鐘宇

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

維 持性血液透 析 （Maintenance hemodialysis，MHD） 是治療終末期腎功能衰竭患者的一種常用方法，通過(guò)彌散、超濾和對(duì)流原理清除體內(nèi)過(guò)多的水分和代謝廢物，以糾正紊亂的水電解質(zhì)和酸堿平衡度，從而達(dá)到凈化血液的目的[1]。 隨著透析技術(shù)的提高和設(shè)備設(shè)計(jì)的人性化，透析操作的安全性大大增加，患者的透析質(zhì)量和生存率大幅提升。 但技術(shù)進(jìn)步不能徹底改善透析給人體帶來(lái)的不良反應(yīng)以及人為因素造成的意外， 在透析過(guò)程中患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。 其中，空氣栓塞是一種極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，它是指在透析時(shí)空氣進(jìn)入患者體內(nèi)引起血管栓塞[2]。 空氣栓塞一旦發(fā)生，常可危及患者生命。 臨床上，各種原因?qū)е碌难和肝鲶w外循環(huán)空氣混入， 從而進(jìn)入到患者體內(nèi)是引起空氣栓塞的重要途徑。 因此，確保及時(shí)將體外循環(huán)裝置與患者分離，切斷空氣進(jìn)入途徑，是避免患者發(fā)生空氣栓塞最直接最關(guān)鍵的措施，也是最后一道防線。

1 原因分析

目前，各種血液透析機(jī)上均安裝有溫度、壓力、空氣、流量等監(jiān)測(cè)裝置，以確?；颊叩陌踩童熜3]。當(dāng)血液透析機(jī)監(jiān)測(cè)到循環(huán)裝置中混有空氣時(shí)， 立即發(fā)出聲光報(bào)警。 臨床上，血液透析機(jī)出現(xiàn)空氣報(bào)警的原因主要包括以下幾個(gè)方面： ①透析前管路及透析器預(yù)充不充分，存有空氣；②動(dòng)脈穿刺針或雙腔導(dǎo)管滑脫； ③動(dòng)脈穿刺針或雙腔導(dǎo)管與血透管路連接不緊密；④無(wú)肝素透析沖洗管路后未及時(shí)關(guān)閉補(bǔ)液夾；⑤通過(guò)循環(huán)管路輸液時(shí)未及時(shí)關(guān)閉輸液夾， 液體輸入完畢后空氣被吸入循環(huán)管路中； ⑥調(diào)整透析液溫度時(shí)溶解度發(fā)生變化，空氣釋放出來(lái)，通過(guò)透析器進(jìn)入到血液中。

2 處理

當(dāng)血液透析機(jī)發(fā)生空氣報(bào)警時(shí)，應(yīng)當(dāng)迅速判斷報(bào)警原因， 如果管路中混入的空氣量少或是單個(gè)的氣泡，則可以通過(guò)輕拍靜脈壺下端血透管路，使空氣轉(zhuǎn)移至靜脈壺上端，繼續(xù)透析；如果管路中混入大量空氣時(shí)，為確?；颊甙踩乐箍諝膺M(jìn)入體內(nèi)造成空氣栓塞，臨床上往往將整套血透管路連同管路內(nèi)殘存的血液棄去，重新預(yù)充管路上機(jī)治療。這種處理方式，雖然能夠避免空氣栓塞的發(fā)生， 但卻導(dǎo)致患者血液的丟失，大部分透析患者往往處于貧血狀態(tài)，患者有可能由于這部分血液的丟失造成重大的醫(yī)療隱患，同時(shí)額外使用一套透析裝置也增加不必要的醫(yī)療開(kāi)支。鑒于此，針對(duì)科室近期發(fā)生的6 起空氣混入案例，通過(guò)分析研究，總結(jié)出一套行之有效的處理方法，暫稱為“5步排氣法”，此法既可以保留患者管路內(nèi)殘存血液，也不造成患者經(jīng)濟(jì)損失，收到滿意效果。

