李福軍，李軍紅，呂金捍，孫 瑋，代 懿，殷凡非，張彥杰（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002）

2016年下半年以來，寧夏某三甲醫(yī)院認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上重要講話精神，緊緊圍繞“兩個(gè)允許”，以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，以深化改革為主題[1]，以全面預(yù)算管理為手段，以創(chuàng)新崗位薪酬制度為突破口，以激活醫(yī)師資源和床位資源為切入點(diǎn)，以控規(guī)模、轉(zhuǎn)方式、優(yōu)結(jié)構(gòu)、補(bǔ)短板、建機(jī)制為主線，按照“試點(diǎn)先行、先易后難、分步實(shí)施、逐步覆蓋”的原則，先后分四批實(shí)施綜合改革試點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)了全院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、管理和保障五大序列人員崗位薪酬制度綜合改革全覆蓋，探索建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實(shí)現(xiàn)形式和運(yùn)行模式。

1 主要做法

1.1 制定《醫(yī)院章程》，健全符合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際的議事決策和權(quán)力運(yùn)行機(jī)制

以自治區(qū)公立醫(yī)院管理委員會(huì)批復(fù)的《寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院章程》為統(tǒng)領(lǐng)，完善醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)、管理制度、議事規(guī)則和辦事程序[2]，切實(shí)落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，健全醫(yī)院職工代表大會(huì)、黨委會(huì)議和院長辦公會(huì)議三級決策機(jī)制。

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)、戰(zhàn)略、規(guī)模、環(huán)境和相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的社會(huì)公益性等組織屬性，打破現(xiàn)行“五個(gè)院區(qū)分散式管理模式”，按照全院一體化管理模式和運(yùn)行機(jī)制，采用直線職能制組織結(jié)構(gòu)模式，健全臨床醫(yī)技學(xué)科院—科—診療組三級管理體系、職能處（科）室處—科（組）—班組管理架構(gòu)和管理組、保障班組團(tuán)隊(duì)工作模式。

在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織架構(gòu)下，健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)等17個(gè)專業(yè)委員會(huì)，建立落實(shí)各專業(yè)委員會(huì)決策、控制、執(zhí)行三級管理工作機(jī)制，充分發(fā)揮專家治院作用，逐步形成職責(zé)明確、管控有力、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、運(yùn)行高效的管理體系和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制[3]。

1.2 突破現(xiàn)行事業(yè)單位崗位標(biāo)準(zhǔn)，自主創(chuàng)新設(shè)置新崗位體系和分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 自主設(shè)置新的崗位體系遵循“因事設(shè)崗”原則，突破現(xiàn)行事業(yè)單位崗位設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公立醫(yī)院公益性定位和工作特點(diǎn)，按照“核心層、骨干層、基本層”崗職標(biāo)準(zhǔn)，自主設(shè)置醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、管理和保障5個(gè)序列崗位體系，其中，醫(yī)療、醫(yī)技、管理和保障設(shè)置3崗8級，護(hù)理設(shè)置4崗10級，明確各崗位名稱、任職年限和任職資格條件。

1.2.2 科學(xué)編制崗位說明書根據(jù)崗位設(shè)置情況，對醫(yī)院各序列、各學(xué)科工作崗位基本情況、任職資格、關(guān)鍵職責(zé)、工作任務(wù)、工作權(quán)限、績效考核要點(diǎn)等進(jìn)行崗位信息梳理，確定各崗位基本信息、崗位職責(zé)和崗位關(guān)鍵績效指標(biāo)，其中績效指標(biāo)相對固定，以此編制完成各序列崗位說明書[4]。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院崗位的調(diào)整情況將崗位說明書進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

