韓榮紅

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

上頜竇穿孔是拔除上頜磨牙常見的并發(fā)癥，上頜竇竇底位于上頜前磨牙及磨牙區(qū)，由于解剖原因，部分患者上頜竇竇腔大且位置較低， 尤其拔除低位上頜第三磨牙時， 由于上頜竇竇底與上頜磨牙根尖之間間隔很薄的骨板或無骨質而僅覆以黏膜[1]，甚至直接位于上頜竇黏膜下， 拔牙時極易穿通竇底造成上頜竇穿孔。 我科對上額竇穿孔患者應用口腔修復膜異種脫細胞真皮基質（ADM）即刻修補，操作簡便，手術創(chuàng)傷小，患者易于接受，通過完善的檢查、術前、術中、術后的護理，患者均達到臨床預期效果，現(xiàn)將其治療與護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30 例，男 17 例，女 13 例，年齡19～38 歲， 均為上頜第三磨牙低位骨埋伏阻生齒，患者主訴因正畸、治療需要、部分牙冠萌出感染就診要求拔除18、28。 術前常規(guī)攝X 線根尖片、曲面斷層片，應用三維CT 重建模型觀察上頜竇竇底與上頜第二、第三磨牙相對的位置關系，術前三維CT 顯示，本組17 例患者18、28 牙根尖與上頜竇下壁關系緊密甚至不同程度的突入竇腔， 影響上頜竇下壁的連續(xù)性， 術前疑似有穿孔的可能性；13 例患者18、28牙體、牙冠占壓上頜竇后、下壁位置，造成上頜竇后、下壁缺失或缺如，影響上頜竇解剖的完整性，可引發(fā)上頜竇穿孔。 本組30 例患者均為微創(chuàng)拔牙術中引發(fā)上頜竇穿孔，通過術前檢查，詢問病史，無手術禁忌證，全部符合手術及修復要求。 術后1～4 周定期復診檢查拔牙窩愈合及穿孔關閉情況， 拔牙創(chuàng)口愈合良好、無紅腫及滲液。術后3 個月X 線檢查可見拔牙窩新骨形成，6 個月后上頜竇底穿孔處解剖形態(tài)恢復正常，拔牙創(chuàng)口骨性愈合良好。

1.2 手術方法和修復方法 上牙槽神經阻滯麻醉與局部浸潤麻醉。 沿上頜 16、17、18 或 26、27、28 磨牙區(qū)頰側牙齦緣處切開至上頜結節(jié)遠中， 翻開黏骨膜瓣，顯露骨面，骨鉆去除埋伏阻生齒周圍覆蓋骨質及骨阻力，顯露其牙冠，用牙鋌挺出或鉗夾取出，檢查牙齒完整性及通過鼻腔鼓氣法[2]檢查是否有異常漏氣通道，捏鼻鼓氣試驗時，牙槽窩底有氣泡冒出，表明上頜竇已穿孔，用吸引器吸凈穿孔周圍血液，顯露穿孔處，用探針探查穿孔大小、朝向，將ADM 做襯里填充、覆蓋、封閉穿孔處，再將ADM 做襯面與牙齦創(chuàng)口嚴密縫合固定，關閉拔牙創(chuàng)口。

2 上頜竇穿孔病例的原因分析

2.1 解剖因素 本組17 例患者上頜第三磨牙位置靠后， 且牙根遠中骨質甚薄， 由于上頜竇存在變異可能，臨床可見低位阻生齒上頜竇位置較低，竇底與上頜磨牙根尖之間僅隔一薄層骨板或牙根尖直接突入竇腔，竇底黏膜直接與牙根為鄰。

2.2 牙齒因素 本組30 例患者上頜第三磨牙經臨床檢查可見部分牙冠外露或經X 線檢查無牙冠外露的低位骨埋伏阻生齒，其中13 例患者上頜第三磨牙牙體、牙冠占壓上頜竇后、下壁，影響上頜竇壁解剖結構的完整。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 術前向患者及家屬詳細講解上頜第三磨牙低位骨埋伏阻生齒拔除的手術方法及ADM生物材料應用的相關知識，讓患者了解由于上頜第三磨牙的位置、 牙根形態(tài)差異和上頜竇形態(tài)存在變異，拔牙時可能出現(xiàn)上頜竇穿孔、出血等并發(fā)癥，穿孔如不及時處理，術后有引發(fā)上頜竇炎、上頜竇瘺的風險。對微創(chuàng)拔牙后術中致上頜竇穿孔的患者， 應用ADM即刻修補上頜竇穿孔，ADM 的主要成分膠原蛋白，利用其良好的生物相容性， 使其更好的與創(chuàng)傷表面融合，順利完成生物性愈合，手術創(chuàng)傷小，預后效果良好，ADM 術后感染率、炎癥反應率低。 告知患者阻生智齒拔除手術治療的必要性及相關操作步驟， 使患者充分了解手術目的、注意事項、可能出現(xiàn)的問題，術中該如何配合，可能獲得的感受，鼓勵家屬給予患者充分的情感支持，減輕其緊張、焦慮、恐懼情緒。

