侯云 陳蕾 遲園園

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

臨床搶救和患者死亡后的相關(guān)工作是醫(yī)護工作者必備的職業(yè)技能，也考驗著護士的職業(yè)素質(zhì)。 作為腫瘤重癥科的護士更是要經(jīng)常面對患者的死亡。 醫(yī)學(xué)院校護生是護理隊伍的后備力量， 是未來護理事業(yè)的接班者， 在腫瘤重癥科室實習(xí)的護生將難以避免的經(jīng)歷重癥患者的搶救并近距離的面對患者的死亡。 護生剛剛步入臨床工作，在毫無經(jīng)驗的情況下初次面對患者死亡， 會承受一定程度的心理壓力并經(jīng)歷心理上的適應(yīng)過程。 大多數(shù)護生存在趨生避死的態(tài)度，面對死亡感到不知所措和無能為力，嚴(yán)重影響了護生的身心健康、工作態(tài)度和職業(yè)信念[1]。 本文采用質(zhì)性研究方法總結(jié)護生面對腫瘤重癥患者死亡時的心理體驗， 了解護生產(chǎn)生負性心理體驗的相關(guān)因素，提出相應(yīng)的建議，以期提升臨床的工作質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣方法， 在2017 年9 月至2018 年3 月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院ICU 實習(xí)的若干名護生中抽取經(jīng)歷過臨床搶救后患者死亡的護生進行訪談。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院ICU 實習(xí)，在實習(xí)期間經(jīng)歷過臨床搶救后患者死亡； ②自愿接受訪談，并在訪談過程中積極配合，到信息飽和為止，共訪談 10 名護生。 年齡 21～23 歲，其中女生 9 名，男生1 名，本科護生 7 名，專科護生 3 名。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的收集 資料的收集采取面對面、 半結(jié)構(gòu)式訪談的形式， 向研究對象詢問和記錄她們參與臨床搶救并經(jīng)歷患者死亡的心理感受和體驗， 本著自愿匿名的原則進行。 訪談提綱在查閱文獻和結(jié)合專家意見后設(shè)定，經(jīng)過對2 名護生的預(yù)訪談后確定。 訪談時間為30～40 分鐘，為保護護生隱私，以代碼A，B，C…J 代替受訪對象。訪談題綱包括：①在ICU 實習(xí)期間經(jīng)歷腫瘤患者搶救時的感受； ②面對腫瘤患者搶救無效后死亡的感受；③如何看待臨終護理；④你認為在進入ICU 實習(xí)之前需要對護生進行死亡教育嗎；⑤經(jīng)歷這種情況之后會對你的身心產(chǎn)生影響嗎？具體影響是什么。

1.2.2 資料的整理與分析 運用Colaizzi 分析法對資料進行整理與分析，通過反復(fù)聽取錄音，將錄音內(nèi)容逐字逐句轉(zhuǎn)化為文字資料。 并將談話內(nèi)容中具有共性的部分分別歸納、分類，最終總結(jié)提煉出4 個主題并進行分析討論。

2 結(jié)果

2.1 主題1： 面對腫瘤重癥患者搶救時護生往往感到驚惶失措與急躁不安 接受訪談的護生在經(jīng)歷腫瘤重癥患者搶救面對死亡患者時往往手足無措， 多數(shù)護生面對臨終或死亡的患者時出現(xiàn)害怕、 焦慮甚至逃避的負性心理。 護生A 表示面對危重患者:“來到ICU 實習(xí)，看到患者病情這么重，壓力還是挺大的，當(dāng)看到患者搶救時很想做些什么將他們從死亡的邊緣拉回來，但又不知道該怎么做，感覺自己也還沒有能力幫助他們。 ”護生C 表示:“看到患者搶救時，那些搶救相關(guān)儀器和設(shè)備都不會使用， 雖然在學(xué)校學(xué)習(xí)過搶救的相關(guān)知識， 但在那個情境下就是頭腦一片空白。 ” 護生D 表示:“在當(dāng)時的場景下自己非常緊張，手腳都不聽使喚，畢竟這是我實習(xí)以來第一次經(jīng)歷這么大的搶救，想幫助老師做些什么，但又不知道該怎么做，如何去做。 ”

