邢 浩，徐愛親，陳歡歡

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM），我們通常將其解釋為孕婦在孕期首次或出現(xiàn)不同程度的的糖代謝異常[1]。中國(guó)妊娠期糖尿病的發(fā)生率約為12.85%[2]。GDM會(huì)對(duì)孕婦和胎兒產(chǎn)生極大的影響,比如導(dǎo)致孕婦患高血壓、羊水增多、胎膜早破、子宮內(nèi)羊水過多等妊娠風(fēng)險(xiǎn)，也使孕婦在產(chǎn)后出血和患糖尿病的概率增加。因此，在妊娠期內(nèi)，護(hù)理人員如何引導(dǎo)以及有效的護(hù)理管理對(duì)孕婦血糖控制已受到廣泛關(guān)注，現(xiàn)將妊娠期糖尿病孕期管理的護(hù)理管理研究進(jìn)展綜述如下。

1 妊娠期糖尿病孕期管理

1.1 妊娠期糖尿病孕期管理的內(nèi)容

1.1.1 血糖的監(jiān)測(cè)

妊娠期糖尿病的臨床表現(xiàn)是血糖的異常,了解血糖相關(guān)指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化能夠幫助妊娠期糖尿病的診斷和及時(shí)的治療，目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)是在餐前還是餐后、檢測(cè)頻率、血糖閾值等并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但王蕾等[3]將GDM患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例，觀察組進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖指標(biāo)檢測(cè)水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組最終的妊娠結(jié)局顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。郭清娜[4]與該研究一致，說明對(duì)GDM患者進(jìn)行24 h連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)較好。如果患者的血糖值監(jiān)測(cè)持續(xù)很高，建議采用藥物治療。胰島素是治療妊娠期糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)治療措施,在醫(yī)學(xué)界認(rèn)可度較高。應(yīng)用最多的治療方式是皮下。肌肉以及靜脈注射的方式。

1.1.2 產(chǎn)科的監(jiān)測(cè)

如果GDM患者的血糖得不到很好的控制,有可能會(huì)增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)以及嬰兒不健康情況，例如巨大兒。腎臟損傷。子癇前期、胎膜早破、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等,因此產(chǎn)科監(jiān)測(cè)需要得到重視。產(chǎn)科的監(jiān)測(cè)包括孕婦監(jiān)測(cè)以及胎兒監(jiān)測(cè)兩部分,其中胎兒的監(jiān)測(cè)著重強(qiáng)調(diào)胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育狀況。利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù),醫(yī)護(hù)人員也可以更加直觀的了解胎兒的發(fā)育情況,合理預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的巨大兒和肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。超聲監(jiān)測(cè)可以更好的了解腹中胎兒的心臟的生長(zhǎng)發(fā)育和胎兒腹圍。羊水量,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育情況,有效的預(yù)估巨大兒的危險(xiǎn)性。胡罡[5]對(duì)223例妊娠期糖尿病對(duì)胎兒進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)可以及時(shí)了解胎兒發(fā)育情況，預(yù)防巨大兒的不良預(yù)后。另外，彩色多普勒超聲還可以預(yù)測(cè)孕婦妊娠不良結(jié)局的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況，有助于早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常。

1.2 GDM孕期管理方式

良好的生活方式可以增強(qiáng)抵抗力和緩解病情,根據(jù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,調(diào)整飲食以及加強(qiáng)鍛煉可以有效的改善妊娠期糖尿病患者的癥狀[6]。因此所有患妊娠期糖尿病的患者都應(yīng)該接受醫(yī)護(hù)人員的飲食和運(yùn)動(dòng)建議。

1.2.1 飲食干預(yù)

血糖濃度尤其是餐后血糖濃度是影響GDM結(jié)局的關(guān)鍵因素，因此通過飲食干預(yù)控制血糖是GDM 管理的重要策略。研究表明，碳水化合物的含量及類型則是血糖濃度的重要影響因素，攝入較高含量碳水化合物含的食物將直接導(dǎo)致孕婦血糖濃度維持在較高水平[7]。血糖指數(shù)（glycemic index，GI）是評(píng)價(jià)食物中的碳水化合物對(duì)于攝入后引起血糖升高能力的參數(shù)。高血糖指數(shù)食物是指GI值高于70，且餐后能導(dǎo)致血糖和血糖曲線下面積迅速提升；而低血糖指數(shù)食物是指GI值低于55，且餐后血糖和血糖曲線下面積升高不顯著[8]。在普通糖尿病患者人群中，低GI食物有利于降低糖化血紅蛋白水平，而在GDM人群中則可能有利于降低患者對(duì)胰島素依賴程度。此外，血脂濃度降低對(duì)于GDM女性的血糖水平和妊娠結(jié)局具有保護(hù)作用。多不飽和脂肪酸能提高GDM女性葡萄糖和胰島素的濃度，保護(hù)糖耐量受損[9, 10]。然而，關(guān)于GDM 管理的脂肪來源和具體用量均不明確，目前尚無具體的脂肪攝入建議。其他營(yíng)養(yǎng)素的攝入建議多基于非GDM的普通糖尿病建議。李倩倩[11]的研究結(jié)果顯示，為降低GDM發(fā)生率，建議在妊娠期調(diào)整病人孕婦的蛋白質(zhì)來源、限制肉類攝入量、提高豆制品、牛奶或者魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白類食物攝入、減少總脂肪攝入、提高海產(chǎn)品等高不飽和脂肪酸含量食物攝入量等。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