3.1.2 患者準備 護士協(xié)助醫(yī)師仔細檢查患者口腔情況，術前常規(guī)X 線片及三維CT 檢查，了解患者上頜第三磨牙具體位置、牙根形態(tài)及牙冠萌出狀態(tài)，判斷第三磨牙牙根與上頜竇竇底的確切關系， 檢查鄰牙是否有齲壞、松動、根尖病變，牙齦有無紅腫等。 全面評估患者身體狀況，埋伏阻生齒周圍骨密度、骨質是否吸收等情況，制定手術方案。 術前常規(guī)牙周潔治治療，消除口腔病灶。 詢問患者口腔治療史、有無上頜竇急慢性炎癥史、 有無藥物過敏史， 常規(guī)實驗室檢查，排查手術禁忌證，同時給予有效地心理疏導，簽手術知情同意書。

3.1.3 修復材料及修復器械、 物品的準備 將ADM經無菌生理鹽水充分浸泡1 分鐘， 根據(jù)醫(yī)生要求選用不同規(guī)格材料進行修剪，并再次沖洗、浸泡備用。

備口腔治療盤1 套，同時備好搶救設備及藥物。

3.2 術中護理要點 遵循四手操作原則， 做好椅旁護理，連接吸引設備，檢查是否處于正常狀態(tài)。 術中護士協(xié)助醫(yī)生牽拉口角充分暴露術野，隨時調整光源投照方向，及時吸凈拔牙創(chuàng)口內血液，使視野清晰。 適時與患者交流，緩解其緊張情緒。 術中囑患者減少吞咽動作，指導患者在手術治療過程中勿用口呼吸，避免誤咽誤吸，保證患者手術安全。 微創(chuàng)拔牙后，護士協(xié)助醫(yī)生檢查牙根形態(tài)及牙齒完整性，確認無誤后，協(xié)助醫(yī)生做捏鼻鼓氣試驗，告知患者先用口吸氣，護士用右手食指拇指捏緊患者雙側鼻翼，囑其閉緊口唇后再用適度力量向鼻腔做呼出運動，同時查看牙槽窩內是否有氣泡冒出情況，如有氣泡視為上頜竇已穿孔，護士陪同患者攝X 線片，與術前進行比較對照分析，觀察竇腔內是否存有殘留物，檢查無誤后根據(jù)穿孔大小，將裁剪規(guī)格合適的ADM 傳遞給醫(yī)師進行穿孔處填充、 覆蓋、縫合，術中嚴格遵守無菌操作。 術畢協(xié)助檢查口腔情況，吸凈口腔內血液及分泌物，保持口腔清潔。

3.3 術后康復指導

3.3.1 手術后囑患者輕咬紗布卷1 h 后除去， 觀察拔牙創(chuàng)口無明顯出血，可離院回家。 術后1 天復診，護士協(xié)助醫(yī)生檢查創(chuàng)口有無異常，固定縫線有無脫落，如有異常及時報告醫(yī)生處理。 術后7 h 復診拆線，檢查創(chuàng)口愈合及穿孔關閉情況，創(chuàng)口愈合良好無紅腫、無滲液，囑患者術后1 個月、6 個月定期復診拍片，建立聯(lián)系卡片，并歸檔保存。

3.3.2 囑患者手術后2 h 內可進食易消化的溫涼軟食，避免進食辛辣刺激性強、過熱食物，以免引發(fā)創(chuàng)口出血、腫脹。 勿用吸管吸食飲料，禁煙，避免口腔內形成負壓影響修補效果。

3.3.3 囑患者2 周內不要用力鼓氣或做擤鼻動作，以免增加上頜竇壓力，避免打噴嚏或劇烈咳嗽，指導患者欲打噴嚏時，張口做深呼吸予以抑制，以減輕竇腔壓力，影響創(chuàng)口愈合。保持鼻腔通暢，防止感冒。術后24 h 內不要刷牙、漱口，勿用舌舔、吸吮創(chuàng)口，不可牽拉口唇、頰部，以免引起拔牙創(chuàng)口出血、感染。 手術24 h 后每餐后用復方氯已定漱口液含漱， 保持口腔衛(wèi)生。 常規(guī)應用抗生素預防感染，如傷口腫脹、出血、疼痛、張口受限隨時來院復診。

4 小結

上頜竇穿孔是由各種因素造成的組織損失導致口腔與上頜竇腔間形成交通性孔道， 上頜后牙拔除是導致上頜竇穿孔的首要因素，發(fā)生率約為0.31%～4.79%[3-4]。臨床資料顯示如果上頜竇穿孔持續(xù)暴露在口腔中而未處理， 會增加慢性上頜竇炎及上頜竇瘺發(fā)生的概率[3]。 本組病例應用ADM 對低位上頜第三磨牙微創(chuàng)拔牙后術中致上頜竇穿孔的患者即刻進行修補， 替代傳統(tǒng)復雜的鄰近組織瓣轉移修復穿孔的方法，利用ADM 良好的生物相容性，引導穿孔的周圍組織封閉愈合，手術方法簡便，成功率高，通過術前準確評估、完善的檢查，有效的心理護理干預，減輕患者的精神壓力和緊張情緒， 提高患者對手術治療的信心；術中醫(yī)護人員的密切配合，嚴格的無菌操作，術后的康復指導，保證了手術安全，促進創(chuàng)口的愈合，達到臨床治愈的目的。