劉瑗

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

精細護理是建立在以人為本基礎(chǔ)上的一種有效的護理服務(wù)模式。 其宗旨是強調(diào)以人為中心，高度關(guān)注人的自由、價值和發(fā)展，使患者在醫(yī)院護理過程中感到舒適、放心和滿意[1]。 退變性脊柱側(cè)彎（degenerative scoliosis，DS） 是一類繼發(fā)于腰椎間盤退行性病變的畸形，好發(fā)于應(yīng)力集中的胸腰段和腰段。 影像學除顯示Cobb 角＞10°外，還可見骨質(zhì)增生，椎管狹窄甚至旋轉(zhuǎn)半脫位[2]。 隨著我國人口老齡化，DS 的病例逐年增加。此類患者常合并高血壓、糖尿病、心肺功能不全、骨質(zhì)疏松等老齡化疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。我科將精細化護理流程應(yīng)用于退變性脊柱側(cè)彎患者手術(shù)前后護理，效果良好，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45 例患者中男10 例，女35 例，年齡59～73 歲。 所有患者均有不同程度的腰腿疼痛、麻木、站立及行走困難等癥狀。 術(shù)前脊柱CT、MRI 檢查示明顯的退行性改變和不同程度的腰椎不穩(wěn)。 術(shù)前 Cobb 角 20～79°。 合并高血壓 16 例，糖尿病 7 例，心肺功能不全3 例、骨質(zhì)疏松30 例。

1.2 手術(shù)方法 本組45 例患者均在全麻俯臥位下行病變節(jié)段的截骨矯形、椎板切除減壓及椎間融合術(shù)。術(shù)中及時糾正失血， 改善脊髓壓迫。 患者術(shù)后腰腿疼痛、麻木、感覺運動減退等神經(jīng)受損的癥狀均有不同程度的改善。術(shù)后Cobb 角2～46°。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏 2 例；1 例術(shù)后 2 h 傷口引流≥500 mL， 平均動脈壓低于 70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），通知醫(yī)生急查血常規(guī)示血紅蛋白86 g/L， 輸注懸浮紅細胞2 U；泌尿系感染1 例；傷口延遲愈合1 例；術(shù)后下肢痛3例。 經(jīng)過積極治療和護理，均好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于患者長期受疾病折磨， 入院即希望盡快手術(shù)解除病痛。 與患者維持良好的護患關(guān)系，將護理工作模式告知患者，每日專人負責，盡快消除其陌生、孤獨感。 詳細入院介紹，發(fā)放患者健康教育手冊，圖文并茂告知患者該病的發(fā)生發(fā)展、手術(shù)方式、注意事項等。 積極與家屬溝通，使患者處于最佳心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 安全護理 本組34 例患者存在不同程度的站立及行走不穩(wěn)。 入院后囑患者謹慎活動，上下床動作慢，使用床欄，床頭給予易跌倒標識。 定期評估患者跌倒危險指數(shù)。 保持病房環(huán)境干凈、整潔，及時佩戴患者信息腕帶，教會患者床邊及廁所呼叫鈴的使用。詳細詢問自服藥史，及時停藥。 防止藥物副作用延誤手術(shù)或發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.1.3 術(shù)前檢查 患者身體器官發(fā)生退行性改變，直接影響對手術(shù)的耐受力。 遵醫(yī)囑所有患者檢測D-二聚體。 評估患者心臟及肺功能狀態(tài)，配合醫(yī)生檢查患者雙下肢感覺、運動情況及肛門括約肌功能。 院內(nèi)各項檢查由家屬或護理人員陪同。 及時匯報異常結(jié)果，配合醫(yī)生行手術(shù)風險評估。

2.1.4 基礎(chǔ)疾病的控制 本組16 例原發(fā)性高血壓患者遵醫(yī)囑給予動態(tài)血壓監(jiān)測，給予低鹽飲食。 遵醫(yī)囑給予口服降壓藥。 每日按時發(fā)藥，看服到位。 告知患者保持穩(wěn)定情緒對于控制血壓的重要性。 術(shù)前血壓控制在＜150/100 mmHg；7 例合并糖尿病患者術(shù)前積極糾正血糖，囑患者遵從糖尿病飲食原則。 經(jīng)內(nèi)分泌科會診，每日測早餐前30 min、三餐后30 min 的血糖。 根據(jù)血糖變化遵醫(yī)囑口服降糖藥或注射胰島素治療。 術(shù)前空腹血糖控制在＜8.0 mmol/L；5 例高血壓合并糖尿病患者，術(shù)前同時進行血壓和血糖的控制。因手術(shù)創(chuàng)傷， 患者術(shù)后常出現(xiàn)應(yīng)激性的血壓或血糖升高，所以在術(shù)前就應(yīng)積極治療，使血壓血糖控制在輕度微高狀態(tài)。