普通II型糖尿病患者的研究經(jīng)驗(yàn)顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)于控制血糖具有一定效果。將該證據(jù)推廣GDM管理時(shí)，需要結(jié)合孕婦的特點(diǎn)進(jìn)行。復(fù)旦大學(xué)護(hù)理循證中心[12]通過納入14篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的Meta分析，對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)GDM效果進(jìn)行系統(tǒng)的再評(píng)價(jià)。目前孕期運(yùn)動(dòng)預(yù)防妊娠期糖尿病相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量總體中等，但是證據(jù)質(zhì)量等級(jí)不高，仍需要更多的大樣本、高質(zhì)量的原始研究進(jìn)行進(jìn)一步的探討。建議在孕早期鼓勵(lì)無運(yùn)動(dòng)禁忌癥的GDM患者開始運(yùn)動(dòng)鍛煉，由專業(yè)人員制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案以保證預(yù)期的運(yùn)動(dòng)效果并保障母兒的安全，控制GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。袁曉雁等[13]研究發(fā)現(xiàn)拉美茲產(chǎn)前體操運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)聯(lián)合個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效控制妊娠期糖尿病患者血糖水平，改善母嬰結(jié)局，但都強(qiáng)調(diào)在患者運(yùn)動(dòng)前需要對(duì)血壓、心率進(jìn)行有效監(jiān)控，同時(shí)穿著寬松無束縛感，完成適量的熱身運(yùn)動(dòng)，保證關(guān)節(jié)及肌肉處于相對(duì)松弛狀態(tài)，防止運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生扭傷或者摔傷。運(yùn)動(dòng)過程中需注意補(bǔ)水，防止運(yùn)動(dòng)失水或者過度疲勞。運(yùn)動(dòng)過程中還需要密切關(guān)注患者面色、呼吸頻率等，對(duì)于出現(xiàn)異常的患者需馬上停止運(yùn)動(dòng)，接受必要的檢測(cè)和治療。

1.3 健康宣教

建議借助宣傳海報(bào)、宣傳彩頁、宣傳欄或者微信等網(wǎng)絡(luò)方式對(duì)孕婦進(jìn)行GDM相關(guān)內(nèi)容宣教，提高患者自我保健知識(shí)水平、自我管理能力以及保健意識(shí)等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是健康宣教的重要機(jī)構(gòu)，可以通過加強(qiáng)社區(qū)個(gè)性化管理，培訓(xùn)婦?？迫藛T業(yè)務(wù)水平，從而提高婦?？迫藛T更好地指導(dǎo)孕婦關(guān)注自身體重指標(biāo)及血糖指標(biāo)等。此外，護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行健康宣教時(shí)，需重視患者自身特點(diǎn)，根據(jù)患者具體情況選擇恰當(dāng)?shù)慕逃问?，介紹GDM基本知識(shí)、主要治療方案以及治療時(shí)對(duì)應(yīng)的注意事項(xiàng)等。李晶晶[14]研究指出基于微信平臺(tái)的健康教育利于保證血糖穩(wěn)定，改善母嬰結(jié)局。在健康教育方面推薦移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)教育，主要考慮孕婦的出行不便。

2 小 結(jié)

妊娠期糖尿病是一個(gè)全球性的衛(wèi)生問題，影響孕婦健康的同時(shí)也對(duì)胎兒健康造成損害，增加妊娠的危險(xiǎn)性。如何對(duì)妊娠期糖尿病患者血糖進(jìn)行有效地控制，進(jìn)而降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。既往研究均表明妊娠期規(guī)范化的血糖管理能夠改善妊娠結(jié)局，對(duì)血糖的規(guī)范化管理應(yīng)包括血糖監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)、妊娠期產(chǎn)科監(jiān)測(cè)、個(gè)體化管理和居家管理等等。盡管以上研究給妊娠期糖尿病管理提供了方向，但更有效、更規(guī)范的孕期血糖管理方案仍有待討論。