3 方法

第1 步，分離：夾閉動(dòng)靜脈管路夾子，夾閉動(dòng)靜脈穿刺針，將血透管路與患者分離；第2 步，脫機(jī)循環(huán)：將血透機(jī)轉(zhuǎn)為旁路模式，用無(wú)菌連接頭將動(dòng)靜脈管路連接，形成體外密閉循環(huán)；第3 步，補(bǔ)液、排氣：泵前動(dòng)脈端補(bǔ)液口處連接生理鹽水500 mL， 動(dòng)靜脈壺側(cè)枝分別連接50 mL 注射器，打開(kāi)血泵，打開(kāi)補(bǔ)液夾，同時(shí)回抽注射器。 抽吸注射器的同時(shí)可以輕拍透析器，使透析器內(nèi)氣體轉(zhuǎn)移至靜脈壺中，如此反復(fù)抽吸，直至空氣全部排凈；第4 步，檢測(cè)：觀察透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，檢測(cè)是否再次發(fā)生空氣報(bào)警；第5 步，上機(jī)治療：確保透析機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)后，考慮連接至患者，重新上機(jī)治療。 關(guān)血泵，將動(dòng)靜脈管路分別與動(dòng)靜脈穿刺針連接，打開(kāi)各處夾子，調(diào)整治療參數(shù)，使患者重新回歸至透析治療狀態(tài)。

操作此法的大致思路是： 當(dāng)血透體外循環(huán)中混入較多空氣時(shí)， 必須額外補(bǔ)充液體以占據(jù)循環(huán)中的空氣所占的氣體容積，同時(shí)由于氣液密度的不同，在循環(huán)流動(dòng)的過(guò)程中， 管路中混入的空氣不斷轉(zhuǎn)移到動(dòng)靜脈壺液面上，此時(shí)通過(guò)側(cè)枝上連接的注射器，將停留在動(dòng)靜脈壺液面上的空氣不斷抽吸出去， 通過(guò)重復(fù)多次抽吸， 最終達(dá)到將密閉循環(huán)管路中空氣排出的目的。

4 注意事項(xiàng)

4.1 反應(yīng)迅速、協(xié)作處理 一旦發(fā)生空氣報(bào)警，應(yīng)做到迅速排查，準(zhǔn)確判斷報(bào)警原因，為了爭(zhēng)取時(shí)間，減少體外管路凝血發(fā)生，應(yīng)當(dāng)至少兩名護(hù)士協(xié)作處理；同時(shí)在動(dòng)靜脈穿刺針與管路分離后， 為了防止穿刺針管腔內(nèi)凝血，可以連接吸有生理鹽水的注射器，將穿刺針內(nèi)血液推送回患者體內(nèi)，并夾閉穿刺針；若患者血管通路為導(dǎo)管，也應(yīng)當(dāng)采取相同處理，以防導(dǎo)管內(nèi)凝血。

4.2 補(bǔ)液、排氣過(guò)程中機(jī)器反復(fù)空氣報(bào)警的處理 在用注射器抽吸空氣的過(guò)程中， 透析機(jī)會(huì)反復(fù)出現(xiàn)空氣報(bào)警，并且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)消除報(bào)警并開(kāi)啟血泵，繼續(xù)抽吸空氣；待排凈空氣后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)關(guān)閉補(bǔ)液夾，并估測(cè)補(bǔ)液量；在觀察血液透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況時(shí)，如果機(jī)器再次發(fā)生空氣報(bào)警，說(shuō)明仍有少量殘存空氣在靜脈壺下端以及靜脈管路內(nèi)， 此時(shí)可以輕拍靜脈壺及管路，開(kāi)啟血泵，使體外密閉循環(huán)繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，將殘存的空氣轉(zhuǎn)移至動(dòng)靜脈壺上端，確保血泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)1 分鐘，透析機(jī)未再發(fā)生空氣報(bào)警后，才可考慮連接患者。

4.3 治療參數(shù)的調(diào)整及心理護(hù)理 在處理過(guò)程中，確保持續(xù)追加肝素，防止管路及透析器凝血；待患者重新進(jìn)入透析狀態(tài)時(shí)，在調(diào)整治療參數(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮補(bǔ)液量、剩余透析時(shí)間以及患者血壓狀況，酌情增加超濾量；此外，在整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)做好心理護(hù)理，安撫患者，消除患者緊張心理。

在血液透析中導(dǎo)致體外循環(huán)“空氣混入”的原因是多方面的，應(yīng)當(dāng)盡量減少人為因素，責(zé)任護(hù)士在操作中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，做到勤巡視；同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)應(yīng)急演練，確保遇到緊急突發(fā)狀況時(shí)，能夠沉著冷靜，準(zhǔn)確、迅速處理； 此外，這種緊急處理方法，只是目前臨床上一種小樣本經(jīng)驗(yàn)性處理方法， 后續(xù)是否會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生影響，以及產(chǎn)生何種影響，仍需進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。