張嵐 李梅 李靜 林梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019，COVID-19），簡稱新冠肺炎，是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。 堅(jiān)決做到應(yīng)收盡收、 應(yīng)治盡治， 是徹底戰(zhàn)勝新冠肺炎疫情的關(guān)鍵之舉。 舉全國之力，各地多支醫(yī)療隊(duì)馳援武漢，針對(duì)武漢市當(dāng)時(shí)醫(yī)護(hù)人力、物資的情況，衛(wèi)健委提出整建制接管模式開展醫(yī)療救治工作。 天津援湖北第8 批醫(yī)療隊(duì)以整建制模式接管武漢第一醫(yī)院感染一、 二重癥病區(qū)。 新的模式對(duì)護(hù)理工作的開展、實(shí)施及護(hù)理管理工作提出了挑戰(zhàn)與思考，現(xiàn)對(duì)工作實(shí)踐報(bào)告如下。

1 整建制接管模式的優(yōu)勢(shì)

整建制接管是指援助醫(yī)院統(tǒng)一派出人員接管受援整個(gè)醫(yī)院或病區(qū)。 這種模式由同一醫(yī)院派出工作人員，工作理念、工作習(xí)慣相近，人員相互了解，醫(yī)護(hù)配合更加密切；因每支醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人力配備是40 名醫(yī)生120 名護(hù)士， 并攜帶醫(yī)療救治防護(hù)物資及醫(yī)療設(shè)備，解決了受援醫(yī)院病區(qū)人力、資源短缺情況；因醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)接管病區(qū)整體醫(yī)療護(hù)理工作， 援助醫(yī)院責(zé)任感增強(qiáng)，醫(yī)療設(shè)備后方援助及時(shí)，且同一團(tuán)隊(duì)同一目標(biāo)，對(duì)治療方案理解執(zhí)行力強(qiáng)[2]。

2 整建制接管模式的實(shí)施

2.1 整建制接管前應(yīng)明確的情況

2.1.1 明確接管病區(qū)情況 天津援湖北第8 批醫(yī)療隊(duì)以整建制模式接管武漢第一醫(yī)院感染一、 二重癥病區(qū)，位于外科大樓20 層，因整個(gè)大樓劃定為感染區(qū)，在接管前不能實(shí)地考察病區(qū)情況。 僅了解病區(qū)原為眼科病房、兒科病房，臨時(shí)改建為感染病房，需要進(jìn)一步明確病區(qū)具體位置、病區(qū)環(huán)境布局、開展救治的病區(qū)設(shè)施/儀器設(shè)備等情況。

2.1.2 明確接管工作要求及接收患者情況 醫(yī)療隊(duì)到達(dá)武漢24 h 內(nèi)開展接管工作， 在2 h 內(nèi)接收120 急救車送至院區(qū)的70 例明確診斷的新冠肺炎患者，并在第一時(shí)間開展醫(yī)療救治工作。 僅了解患者來源社區(qū)、家庭，處于居家隔離狀況，需要進(jìn)一步明確患者病情輕重，既往所患基礎(chǔ)疾病，身體健康狀況。

2.1.3 明確醫(yī)療護(hù)理隊(duì)員分組排班 醫(yī)療隊(duì)120 名護(hù)理隊(duì)員來自于天津醫(yī)科大學(xué)7 家附屬醫(yī)院的臨床一線科室，工作年限8 年及以上64 名；有重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士24 名，120 名隊(duì)員劃分8 個(gè)護(hù)理組，實(shí)施4 h六班制。 護(hù)理組充分權(quán)衡隊(duì)員?？?、工作經(jīng)驗(yàn)，做到各組配備實(shí)力均衡 （每組配備1～2 名重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，以備搶救時(shí)的護(hù)理配合）。 不同時(shí)段班次依工作量安排護(hù)理人員數(shù)， 集中治療時(shí)段班次護(hù)理人員數(shù)相對(duì)增加，夜班時(shí)段適當(dāng)減少工作人員數(shù)。