2.1.5 功能訓練術(shù)前指導 本組6 例男性患者有吸煙史，入院后禁煙。 積極改善呼吸功能。 教會患者每日做深呼吸訓練，增加肺活量。 所有患者入院后指導訓練床上排便，向其說明練習的重要性，預防術(shù)后排便方式改變導致尿儲留及便秘。 每日由責任護士鼓勵并督促患者練習。 指導患者體驗去枕平臥體位，教會患者床上配合護士軸線翻身的方法及側(cè)身臥床的體位配合，以適應(yīng)術(shù)后體位要求。 教會患者喚醒試驗配合方法， 告知患者該試驗是防止脊髓損傷的重要試驗， 即患者在術(shù)中即使在不清醒的狀態(tài)下也能隨著醫(yī)護人員的口令活動雙足及足趾[3]。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 術(shù)后3～4 人搬運，保持脊柱水平位，平托患者至病床禁止脊柱扭曲，以免植入骨快脫落。術(shù)后6 h 去枕平臥，以壓迫傷口，減少出血。枕下墊軟毛巾2 塊。 之后每2 h 軸線巾單翻身。 患者側(cè)身后墊稍硬的三角枕以支撐脊柱， 側(cè)臥幅度不超過45°，以免影響引流效果。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后24 h 內(nèi)給予持續(xù)雙鼻式低流量吸氧3 L/min。 嚴密監(jiān)測生命體征變化，保持SpO2＞95%，波形為正旋波[4]。 中心動脈壓≥70 mmHg，以維持脊髓的有效灌注。 本組3 例心肺功能不全的患者，遵醫(yī)囑嚴格控制補液量及速度，12 h 尿量少于500 mL時及時通知醫(yī)生， 取血檢查白蛋白含量，＜30 g/L 遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白。 加強對血清電解質(zhì)指標的監(jiān)測，術(shù)后當天常規(guī)監(jiān)測1 次，若結(jié)果異常，要及時糾正密切關(guān)注血清電解質(zhì)[5]，血清鈉、鉀、鈣的穩(wěn)定，對于患者的恢復有極大意義。

2.2.3 脊髓神經(jīng)功能觀察 患者術(shù)后回室立即評估肢體活動和感覺情況。 此后24 h 內(nèi)每小時觀察并記錄雙下肢感覺運動及肌力，并與術(shù)前作對照。 術(shù)后根據(jù)病情及醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇250 mL+地塞米松5 mg和生理鹽水100 mL+甲強龍80 mg 持續(xù)3 日， 防止術(shù)后脊髓水腫引起的肢體運動障礙。 重視患者主訴，如患者主訴肢體發(fā)沉，肢端麻木和無法移動等，立即匯報醫(yī)生及時處理，預防不可逆的神經(jīng)損傷。 本組2例患者術(shù)后存在單側(cè)下肢運動功能減退， 經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.4 切口引流 術(shù)后3 日內(nèi)嚴密觀察引流液的色、質(zhì)及量。 回室后2 h 內(nèi)出血＞500 mL，及時匯報醫(yī)生，急查血常規(guī)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑輸注血制品。 保持引流管通暢，呈負壓狀態(tài)，每日更換引流瓶1 次，嚴格遵循無菌操作原則。 術(shù)后3 日引流液少于50 mL/d 考慮拔除引流管。 本組5 例患者引流液色質(zhì)變淡紅，呈洗肉水樣約800～1 000 mL。患者無明顯誘因頭痛，考慮為腦脊液漏， 予抬高床尾20 cm 以起到減壓引流的目的。 拔除引流管對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.5 疼痛護理 本組3 例患者主訴單側(cè)下肢肢體痛，向患者解釋疼痛的原因，協(xié)助取舒適體位，保持安靜舒適環(huán)境。 翻身等接觸患者的操作動作輕柔，晚間疼痛影響睡眠時遵醫(yī)囑肌肉注射杜冷丁50 mg+非那根25 mg。 囑患者安靜休息，以免日夜顛倒影響患者恢復。 在術(shù)后3 日內(nèi)給予鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射10 mL生理鹽水+帕瑞昔布鈉 40 mg 每12 h 1 次。應(yīng)用自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA）持續(xù)有效地緩解疼痛。術(shù)后下肢痛遵醫(yī)囑使用神經(jīng)保護劑及加強功能鍛煉改善。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥預防

2.2.6.1 肺部感染 每日早晚開窗通風10～15 min，加強陪護人員管理。 患者術(shù)后切口疼痛，害怕咳嗽及呼吸道分泌物增多導致肺部感染。 鼓勵患者深呼吸后有效咳嗽。 咳痰之前少量飲水，幫助患者拍背可增加其疼痛感，故不支持術(shù)后幫助此類患者拍背的方式。幫助患者側(cè)身咳嗽，護士輕壓傷口處以減輕疼痛。 術(shù)后3 日如患者仍痰多黏稠咳不出可繼續(xù)使用霧化吸入2～3 次/日稀釋痰液，口服吉諾通效果較好。本組患者無肺部感染并發(fā)癥。