1.2.3 實(shí)行人員總量管理，科學(xué)定崗定編按照自治區(qū)編辦核定的醫(yī)院人員總量，結(jié)合年度病床使用率，核定醫(yī)院人員總量為3 744人，其中專業(yè)技術(shù)人員占比不低于85%，管理人員占比不高于10%，工勤人員占比不高于5%。制定《醫(yī)院管理保障崗位人員崗位（定編定崗）配置方案》，通過“組長—組員”雙向選擇配置優(yōu)化管理和保障崗位，依據(jù)缺編人數(shù)制訂人員招聘計(jì)劃，并不斷推進(jìn)后勤服務(wù)社會(huì)化。

1.2.4 科學(xué)實(shí)施崗位分級評價(jià)根據(jù)五個(gè)序列崗位設(shè)置體系，從技能要素、責(zé)任要素、工作性質(zhì)和管理幅度4個(gè)一級要素，知識能力、手術(shù)能力、專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、工作負(fù)荷、培養(yǎng)周期等16個(gè)二級要素對各崗位進(jìn)行固定資歷量化，對各序列各崗位進(jìn)行分級評價(jià)，分級評價(jià)專家評價(jià)占60%，同行評價(jià)占30%，自我評價(jià)占10%。依據(jù)個(gè)人得分按能、崗、價(jià)匹配的原則對照崗位聘任基本條件和資格將全院3 319人員對應(yīng)到每個(gè)人的崗位職級，其中72人高職低聘，30人低職高聘，32人崗移薪變。

1.2.5 推行“公開競聘、擇優(yōu)上崗”的崗位競聘機(jī)制實(shí)行五個(gè)院區(qū)學(xué)科一體化管理，通過全院公開競聘，將原有臨床醫(yī)技學(xué)科主任136人精簡為主任41人、副主任61人，34人落聘，并公開競聘診療組長277人，行政管理組長94人，保障班組長16人，實(shí)現(xiàn)因事設(shè)崗、以崗定薪，崗移薪變和人員由身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變，形成了“崗位能上能下，待遇能高能低”的靈活用人機(jī)制。

1.3 打破現(xiàn)行崗位工資、獎(jiǎng)金分配辦法，構(gòu)建符合醫(yī)院特點(diǎn)的崗位薪酬制度

1.3.1 優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，構(gòu)建符合醫(yī)院特點(diǎn)的崗位薪酬制度在現(xiàn)行崗位工資制度的基礎(chǔ)上，優(yōu)化整合事業(yè)單位崗位工資項(xiàng)目，建立符合醫(yī)院特點(diǎn)的以崗位工資為主、檔案工資與實(shí)際工資相分離、體現(xiàn)以知識價(jià)值為導(dǎo)向的崗位薪酬制度，個(gè)人及單位繳納的“五險(xiǎn)兩金”仍以檔案工資為基數(shù)繳納，法定的晉升工資進(jìn)入個(gè)人檔案[5]。其中，崗位薪酬屬于保障性固定薪酬，占70%，月初固定發(fā)放；績效薪酬屬于激勵(lì)性浮動(dòng)薪酬，占30%，次月考核發(fā)放。

1.3.2 合理確定各崗位薪酬水平，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制實(shí)行總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、動(dòng)態(tài)管理的人員崗位薪酬總額核定機(jī)制，按照醫(yī)院上年度薪酬水平調(diào)整薪酬總量，合理確定醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、管理和保障崗位薪酬分配權(quán)重系數(shù)為1.45∶1.00∶1.05∶1.10∶0.85，以此核定各崗位年度薪酬總額。隨著各序列崗位等級上升，薪酬總額和基本薪酬標(biāo)準(zhǔn)呈遞增趨勢，2018年和2019年度分別按照人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)院支出35%和36%的比例進(jìn)行總額預(yù)算，人員經(jīng)費(fèi)總額分別參照“2016年和2017年寧夏城鎮(zhèn)在崗職工年均工資”的2.65倍和2.75倍核定。

1.3.3 推行編制內(nèi)外人員同崗?fù)酵鲠t(yī)院對編外人員在崗位設(shè)置、崗位聘任、干部競聘、進(jìn)修培訓(xùn)、薪酬待遇等方面與在編人員同等對待，按照國家和自治區(qū)規(guī)定參繳養(yǎng)老、醫(yī)療等各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，繳納住房公積金，實(shí)行編制內(nèi)外人員同崗?fù)酵觥?/p>

