒進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組、術(shù)后放射治療聯(lián)合化學(xué)治療、診斷年齡較大（≥3 歲）、全切除術(shù)、家庭年收入高于3000 美元、生活在城市地區(qū)是預(yù)后的有利因素。

（一）年齡和性別

MDB 患兒患者預(yù)后較成人差，男性較女性預(yù)后差，≥3歲的普通危險(xiǎn)組預(yù)后較好，其5 年總生存率可達(dá)80%。嬰幼兒MDB 的生物學(xué)特性是侵襲性更強(qiáng)，更容易沿神經(jīng)軸種植播散；年齡較小的患兒腫瘤往往較大而難以獲得全切除；低齡患兒全腦脊髓軸放射治療的神經(jīng)毒性大，常常僅接受小劑量的神經(jīng)軸和后顱窩的放射治療；因此，嬰幼兒MDB 預(yù)后更差。有文獻(xiàn)報(bào)道1 例2 歲前診斷的MDB 患兒，1 年生存率為32%，5 生存率為12%。Khalil 等[5]報(bào)道62 例MDB 患兒，均按標(biāo)準(zhǔn)方案接受放射治療和化學(xué)治療，放射治療時(shí)的年齡和臨床癥狀的年齡是影響認(rèn)知結(jié)果的顯著因素。＜3 歲的患兒在手術(shù)后有明顯的殘余、大細(xì)胞/間變型組織學(xué)和轉(zhuǎn)移灶，預(yù)后較差[18]。

（二）腫瘤的部位、種植和轉(zhuǎn)移

位于中線(xiàn)的MDB 較位于小腦半球者有更差的預(yù)后。Padovani 等[15]報(bào)道253 例MDB 患者，認(rèn)為生存率與腦干受累、第四腦室底受累（V4）顯著相關(guān)。男性、兒童、位于中線(xiàn)的MDB 患者的術(shù)后平均生存期要比成人女性、位于半球的MDB 患者短。Chang 等[19]表明分期（M0～M4）確定的轉(zhuǎn)移性播散可顯著預(yù)測(cè)不良預(yù)后。

在術(shù)前已有播散以及腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移是影響MDB 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是已接受過(guò)全腦、全脊髓放射治療的患者，腫瘤復(fù)發(fā)后治療的2 年生存率為46%，5 年生存率約為25%，包括再次手術(shù)治療、再次立體定向放射治療、大劑量化學(xué)治療加自體干細(xì)胞治療、生物靶向治療或某種組合。但局部復(fù)發(fā)患者的治療通常比播散性種植轉(zhuǎn)移患者的治療更為有效。Bowers 等[20]報(bào)道41 例復(fù)發(fā)性MDB 患者，其復(fù)發(fā)的中位時(shí)間是1.8 年，復(fù)發(fā)后3 年總生存率僅為5.0%±3.3%，提示MDB 復(fù)發(fā)后預(yù)后不佳。M1 期MDB 的5 年總生存率為47%，M2 期患者為51%，M3 期患者為42%[21]。Yu 等[16]認(rèn)為MDB 的總生存率與M 分期密切相關(guān)（P=0.014）。

（三）腫瘤切除率

先前的研究表明，切除程度是影響MDB 患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[22]。腫瘤殘留若腫瘤殘留≥1.5 cm2，傳統(tǒng)上被作為一個(gè)高危因素，需要采取更加激進(jìn)的治療方案。Pogorzala 等[23]報(bào)道不完全手術(shù)切除與不良預(yù)后相關(guān)。MDB 最大限度的安全手術(shù)切除仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生的可能性很高時(shí)，不建議手術(shù)全切除，因?yàn)榕c近全切除相比，完全切除沒(méi)有確切的益處。Thompson 等[24]將787 例MDB 患者切除范圍分為完全切除（無(wú)殘留腫瘤）、近全切除（剩余腫瘤＜1.5 cm2）或次全切除（剩余腫瘤≥1.5 cm2），發(fā)現(xiàn)全切除術(shù)比次全切除術(shù)有無(wú)進(jìn)展生存益處，但沒(méi)有總體生存效益。對(duì)于WNT、SHH 或第3 組腫瘤患者，在更大程度的切除范圍內(nèi)，沒(méi)有明顯的生存效益；對(duì)于第4 組腫瘤患者，與次全切除相比，完全切除可提高無(wú)進(jìn)展生存率，尤其是轉(zhuǎn)移性疾病患者。Atallah 等[25]報(bào)道44 例第四腦室腫瘤患兒，認(rèn)為預(yù)后差（根據(jù)總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率）與次全切除有關(guān)（P=0.020）。