2.2 接管當(dāng)日工作部署

2.2.1 護(hù)理工作安排 接管當(dāng)日工任務(wù)為接收、 收治患者并第一時(shí)間開展醫(yī)療救治工作，工作內(nèi)容包括：負(fù)責(zé)院區(qū)與120 對(duì)接接收患者，并護(hù)送至病房；患者接診；入院護(hù)理評(píng)估及后續(xù)診療護(hù)理工作展開。 因上述工作短時(shí)間內(nèi)同時(shí)開展、序貫完成，接管當(dāng)日同時(shí)派出3 個(gè)護(hù)理組，2 個(gè)護(hù)理組同時(shí)入病區(qū)完成患者接診及后續(xù)診療護(hù)理工作， 另1 個(gè)護(hù)理組負(fù)責(zé)院區(qū)與120 對(duì)接接收患者并護(hù)送至病區(qū)。

2.2.2 接管工作護(hù)理崗位職責(zé)落實(shí)

2.2.2.1 院區(qū)接診護(hù)士職責(zé) 負(fù)責(zé)與120 對(duì)接接診患者，組長負(fù)責(zé)核對(duì)患者姓名、收治病區(qū)。 填寫標(biāo)識(shí)牌“接診序號(hào)、患者姓名、收治病區(qū)”，貼于患者胸前。 安排1 名護(hù)士集中護(hù)送可以步行的3～5 名患者至病區(qū)；輪椅、平車患者快速評(píng)估并填寫交接單，另安排護(hù)士一對(duì)一護(hù)送至病區(qū)，與病區(qū)護(hù)士交接、記錄。

2.2.2.2 病區(qū)分診護(hù)士職責(zé) 第一時(shí)間入病區(qū)確定病區(qū)內(nèi)能收治患者病室號(hào)及每個(gè)病室內(nèi)床位號(hào)， 繪制草圖。 接診送至病區(qū)的患者，依計(jì)劃分派床位并在患者胸前標(biāo)識(shí)牌標(biāo)注床號(hào)。 避免同一病室同時(shí)收治2名患者，保證病室責(zé)任護(hù)士接診工作順暢。

2.2.2.3 病室責(zé)任護(hù)士職責(zé) 負(fù)責(zé)接診入病室患者，依分派床位安置患者，進(jìn)行生命體征測(cè)量，問診采集相關(guān)信息進(jìn)行護(hù)理評(píng)估并記錄。 評(píng)估高?；颊呱蠄?bào)護(hù)理組長。

2.2.2.4 病區(qū)主班護(hù)士職責(zé) 在對(duì)接護(hù)士輔助下盡快熟悉電腦操作流程，接診患者入院，執(zhí)行醫(yī)囑。

2.2.2.5 病區(qū)管理護(hù)士職責(zé) 第一時(shí)間熟悉環(huán)境布局，各通道位置，掌握緊急情況下撤離方向。 再依據(jù)病區(qū)布局，確定設(shè)置重癥室，搶救室的位置。 巡視病房關(guān)注患者護(hù)理評(píng)估結(jié)果，異常情況及時(shí)解決。 護(hù)理評(píng)估高?；颊邞?yīng)明顯標(biāo)識(shí)，引起責(zé)任護(hù)士的關(guān)注；重型患者或生活不能自理患者應(yīng)調(diào)整床位近護(hù)理站，便于護(hù)理管理。

2.2.2.6 病區(qū)總務(wù)護(hù)士職責(zé) 入病區(qū)先確立搶救車位置，檢查搶救藥品、搶救物品齊全并在有效期內(nèi)，保證緊急救治順利進(jìn)行。 再確定吸氧設(shè)備、耗材放置治療室內(nèi)隨時(shí)取用。