2.2 主題2： 近距離面對腫瘤重癥患者死亡時護生感到震驚與恐懼 來到ICU 實習(xí)會帶給年輕護生巨大的心理壓力。 護生面對死亡會感到震驚并表現(xiàn)出一定的恐懼心理并且往往難以釋懷。 護生B 表示：“在面對遺體時心里感到挺害怕的， 從來沒有覺得死亡離得這么近，有時候不太敢看。 ”護生F 表示：“我昨天上班還跟那叔叔說話呢， 告訴他一定要有信心，今天患者病情突然發(fā)生變化就去世了，其實心里特別難過，尤其是看到老師將被單蒙在他的頭上，那場景想起來讓我感到既難過又害怕。 ”護生I 表示：“看到患者死去心里感到特別恐懼，心里會想原來死亡就是這個樣子，這就是每個人最后的歸宿，心里害怕極了。 ”

2.3 主題3： 面對腫瘤重癥患者死亡時護生出現(xiàn)悲傷與惋惜并存的復(fù)雜心理 死亡會讓人悲痛和壓抑，護生年齡尚輕， 資歷尚淺， 由于社會經(jīng)驗和閱歷的限制，她們的行為方式本身就易受情緒左右。 剛剛走出校門的她們還沒有習(xí)慣在日常的工作中接受和面對死亡。 在面對死亡時難免會產(chǎn)生較大的負面情緒。 護生E 表示：“自從來到ICU 實習(xí)，我就一直跟著老師照顧那位患者，他才30 多歲，這么年輕就這樣走了，太可惜了，他的家人孩子太可憐了。 ”護生G 表示：“看著患者就這樣在自己面前去世了，感覺生命太脆弱了，經(jīng)歷了之后覺得沒有心情再去做其他任何事情。 ”

2.4 主題4： 護生對搶救的意義產(chǎn)生質(zhì)疑 腫瘤重癥患者多為腫瘤晚期且合并多種疾病， 經(jīng)受著疾病的痛苦和心理上的雙重折磨。 護生H 表示：“看到患者在經(jīng)歷搶救時很受折磨， 即使插著管經(jīng)受那么大的痛苦最后還是沒能救活， 去世后拔了插管嘴都合不上。 ”護生J 表示：“患者在去世前被病痛折磨的非常難受，在搶救時也經(jīng)歷了很大的痛苦，而且即使這次搶救將他從死亡的邊緣拉回來， 以后他還是要被腫瘤疾病折磨，今后的生活質(zhì)量也會大大下降。”護生E表示：“感覺搶救只能短時間延續(xù)患者的生命， 并不能徹底使他們擺脫痛苦，癌癥患者實在太痛苦了。”護生H 表示：“其實有時看到家屬放棄搶救也挺能理解他們的，因為就算搶救了最后也是人財兩空，還會讓患者很沒有顏面， 其實讓患者安靜的離開也是一種尊重。 ”

3 討論

在臨床工作中護士不可避免會遇到患者死亡和瀕死情況，不僅要安撫患者和家屬的恐懼和不安，還要克服自身恐懼、焦慮等負面情緒。 而護生是未來臨床護理實踐的主力軍，在護理工作中初次面對死亡，對護生是職業(yè)生涯及人生價值的雙重考驗。 如果不能有效應(yīng)對由此產(chǎn)生的心理沖擊和負面情緒， 則會影響她們的職業(yè)生涯甚至心理健康。 因此護生需要及早培養(yǎng)應(yīng)對死亡事件的能力， 提高工作能力和工作積極性[2]。 度過這一難關(guān)將會使其在職業(yè)技能及人生境界上都得到很大的提升。