1.3.4 合理確定醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬水平核定醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人（管理1級崗位）目標(biāo)年薪為醫(yī)院在崗職工人均薪酬的2.5倍，與醫(yī)療1級崗位薪酬持平，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、臨床一線及全院職工薪酬水平保持合理關(guān)系。同時(shí)，在個(gè)人薪酬體系中設(shè)置年度管理績效，根據(jù)自治區(qū)公立醫(yī)院管理委員會(huì)對醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的績效考核結(jié)果在年終進(jìn)行一次性核發(fā)，考核等次為優(yōu)秀、合格、基本合格、不合格，發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)分別是120%、100%、50%、0。

1.3.5 設(shè)置特殊津貼薪酬項(xiàng)目堅(jiān)持“向關(guān)鍵崗位、核心崗位傾斜”的分配原則，設(shè)置特殊津貼發(fā)放項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋醫(yī)院首席專家、學(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人以及國家、省部級、地廳級部門授予的各類高層次人才項(xiàng)目人員。特殊津貼中基礎(chǔ)津貼占比50%，按月直接進(jìn)行發(fā)放；獎(jiǎng)勵(lì)津貼占比50%，根據(jù)年度考核結(jié)果進(jìn)行一次性發(fā)放。

1.4 創(chuàng)新醫(yī)師診療組織模式、護(hù)理病區(qū)模式，充分激活醫(yī)師資源和床位資源

1.4.1 合理設(shè)置各學(xué)科診療組依據(jù)學(xué)科床位數(shù)設(shè)置診療組，其中內(nèi)科系統(tǒng)15張床設(shè)置1個(gè)診療組，外科系統(tǒng)12張床設(shè)置1個(gè)診療組，醫(yī)技學(xué)科按學(xué)科功能、專業(yè)和亞專業(yè)并結(jié)合實(shí)際情況設(shè)置診療組。

1.4.2 構(gòu)建學(xué)科—診療組—崗位三級管理體系在崗位分類分級評價(jià)的基礎(chǔ)上，按照“核心層、骨干層、基本層”任職資格條件，醫(yī)院現(xiàn)有全部醫(yī)師（技師）通過自愿雙向選擇組建診療組，根據(jù)科室人員情況每個(gè)診療組采取1∶1∶1或1∶1∶2或1∶2∶1比例配置醫(yī)師（技師）。

1.4.3 推行診療組服務(wù)模式制定《醫(yī)院臨床醫(yī)技學(xué)科診療組管理辦法》，推行醫(yī)療、醫(yī)技診療組服務(wù)模式[6]，探索各學(xué)科診療組基本運(yùn)行規(guī)則，重點(diǎn)推進(jìn)學(xué)科診療組在各院區(qū)間規(guī)范流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，建立“病人隨著床位走、診療組隨著病人走”的新型診療服務(wù)模式，為患者提供全生命周期連續(xù)性、同質(zhì)化服務(wù)。

1.4.4 推行護(hù)理病區(qū)模式全面推行以疾病為主的專科病區(qū)向護(hù)理病區(qū)轉(zhuǎn)變，對全院護(hù)理資源實(shí)施護(hù)理病區(qū)管理模式，除兒科、婦產(chǎn)科、ICU等特殊學(xué)科外，全院床位向所有學(xué)科、診療組開放。

1.4.5 實(shí)施各專科或病區(qū)護(hù)理統(tǒng)一管理模式公開選拔聘任9名護(hù)理主管，對各?？苹虿^(qū)進(jìn)行五院區(qū)統(tǒng)一管理，發(fā)揮護(hù)理病區(qū)成本控制中心作用，提升護(hù)理病區(qū)綜合服務(wù)能力。

1.5 建立新的績效考核體系和分配機(jī)制，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性價(jià)值導(dǎo)向