3 開展醫(yī)療救治工作存在問題及對(duì)策

3.1 環(huán)境熟悉 由于醫(yī)療救治活動(dòng)是在一個(gè)完全陌生的環(huán)境中開展， 因此環(huán)境因素是影響救治工作的重要因素，如對(duì)陌生的病室環(huán)境、布局，再加上特殊時(shí)期沒有集中培訓(xùn)、 熟悉環(huán)境的可能。 面對(duì)這些問題， 制作病室患者信息卡， 核對(duì)無誤后貼于病室房門，便于護(hù)士確定床號(hào)排列順序及患者位置，盡快熟悉病區(qū)環(huán)境；按照接管人員工作習(xí)慣，快速布局整理治療環(huán)境，對(duì)物品擺放位置拍照，上傳至工作群，便于各班次護(hù)士盡快熟悉治療環(huán)境。

3.2 電子醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用 電子系統(tǒng)操作不熟悉阻礙了護(hù)理工作的開展推進(jìn)， 常規(guī)的護(hù)理工作： 化驗(yàn)送檢、醫(yī)囑處理、藥品物資領(lǐng)取流程不暢，影響護(hù)理工作效率。 針對(duì)上述問題首先獲取對(duì)接醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理工作操作流程、 核心制度及HIS、LIS 系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)使用方法，病例記錄、護(hù)理記錄要求規(guī)范，并在對(duì)接護(hù)士的幫助下，先梳理常規(guī)護(hù)理工作流程，影像記錄電子系統(tǒng)操作流程，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。

3.3 配合醫(yī)療搶救應(yīng)急護(hù)理工作 病區(qū)內(nèi)建立搶救室， 集中醫(yī)療隊(duì)攜帶的設(shè)備物資， 保證搶救工作實(shí)施。 針對(duì)搶救、重癥治療的高風(fēng)險(xiǎn)操作，如吸痰、呼吸機(jī)使用、動(dòng)脈取血等，依設(shè)備、物資及疫情防控要求，制定高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作流程，錄制視頻，對(duì)全體成員進(jìn)行培訓(xùn)， 講解高風(fēng)險(xiǎn)操作不同于規(guī)范操作的步驟及注意事項(xiàng)，做到最大限度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 護(hù)理工作完成的連續(xù)性 因4 h 六班制頻繁的交接班與護(hù)理工作連續(xù)性發(fā)生沖突， 存在部分班次因交接班致醫(yī)療護(hù)理措施延遲執(zhí)行等問題。 針對(duì)上述問題重申交接班核心制度， 明確制定各班次工作內(nèi)容，及班次內(nèi)各崗位工作職責(zé)、工作細(xì)則，落實(shí)到人。實(shí)施組長負(fù)責(zé)制，落實(shí)完成本班次工作內(nèi)容，并對(duì)存在問題及時(shí)反饋。 各護(hù)理班次均設(shè)置3 個(gè)崗位，組長、主班、責(zé)任護(hù)士，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理。 組長由護(hù)士長或內(nèi)、外、急診、重癥科室N3 層級(jí)的護(hù)理人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理管理及緊急搶救配合工作。 責(zé)任護(hù)士實(shí)施層級(jí)對(duì)應(yīng)， 高層級(jí)護(hù)士照護(hù)危重型、 重型患者，低層級(jí)護(hù)士管理普通型、輕型患者。 實(shí)施崗位對(duì)接進(jìn)行交接班，交接崗位工作完成情況，保證護(hù)理工作完成的連續(xù)性。

3.5 實(shí)施患者分層管理，確定護(hù)理目標(biāo) 整建制接管接收大量患者后， 如何在短時(shí)間內(nèi)做到對(duì)每名患者確定清晰的護(hù)理目標(biāo)，有的放矢實(shí)施護(hù)理措施，與醫(yī)療重點(diǎn)工作緊密相扣，做到高效醫(yī)護(hù)配合，提高救治力，是管理者思考的內(nèi)容。 針對(duì)收治患者病情，依據(jù)醫(yī)療“抓兩頭穩(wěn)中間”治療策略，護(hù)理工作提出“抓二穩(wěn)一”的分層管理策略。