3.1 導(dǎo)致護生負面心理體驗的因素 實習(xí)是護生從學(xué)校進入醫(yī)院的必經(jīng)教育階段， 也是最重要的一個階段[3]。 對于剛步入臨床護理工作的護生，其學(xué)習(xí)重點從校園課程過渡到醫(yī)院實習(xí)， 期間會承受各方面壓力源的刺激[4]。 多方面的因素使護生在工作中面對死亡時產(chǎn)生負面心理體驗。

3.1.1 護生自身因素 研究對象為年輕群體， 且至少一半為獨生子女。 大多自小生活優(yōu)越，在長輩的呵護下成長。 剛剛走出校園的她們心理發(fā)育尚未完全成熟，還沒有完成從課堂到臨床實踐、從校園到社會、從護生到護士的轉(zhuǎn)變。 初次從醫(yī)學(xué)院校走入醫(yī)院ICU 科室實習(xí)，突然近距離的面對死亡，會給她們在身心上造成極大的不適應(yīng)并由此產(chǎn)生巨大的負面情緒。

3.1.2 社會環(huán)境因素 未知生，焉知死。在中國傳統(tǒng)文化與社會氛圍下，人們對“生”總是大肆慶祝，對“死”則避而不談。 除少數(shù)從事特殊行業(yè)工作的特定人群外，“死”對于社會的絕大多數(shù)普通人來講，是非常禁忌的話題。

此外，在中國特定的歷史文化背景下，人們普遍有“善終”的觀念，死亡時要安詳，沒有痛苦的逝去。而腫瘤疾病往往帶給患者極大的病痛。 普通人群對于腫瘤沒有足夠正確而清晰的認識， 在日常生活中談腫瘤而色變， 不能以正確而積極樂觀的態(tài)度面對這種疾病的發(fā)生。

剛剛走上實習(xí)崗位的護生在沒有足夠的心理準(zhǔn)備和人生閱歷的情況下， 突然在日常工作中面對并目睹腫瘤重癥患者經(jīng)受病痛的折磨而后又在搶救無效的情況下逝世，產(chǎn)生負面的消極情緒，甚至對治療及搶救的意義產(chǎn)生質(zhì)疑。

3.1.3 學(xué)校與實習(xí)單位的環(huán)境因素 由于行業(yè)的特殊性，醫(yī)護人員的日常工作緊張而繁重，其要求又非常嚴(yán)格，輕微的疏忽就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。 這就要求醫(yī)護人員要具備很好的心理素質(zhì)， 在日常工作中遇到緊急情況可以從容有效應(yīng)對， 并且有能力在工作中面對突發(fā)情況時（包括患者的死亡）可以隨時對自身進行心理調(diào)適以自如的應(yīng)對日常的救治工作。 目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置往往側(cè)重于教授專業(yè)理論和專業(yè)技能， 而在心理健康的教育方面則有所欠缺，尤其是死亡教育。 這就導(dǎo)致護生在實習(xí)中突然遭遇到患者搶救無效后死亡的這種突發(fā)情況時會產(chǎn)生多種悲觀、負面的情緒。由于ICU 的實習(xí)環(huán)境不同于其他科室，日常工作繁忙，接診患者數(shù)量大，帶教老師在帶教護生的同時還要承擔(dān)日常工作， 這就導(dǎo)致她們普遍側(cè)重于幫助護生提升職業(yè)技能而缺乏關(guān)注到護生的心理感受， 尤其是遇到患者死亡時更易忽略對護生的死亡教育。

3.2 對策

3.2.1 帶教老師應(yīng)注意正確引導(dǎo)， 幫助護生克服自身負面因素 護生初入職場， 面臨從護生到護士的角色轉(zhuǎn)換和從校園到社會的環(huán)境改變。 帶教老師應(yīng)引導(dǎo)， 幫助護生盡快適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床環(huán)境和ICU緊張繁重的日常工作， 保持積極的工作態(tài)度。 護理教育者可以幫助護生塑造健全的人格， 鼓勵護生采取積極的應(yīng)對方式， 使其在面對負性事件時能穩(wěn)定情緒，提高心理彈性，以適應(yīng)多變的臨床環(huán)境[5]。 帶教老師作為護生初入職場的工作導(dǎo)師， 是護理教育非常重要的環(huán)節(jié)。 在帶教護生時應(yīng)注意工作方式，隨時關(guān)注護生的心理狀態(tài)。 特別是在護生面對患者死亡產(chǎn)生消極情緒時應(yīng)及時談心，及時進行心理疏導(dǎo)。