2.2.6.2 切口感染 保持床單元清潔干燥， 建立翻身卡，每2 h 翻身1 次，及時更換床單位；監(jiān)測體溫變化，切口有無紅腫及滲出，及時換藥。 截骨患者出血較多，遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，促進傷口愈合及全身各器官功能的恢復。 本組1 例糖尿病患者傷口愈合延遲，經(jīng)綜合治療后痊愈。

2.2.6.3 胃腸功能紊亂 老年患者胃腸功能較弱，對手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激較大，常常導致腹脹、嘔吐。 術(shù)后6 h間斷少量飲水， 如無嘔吐及腹脹則次日晨可少量進食米湯。糖尿病患者飲食管理同術(shù)前。次日晨貼腹舒貼促進腸蠕動恢復，予加斯清口服。 本組2 例患者術(shù)前有慢性胃炎史， 術(shù)后腹脹聯(lián)合使用埃索美拉唑效果明顯。8 例患者術(shù)后嘔吐，遵醫(yī)囑停止使用鎮(zhèn)痛泵，并予藥物止吐，及時補液治療，待胃腸功能恢復后再進食。

2.2.6.4 泌尿系統(tǒng)感染 術(shù)后及早夾閉導尿管鍛煉膀胱功能，定時開放。 留置尿管期間，維持密閉引流系統(tǒng)，予夫明妙膜將尿管固定于患者腹股溝內(nèi)側(cè)，防止牽拉或倒流。予活性銀離子尿道口消毒2 次/日。指導患者多飲水，每日飲水量達1 500 mL 以上，達到?jīng)_洗尿道的目的。 女性患者雌激素水平下降，尿道及盆底肌松弛；3 例男性患者合并前列腺肥大， 拔除尿管后排尿不暢， 在拔除尿管前遵醫(yī)囑口服鹽酸坦索羅辛0.2 mg，每晚1 次至拔除尿管后3 天。 2 例患者排尿時感覺尿頻、尿急、尿痛。 急查尿常規(guī)，存在感染情況，遵醫(yī)囑予口服碳酸氫鈉、可樂必妥藥物治療。 患者對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.6.5 術(shù)后抑郁癥 老年人的身體疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，都可能繼發(fā)抑郁癥[6]。 入院后護士即對其性格、文化素養(yǎng)及心理狀態(tài)做出初步評估，針對性地進行情感支持。 對于患者在圍手術(shù)期間的任何配合和努力都要給予肯定和鼓勵。 讓其感覺到自我價值的體現(xiàn)， 增加自信心。 患者術(shù)后臥床時間較久，生活習慣改變，長期需要照顧，心理落差較大，會有不同程度的情緒反應(yīng)。 本組1 例男性患者護士及時發(fā)現(xiàn)抑郁傾向，請心理科會診，口服抗抑郁藥物治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后康復指導 患者回室6 h 后除軀干處不可自主活動， 四肢及頭頸部均可活動， 促進患者肌肉放松，改善呼吸，有利血液循環(huán)。 術(shù)后第1 天開始，在患者能耐受疼痛的情況下， 指導患者直腿抬高及足背伸背屈運動，每日3 次，每次10～15 個，以后逐漸增加次數(shù)。 術(shù)后第3 天指導患者床上活動以避免靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生。 活動如頸部的側(cè)屈側(cè)旋；雙上肢如肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)的上舉、外展、旋轉(zhuǎn)活動；雙下肢的直腿抬高、膝踝關(guān)節(jié)屈曲、外展、股四頭肌的主動收縮，增強肢體肌力，為患者早日下床作準備。術(shù)后6～7天，傷口愈合良好，術(shù)后X 片顯示內(nèi)固定正常后，可扶患者坐起，注意保持軀干的直立位。 向患者說明早期康復訓練的作用及意義，提高患者配合度。 指導患者進行康復訓練， 根據(jù)患者的情況逐漸增加運動量[7]。 截骨患者應(yīng)佩戴支具3～6 個月，任何姿勢都應(yīng)避免脊柱過度活動或負重，減少脊柱受力。

3 小結(jié)

老年患者年齡較大，生理、心理都較為特殊，治療依從性較差， 且易在治療過程中產(chǎn)生畏懼等不良心理，合并生理機能衰退，故增大了護理的難度[8]。 精細化護理的實施有助于使患者處于最佳心理狀態(tài)，能主動配合治療護理工作，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護理質(zhì)量。 有利于神經(jīng)功能的恢復、肢體功能的改善以及日常生活能力的提高。 從而極大的保證了患者術(shù)后的康復。