“抓兩頭穩(wěn)中間”是抓住重型、危重型患者醫(yī)療救治工作，保證患者生命；抓住輕型患者出院評(píng)估工作，盡快康復(fù)出院；穩(wěn)住中間患者，深挖存在慢性基礎(chǔ)疾病患者，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療控制。

3.5.1 “抓二”是抓住二個(gè)關(guān)鍵患者群，一是確診為危重型、重型患者；二是老年人和既往患有慢性基礎(chǔ)疾病患者，新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）提到老年人和患有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差， 死亡病例多為此類患者，是重型、危重型的高危因素[3]。 基于此對(duì)患者實(shí)施分層管理，確定重點(diǎn)管理患者群。 對(duì)患者進(jìn)行集中管理，提高護(hù)理人力資源分配配比，護(hù)患比為2:1，加強(qiáng)病情觀察；實(shí)施SBAR 模式交接班，評(píng)估患者存在問題，提出護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)，班班交接，護(hù)理措施、觀察內(nèi)容連續(xù)，加強(qiáng)對(duì)重癥患者護(hù)理管理；實(shí)行多學(xué)科診療模式（MDT）聯(lián)合會(huì)診，患者出現(xiàn)的護(hù)理問題?？谱o(hù)士從各專業(yè)角度提出護(hù)理觀察要點(diǎn)，并整合到一起整體評(píng)估，制定護(hù)理觀察內(nèi)容及措施。

3.5.2“穩(wěn)一”是對(duì)輕型、普通型新冠肺炎患者群以穩(wěn)定患者情緒為主要工作策略。 此類患者生活可以自理，因被隔離在病室，對(duì)環(huán)境的恐懼，對(duì)疾病的不明確感等均導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、焦慮、不同程度的睡眠障礙。 新冠肺炎診療方案各版均提及穩(wěn)定患者的情緒，樂觀的心態(tài)是順利治療的重要保障，是患者康復(fù)的促進(jìn)因素。 護(hù)理管理策略重點(diǎn)是以親切暖心的話語、近距離的健康行為指導(dǎo)，建立良好的護(hù)患信任關(guān)系；實(shí)施患者心理干預(yù)，重點(diǎn)做好患者睡眠管理，有效落實(shí)患者情緒管理。

4 效果

4.1 接管當(dāng)日醫(yī)療隊(duì)在2 h 內(nèi)接收70 名新冠肺炎患者，護(hù)理工作有序進(jìn)行，對(duì)患者的呼叫做到及時(shí)正確應(yīng)答。

4.2 梳理醫(yī)療救治工作開展流程， 明確護(hù)理工作重點(diǎn)：熟悉環(huán)境布局、掌握電子系統(tǒng)操作流程，做到第一時(shí)間開展醫(yī)療救治工作。

4.3 收治患者中普通型 59 例， 重型 15 例， 危重型 2例。 病區(qū)中既往患有慢性基礎(chǔ)疾病， 高血壓患者33例， 其中5 例合并冠心病，4 人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，1 例為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后。 集中護(hù)理管理關(guān)鍵患者群，配合醫(yī)療密切監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)疾患相關(guān)護(hù)理觀察指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)異常實(shí)施治療，無普通型和重型進(jìn)展患者；2 例危重患者病情穩(wěn)定； 無死亡病例； 50多名患者陸續(xù)出院，醫(yī)護(hù)人員零感染；零護(hù)理差錯(cuò)缺陷事件。

5 小結(jié)

綜上所述，以整建制接管模式為依托，結(jié)合援湖北醫(yī)療團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)保障任務(wù)要求，因地制宜，建立系統(tǒng)完善的護(hù)理管理體系，完善運(yùn)行機(jī)制，既有效組織和落實(shí)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的救治任務(wù)， 又實(shí)現(xiàn)了疫情救治下護(hù)理團(tuán)隊(duì)科學(xué)、合理、高效的管理。 該方案應(yīng)用于疫情時(shí)期，整建制模式下護(hù)理人員的科學(xué)管理，可為今后整建制模式下護(hù)理管理提供借鑒， 但仍需在今后管理實(shí)踐中不斷探索與完善。