（四）放射治療和化學(xué)治療

標(biāo)準(zhǔn)的放射治療能顯著改善MDB 的預(yù)后，包括局部+全腦+全脊髓。在＞3 歲兒童中，最有效的治療是放射治療聯(lián)合化學(xué)治療，可使80%的標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組MDB 患兒和60%～70%的高危組MDB 患兒獲得長(zhǎng)期的疾病控制。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組，嘗試放射治療劑量從35.0 Gy 降低到23.4 Gy，盡管出現(xiàn)了很多早期復(fù)發(fā)的病例，但2 組的5 年無(wú)病生存率分別為67%（36 Gy組） 和52%（23.4 Gy 組），差別并不大；若在減量放射治療（23.4 Gy）的基礎(chǔ)上增加輔助化學(xué)治療，可以取得更好的效果，意味著標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組可采用較低的放射治療劑量。目前，腫瘤切除后盡快放射治療，然后采用維持化學(xué)治療，減量放射治療聯(lián)合化學(xué)治療已成為標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組MDB 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。亦有采用“三明治”療法，即化學(xué)治療-放射治療-化學(xué)治療的方案，但大宗病例研究顯示該療法效果欠佳。因此，放射治療聯(lián)合化學(xué)治療的臨床價(jià)值仍需大宗病例的進(jìn)一步研究證實(shí)。

頭顱放射治療是導(dǎo)致漸進(jìn)性腦損傷的主要原因，神經(jīng)認(rèn)知障礙是所有長(zhǎng)期影響中最普遍的一種，發(fā)生在所有年齡組。無(wú)論是對(duì)腫瘤床進(jìn)行強(qiáng)度調(diào)節(jié)放射治療，還是劑量的過(guò)度分割都不能降低未來(lái)認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)。全腦放射治療時(shí)年齡越小，放射治療劑量越大，受照射的腦容量越大；神經(jīng)認(rèn)知缺陷的可能性和嚴(yán)重程度就越高。輻射劑量越大，白質(zhì)損傷越嚴(yán)重。Khalil 等[5]報(bào)道62 例MDB 患兒，均按標(biāo)準(zhǔn)方案接受放射治療和化學(xué)治療，全腦放射治療的MDB 至少有一項(xiàng)神經(jīng)認(rèn)知功能測(cè)試中都有明顯的損傷，表明幸存者患者在解釋社會(huì)情況、獲得社會(huì)和文化知識(shí)以及發(fā)展社會(huì)判斷方面存在困難。盡管接受顱內(nèi)放射治療的劑量減少，但7 歲以下兒童的智商與對(duì)照組相比有顯著下降；與智商下降相關(guān)的因素包括性別、年齡、治療、預(yù)處理智力功能水平和放射治療總劑量。除了治療的神經(jīng)遲發(fā)效應(yīng)外，放射治療還可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能障礙。甲狀腺功能不全的出現(xiàn)取決于接受的總劑量的輻射。

（五）危險(xiǎn)度分級(jí)