1.5.1 動(dòng)態(tài)調(diào)整績效發(fā)放總額采用“預(yù)算比例法”，根據(jù)實(shí)際核算收入（扣除藥品、衛(wèi)生材料等無效收入后的有效收入）核定的提取比例（年度醫(yī)療收入、工資總額預(yù)算）進(jìn)行核定績效發(fā)放總額。

1.5.2 創(chuàng)新績效考核新機(jī)制打破院、科兩級管理，核算模式和以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核為主的獎(jiǎng)金激勵(lì)機(jī)制，全面轉(zhuǎn)向以公益性為導(dǎo)向，以服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、成本管控、群眾滿意度、科研教學(xué)質(zhì)量等關(guān)鍵指標(biāo)為主的績效考核分配新機(jī)制，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬[7]；建立院—科—診療組三級管理和院—科—診療組—崗位四級考核新機(jī)制，將黨建、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)等內(nèi)容作為績效考核的重要指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。

1.5.3 實(shí)施績效核算新模式推行綜合績效和單項(xiàng)績效相結(jié)合，月度績效和年度績效相互補(bǔ)，并結(jié)合診療組、護(hù)理病區(qū)管理模式，醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、管理、保障五大序列分開獨(dú)立核算的績效考核體系和模式。

1.5.4 將年度綜合目標(biāo)任務(wù)納入績效考核依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，分別制定醫(yī)院、院區(qū)、學(xué)科年度綜合目標(biāo)任務(wù)書，涵蓋11項(xiàng)指標(biāo)，包括國考指標(biāo)55項(xiàng)，等級復(fù)審質(zhì)量與安全控制指標(biāo)28項(xiàng)、醫(yī)院2019年度主要預(yù)期目標(biāo)及重點(diǎn)工作34項(xiàng)，組織開展月度、半年度和年度考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。

1.6 實(shí)施全面預(yù)算管理和全成本核算控制，規(guī)范收支運(yùn)行，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益

1.6.1 推行全面預(yù)算管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行按照全口徑、全成本、全過程要求，采取“自上而下”和“自下而上”相結(jié)合方式，科學(xué)編制年度預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算剛性作用，有效控制醫(yī)院收支不合理預(yù)期。

1.6.2 全面建立醫(yī)院成本核算控制機(jī)制按照國家、自治區(qū)有關(guān)加強(qiáng)公立醫(yī)院成本控制政策要求，重新分類核定核算單元和核算模式，在醫(yī)院層面將所有學(xué)科、科室、病區(qū)劃分為效益中心和成本中心兩大類，制定不同核算方式和核算內(nèi)容。

1.6.3 優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)堅(jiān)持按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、以收定支”和“保、壓、控”的原則，優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，壓縮水暖電氣成本，管控藥品、耗材占比，保障人員經(jīng)費(fèi)支出[8]。通過兩年的努力，2018年度，醫(yī)院藥耗占比為54%，較2016年62%下降了8個(gè)百分點(diǎn)；人員支出占比達(dá)36%，較2016年28%增長了8個(gè)百分點(diǎn)，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)占比保持在10%～12%，實(shí)現(xiàn)了“騰籠換鳥”。

1.6.4 嚴(yán)格管控藥品、耗材使用成本遵循“保供應(yīng)、減品牌、降價(jià)格”原則，從嚴(yán)管控藥品、衛(wèi)生材料采購、使用兩個(gè)核心環(huán)節(jié)，通過醫(yī)用耗材采購和使用專項(xiàng)行動(dòng)、聯(lián)合區(qū)內(nèi)其他三甲醫(yī)院藥品耗材招標(biāo)、新標(biāo)藥品遴選和藥品競價(jià)議價(jià)等措施，2018年節(jié)約資金8 756萬元。

