韓嚴(yán)寒

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東 棗莊 277000）

多發(fā)性創(chuàng)傷是世界范圍內(nèi)死亡和殘疾的主要來源，重度復(fù)合型多發(fā)重傷患者為重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士帶來了護(hù)理方面的挑戰(zhàn)。患者的受傷可能會(huì)導(dǎo)致多種疾病，例如骨折、軟組織和血管損傷、出血、凝血病、酸中毒及體溫過低[1]，需要對(duì)其進(jìn)行優(yōu)先排序并加以適當(dāng)處理，以取得最佳效果。在過去的十年中，損傷控制手術(shù)（DCS）的原理得以發(fā)展，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行二期治療，目的是穩(wěn)定重癥患者，避免繁瑣的手術(shù)、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間并減少額外的醫(yī)源性重大創(chuàng)傷之后的階段。

本文的目的是提出一個(gè)案例研究，描述在遭受鈍性和穿透性損傷的重度不穩(wěn)定多發(fā)傷患者如何在重癥監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行處理。該案例突出說明了在重癥監(jiān)護(hù)中護(hù)理如此復(fù)雜的患者所面臨的挑戰(zhàn)。

1 病案介紹

男，38歲，因從三層樓墜落到水泥露臺(tái)上而受傷，致胸部、腹部外傷1 h，于2019年12月15日被送進(jìn)急診科。查：體溫36.5，脈搏130次/分，呼吸35次/分，血壓73/46 mmHg，血氧飽和度90%。入院診斷為：胸、脊柱骨折，腹部貫通傷，骨盆骨折，創(chuàng)傷性休克。患者入院后即行DCS，手術(shù)后對(duì)其頭部，脊柱，胸部，腹部和骨盆進(jìn)行CT掃描?；颊邟呙栾@示肺挫傷和左側(cè)第5、第6和第7肋骨骨折，CT骨盆顯示右髂骨翼骨折。胸椎的骨折：T7、T8、T9。DCS和成像完成后，患者被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)。

2 DCS術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察

多發(fā)傷的病人病情變化較快，必須給予病人嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)護(hù)，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量，并做好詳細(xì)記錄，以協(xié)助判斷病情及指導(dǎo)治療。出現(xiàn)急癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 脊椎護(hù)理

在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)病人采取了脊柱損傷預(yù)防措施，DCS術(shù)后通過影像檢查確定有脊柱及骨盆受傷，故嚴(yán)格限制病人翻身，在實(shí)施脊柱固定之前，僅允許患者向左側(cè)軸線翻身90度并仰臥。注意翻身時(shí)必須保護(hù)右側(cè)受損的骨盆，使骨盆與肩部同時(shí)向左側(cè)翻身，避免扭曲脊柱。由于腹部損傷引起的臨床不穩(wěn)定，患者無法進(jìn)行早期脊柱固定，所以需要持續(xù)對(duì)病人進(jìn)行脊柱損傷預(yù)防和限制病人的翻身。

2.3 壓瘡預(yù)防

由于腹部DCS術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多種并發(fā)癥，該病人無法進(jìn)行早期脊柱固定。由于長(zhǎng)期的脊柱受限，病人發(fā)展為1級(jí)壓瘡。在入ICU時(shí)，通過Waterlow評(píng)分評(píng)估，該患者被認(rèn)為患有壓瘡形成的高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于該病人，我們選擇旋轉(zhuǎn)護(hù)理床來預(yù)防其壓瘡，旋轉(zhuǎn)床可以使患者保持不動(dòng)并使患者翻向一側(cè)，有助于防止臥床引起的并發(fā)癥。床下還有可拆卸的窗口，便于患者護(hù)理和皮膚觀察。

2.4 其它護(hù)理

病人在ICU監(jiān)護(hù)期間，應(yīng)注意對(duì)病人加強(qiáng)心理護(hù)理[2]，保證病人的飲食營(yíng)養(yǎng)及預(yù)防感染，以保證病人的病情穩(wěn)定及促進(jìn)病人的康復(fù)。

3 結(jié) 果

病人在ICU監(jiān)護(hù)期間，病情穩(wěn)定，脊柱等骨折情況得以保護(hù)，沒有發(fā)生壓瘡情況。經(jīng)過多次探索性腹腔鏡手術(shù)后，病人的腹部被完全閉合，在第22天，病人得以進(jìn)行脊柱固定。病人在ICU護(hù)理39天后，轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

4 討 論

多發(fā)性創(chuàng)傷病人需要復(fù)雜的護(hù)理，以糾正由于嚴(yán)重傷害而導(dǎo)致的生理紊亂。損傷控制手術(shù)（DCS）是創(chuàng)傷病人管理方面的一項(xiàng)重大進(jìn)步，可以在ICU的復(fù)蘇階段對(duì)多發(fā)傷引起的“體溫、 酸中毒和創(chuàng)傷性凝血病”致命三聯(lián)征[3]進(jìn)行必要的糾正。該案例研究突出了重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士在多發(fā)性創(chuàng)傷DCS術(shù)后面臨的復(fù)雜局面，病人胸椎、肋骨、骨盆骨折，腹部有貫通傷，因?yàn)楦共坎∽兊牟环€(wěn)定性，使得脊柱不能固定，這就需要護(hù)理人員靈活應(yīng)變，對(duì)病人的病情及護(hù)理方式進(jìn)行綜合的評(píng)估，以免對(duì)病人帶來二次損害。在本病例中，護(hù)理人員根據(jù)病人的情況，使用了可側(cè)向旋轉(zhuǎn)床，保證了病人的軸向翻身，避免了可能出現(xiàn)的脊柱損傷，也預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。總結(jié)，多發(fā)傷DCS后的護(hù)理需要ICU護(hù)士具備應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)性的能力及優(yōu)秀的專業(yè)知識(shí)和技能。