基于組織病理學(xué)分型將MDB 分為高危組、標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組和低危組，分級(jí)的主要依據(jù)是有無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移、患者的年齡及術(shù)后殘留的大小。MDB 危險(xiǎn)分層治療是目前主要的治療策略，但仍需進(jìn)行臨床多中心大宗病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。據(jù)報(bào)道，MDB 患兒的總生存率為50%～60%，標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組患兒的生存率為70%～80%，高危組患兒的生存率為30%～40%[26]。非播散性標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組MDB 的存活率可達(dá)85%，非播散性高危組患兒的生存率可達(dá)65%～70%。Gatta 等[27]報(bào)道3歲以上患兒的標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組，經(jīng)手術(shù)切除、顱脊髓放射治療和化學(xué)治療后，總治愈率為70%～75%。Wang 等[14]對(duì)67 例新診斷的MDB 患兒進(jìn)行回顧性分析，標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組是預(yù)后的有利因素。采用綜合療法，標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組和高危組的5 年總生存率分別為85%和60%[28]。2016 年，Ramaswamy 等[29]基于分子分型，將腫瘤術(shù)后5 年生存率的風(fēng)險(xiǎn)分層分為低危組（生存率＜90%）、標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)組（75%～90%）、高危組（50%～75%）、極高危組（＜50%）。腫瘤不強(qiáng)化、瘤內(nèi)強(qiáng)化不明者，屬低風(fēng)險(xiǎn)組，預(yù)后通常較好，應(yīng)積極手術(shù)切除，術(shù)后輔以放射治療和化學(xué)治療；腫瘤明顯強(qiáng)化或呈漸進(jìn)性強(qiáng)化特點(diǎn)，屬高風(fēng)險(xiǎn)組，預(yù)后往往較差。

（六）組織學(xué)類(lèi)型

按照第四版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）CNS 腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將MDB 分為經(jīng)典型、纖維型/結(jié)節(jié)型、廣泛結(jié)節(jié)型、大細(xì)胞型、間變型5 種。目前認(rèn)為，纖維型/結(jié)節(jié)型MDB 和廣泛結(jié)節(jié)型MDB 比大細(xì)胞/間變型MDB 具有更好的預(yù)后，大細(xì)胞/間變型MDB 預(yù)后最差，屬于高危因素，但所占比例最少。Atallah 等[25]認(rèn)為大細(xì)胞/間變型MDB 患者有較差的總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率。經(jīng)典型MDB 患者的無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率均優(yōu)于纖維型/結(jié)節(jié)型MDB，且經(jīng)典型MDB 和纖維型/結(jié)節(jié)型MDB 的無(wú)進(jìn)展生存率均明顯優(yōu)于大細(xì)胞/間變型MDB。Jiang 等[17]對(duì)經(jīng)典型MDB、纖維型/結(jié)節(jié)型MDB 和大細(xì)胞/間變型MDB 研究發(fā)現(xiàn)，5 年期無(wú)進(jìn)展生存率分別為51.4%、50.0%和9.1%。

（七）分子分型

2016 年，WHO 腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將MDB 分為WNT 激活型、SHH 型（SHH 激活TP53 突變型，SHH 激活TP53 野生型）、第3 組和第4 組（合稱(chēng)為非WNT/非SHH），分別具有不同的生物學(xué)特點(diǎn)。同一病理類(lèi)型的MDB 預(yù)后可能因遺傳的不同而有很大的差異，盡管在組織學(xué)上相似，不同分子亞組的MDB都表現(xiàn)出不同的行為和預(yù)后。預(yù)后不僅取決于組織學(xué)，還取決于分子分型[30]。4 個(gè)不同亞型的MDB 具有不同的分子特征和預(yù)后，WNT 亞型MDB 患者的預(yù)后最好，其次是SHH 亞型，與 非WNT/非SHH 亞 型MDB 患 者 相 比，WNT 或SHH 亞 型有更好的生存結(jié)局[16]。WNT 型MDB 缺乏功能性血-腦屏障，這有助于增加WNT 腫瘤的全身化學(xué)治療途徑，獲得良好的治療效果。這種血-腦屏障破壞是由腫瘤分泌的WNT 拮抗劑的旁分泌信號(hào)所驅(qū)動(dòng)的，WNT 拮抗劑阻斷了鄰近內(nèi)皮細(xì)胞旁分泌WNT 信號(hào)的正常過(guò)程。因此，抑制WNT 破壞BBB、提高化學(xué)治療在其他MDB 亞型中的滲透是未來(lái)的研究方向。

綜上所述，兒童MDB 有其獨(dú)特的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)，掌握影響其預(yù)后的因素有助于改進(jìn)治療策略，提高M(jìn)DB 的預(yù)后。利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突