3.2.2 加強心理健康教育， 幫助護生正確的看待患者死亡 因社會環(huán)境原因， 通常狀況下普通人對死亡缺乏正確的理解和認識。 護理工作者特別是ICU 護士因其行業(yè)及職能的特殊性， 面對患者死亡是不可規(guī)避的日常工作內(nèi)容。 護生初次踏入行業(yè)領(lǐng)域，面對死亡會和其他普通人一樣產(chǎn)生各種負性心理體驗，因此必須及時對護生進行相關(guān)的心理健康教育和死亡教育。 死亡教育應(yīng)貫穿在護生的整個實習(xí)過程中，且應(yīng)滲透于臨床護理專業(yè)課中[2]。 醫(yī)學(xué)院校應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的課程培訓(xùn)，保證護生的心理健康。 引導(dǎo)年輕的護生正確的認識死亡。 死與生一樣， 是正常的自然規(guī)律。 在心理輔導(dǎo)及心理健康教育課程中應(yīng)幫助護生樹立正確的人生觀、職業(yè)觀，使他們以良好的職業(yè)道德和崇高的職業(yè)理想投入到護理工作中， 以正確的心態(tài)面對日常工作中難以避免的死亡課題。

相應(yīng)地，對于像腫瘤重癥，相關(guān)的課程培訓(xùn)也應(yīng)有所側(cè)重，使學(xué)生對于一些所謂的罕見病，疑難雜癥等能夠從專業(yè)人員的角度正確認識，充分了解。 應(yīng)幫助護生深入學(xué)習(xí)腫瘤疾病的相關(guān)護理和搶救知識。使他們認識到腫瘤雖然是比較嚴(yán)重的疾病， 但仍然是可以治療并有機會治愈的。 應(yīng)該通過系統(tǒng)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)幫助護生克服自身對腫瘤疾病的恐懼， 堅定救死扶傷的信念。

3.2.3 完善職業(yè)技能培訓(xùn) 學(xué)校及實習(xí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)ICU 科室的特點擬定護生培訓(xùn)方案。 當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校及實習(xí)基地針對護生的崗前培訓(xùn)普遍較為簡單。 對護生的實習(xí)培訓(xùn)普遍側(cè)重于醫(yī)院制度、 專業(yè)理論知識、專業(yè)技能等常規(guī)培訓(xùn)。 針對不同科室特點的定向性職業(yè)培訓(xùn)則略顯缺失。 腫瘤重癥監(jiān)護科室日常工作量大， 患者病情大多危重， 且病因癥狀涉及多學(xué)科。 腫瘤重癥監(jiān)護科的臨床護理特別是對危重患者的搶救要求護士具有扎實的理論基礎(chǔ)， 嫻熟的操作技能，過硬的心理素質(zhì)和靈活的應(yīng)變能力。 而在搶救工作中能做到心理上的從容應(yīng)對又是以扎實的理論技能水平為前提。 只有具備了相當(dāng)扎實的職業(yè)技能水平，才能具備足夠的職業(yè)自信，以臨陣不慌的正常心態(tài)和救死扶傷的堅定信念從容有序的開展搶救工作。

腫瘤重癥監(jiān)護科應(yīng)該結(jié)合本科室日常工作的特點，有針對性的對護生進行培訓(xùn)。 可通過現(xiàn)場經(jīng)歷，情景模擬，角色扮演等方式使護生慢慢進入職業(yè)角色， 使護生掌握針對危重患者搶救的相關(guān)技能。 在反復(fù)的情景模擬，職業(yè)訓(xùn)練及流程訓(xùn)練中，其心理素質(zhì)也會得到磨練，從而逐步消除面對死亡時的恐懼。