2 主要成效

2.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率提高

2018年醫(yī)院總診療人次201.3萬例，同比增長7.3%；出院患者9.09萬人次，同比增長0.44%；手術(shù)臺(tái)次3.2萬人次，同比增長1.2%；平均住院日9.30天，同比下降6.06%；核算收入7.89億元，同比增長3.95%。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)漸趨合理，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率進(jìn)一步提升。

2.2 實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥”回歸“本質(zhì)”

2018年，醫(yī)院門診次均費(fèi)用278.35元，同比下降4.18%；住院次均費(fèi)用12 828.19元，同比下降6.45%；藥耗占比53.88%，同比下降3.19 %。門診、住院費(fèi)用下降和藥占比、耗材占比降低，初步實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院回歸公益、醫(yī)生回歸看病本職、藥品回歸治病功能的三個(gè)“回歸”[9]。

2.3 醫(yī)務(wù)人員積極性全面調(diào)動(dòng)

醫(yī)院職工人均薪酬水平較改革之前提升46%，職工對于新的崗位薪酬制度滿意度由改革前的10%提高到86%。新的崗位薪酬制度合理體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

2.4 實(shí)現(xiàn)編制內(nèi)外人員同崗?fù)酵?/h3>

新的薪酬標(biāo)準(zhǔn)和薪酬分配管理辦法打破原有工資制度，編制內(nèi)外人員薪酬待遇統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的編制內(nèi)外人員同崗?fù)酵?，提高了收入分配的科學(xué)性和公平性。

2.5 患者滿意度不斷提高

崗位薪酬制度改革遏制了醫(yī)務(wù)人員“不合理創(chuàng)收”的沖動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員收入的陽光化，堅(jiān)持了公立醫(yī)院的公益性。2017年和2018年，患者綜合滿意度均在90%以上，患者就醫(yī)感受不斷改善，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步和諧。

3 推動(dòng)公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建議

3.1 主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為，持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革

公立醫(yī)院綜合改革的各項(xiàng)政策能否讓群眾得到實(shí)惠已到了最后一公里落實(shí)階段，各級公立醫(yī)院是推動(dòng)政策落地的直接責(zé)任人和任務(wù)完成者，主動(dòng)承擔(dān)改革責(zé)任、主動(dòng)認(rèn)領(lǐng)改革任務(wù)是公立醫(yī)院的責(zé)任，是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要前提。

3.2 推進(jìn)崗位薪酬制度改革，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員活力

醫(yī)務(wù)人員是推進(jìn)公立醫(yī)院改革、建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內(nèi)生動(dòng)力和重要力量。必須先從提高醫(yī)務(wù)人員積極性和改革參與度著手，以此為切入點(diǎn)重構(gòu)公立醫(yī)院崗位設(shè)置體系和崗位分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立真正意義上的崗位薪酬制度，才能落實(shí)好習(xí)近平總書記“兩個(gè)允許”要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的改革目標(biāo)。

3.3 建立全面預(yù)算管理和成本控制機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行

作為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，公立醫(yī)院崗位薪酬制度改革的保障是要推行全面預(yù)算管理和全成本控制體系建立，以嚴(yán)格預(yù)算管理和成本有效控制來剛性約束醫(yī)院規(guī)模化發(fā)展的舊思路，建立提質(zhì)增效和精細(xì)化管理新理念，實(shí)現(xiàn)真正意義上“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、騰籠換鳥、科學(xué)管理”的目標(biāo)。

3.4 落實(shí)政府辦醫(yī)職責(zé)，建立財(cái)政長效投入機(jī)制

明確政府對公立醫(yī)院的舉辦職能是建立健全醫(yī)院治理體系的基礎(chǔ)保障，政府要全面落實(shí)對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院投入政策，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r核定財(cái)政投人標(biāo)準(zhǔn)，明確省級、縣級（市級）財(cái)政投人分擔(dān)比例[10]。適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)償不僅能緩解醫(yī)院財(cái)政壓力，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)，還能保護(hù)醫(yī)務(wù)人員積極性不受影響，確保公立醫(yī)院改革持續(xù)推進(jìn)。