錢麗芳，趙杏珍，劉學樸，宋 靜

（上海市嘉定區(qū)婦幼保健院，上海 201821）

異位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宮體腔以外著床的妊娠，是婦科常見的急腹癥之一。據(jù)報道，異位妊娠占妊娠總數(shù)的1%，占產(chǎn)婦死亡率的10%，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1,2]。子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔感染性疾病史及流產(chǎn)史等都可能會導致異位妊娠[3,4]。保守治療和手術(shù)治療是目前常用的治療方式。其中，藥物治療可以避免手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷、痛苦及疤痕、周圍組織粘連和術(shù)后并發(fā)癥等，同時最大限度的保全了患者的生育功能，治療后的輸卵管復通率及妊娠率均高于腹腔鏡手術(shù)患者。目前甲氨蝶呤（Methotrexate,MTX）被認為是非手術(shù)治療宮外孕的首選藥物[5,6]。但MTX在治療過程中會產(chǎn)生一定的副作用[7,8]。因此，本文就異位妊娠中使用甲氨蝶呤藥物引起的不良反應及護理做一個綜述，以期為臨床提供參考。

1 甲氨蝶呤治療宮外孕的作用機制

甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是一種抗葉酸類抗腫瘤藥，是以競爭方式強力抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能變成四氫葉酸，四氫葉酸在嘌呤類核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的合成中起輔酶作用，從而使DNA的合成遭受破壞。研究表明滋養(yǎng)細胞對其高度敏感。妊娠時滋養(yǎng)細胞處于增殖狀態(tài)，對MTX的抑制作用更加敏感[9]。

2 甲氨蝶呤治療過程中的不良反應及護理

2.1 甲氨蝶呤所致骨髓抑制及其護理

甲氨蝶呤治療異位妊娠引起的不良反應的發(fā)生率與嚴重程度存在較大的個體差異[10]。還原葉酸載體（RFC）是甲氨蝶呤的主要轉(zhuǎn)運蛋白，而還原葉酸載體基因（RFC1）第2外顯子G80A突變可改變蛋白活性影響藥物到達作用靶點，進而影響不同患者對甲氨蝶呤藥物不良反應的表現(xiàn)。骨髓抑制是甲氨蝶呤治療異位妊娠中常見的藥物不良反應之一。主要表現(xiàn)為外周白細胞和血小板減少。嚴重骨髓抑制會導致貧血和血小板下降而導致皮膚或內(nèi)臟出血，合并感染等。因此，控制治療異位妊娠的用藥劑量，是減少副作用的關(guān)鍵。甲氨蝶呤治療前應該充分做好患者病情的評估，嚴格掌握藥物組合及劑量，密切監(jiān)測患者藥物濃度及β-hCC值，做到個性化給藥。當出現(xiàn)藥物不良反應時，應立即停止藥物使用，停藥后能自行消退，若給予患者四氫葉酸鈣解毒或者在給藥前給予患者1000～3000 mL的林格氏液靜脈滴注可以減輕藥物的不良反應。其次，每天補液量應保持在3000 mL以上，并用碳酸氫鈉堿化尿液，每日尿量應維持在2000ml以上。同時患者應減少活動，防止外力碰撞，減少出血機會，及時輸注血小板等。此外，各項護理操作還應嚴格無菌操作原則，采取控制感染的措施，選取光譜藥物以防止交叉感染。

2.2 甲氨蝶呤所致消化道不良反應及護理

甲氨蝶呤治療異位妊娠時消化道不良反應主要有惡心、嘔吐，食欲不振，腹痛腹瀉等癥狀。研究表明，甲氨蝶呤治療異位妊娠時消化道不良反應與患者體質(zhì)有關(guān)。因此，治療期間止吐劑的應用尤為重要。目前以5-羥色3受體拮抗劑昂丹司瓊和格拉司瓊應用最為廣泛，多在治療前30 min靜脈推注。臨床工作中也常采用止吐藥物聯(lián)合應用，如與維生素B6、皮質(zhì)類固醇聯(lián)合能明顯減輕甲氨蝶呤誘發(fā)的惡心、嘔吐。治療期間多食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的溫軟食物，少量多餐；避免進食油膩厚味辛辣和煎炸的食品。此外，王麗等學者研究表明，自我效能護理干預有利于促進治療過程的完成，促進嘔吐治療的療效。

2.3 甲氨蝶呤所致皮膚黏膜不良反應及護理

甲氨蝶呤所致口腔潰瘍發(fā)生率可達20%。口腔潰瘍的發(fā)生與個體差異有關(guān)。預防口腔潰瘍應注意口腔衛(wèi)生，應利用溫和的口腔沖洗劑如生理鹽水、碳酸氫鈉溶液、1%的雙氧水等進行口腔護理，以稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度，保持口腔清潔。同時，每次飯后用軟毛牙刷刷牙，避免過熱、過硬食物，預防口腔黏膜及牙齦損傷。病人還容易出現(xiàn)會陰、陰道炎或潰瘍, 應注意保持外陰清潔。如潰瘍形成，建議不用雙氧水，因它的氧化作用不利于肉芽組織形成及潰瘍愈合；可在漱口液或沖洗液中加入利多卡因或局部涂擦利多卡因，以減輕疼痛，并給與維生素B2口服治療，可以促進和加快潰瘍愈合。

2.4 其他

洪瓊等學者研究發(fā)現(xiàn)，異位妊娠患者多出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，其中患者的婚姻狀況、有無生育要求及人格特質(zhì)是導致不良情緒產(chǎn)生的重要因素。健康教育及心理護理可明顯緩解異位妊娠患者焦慮、抑郁心理?？赏ㄟ^給予患者鼓勵與支持，幫助患者解除緊張情緒，減輕心理壓力，積極配合治療。同時，周婉霞等學者報道，異位妊娠患者焦慮與社會支持呈現(xiàn)顯著負相關(guān)，良好的社會支持有助于減輕異位妊娠患者的心理壓力。因此，為充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)，護理人員要做好家屬的思想工作，多陪伴患者，鼓勵患者與家人多交流，及時了解彼此的感受，促進情感融洽，減輕雙方的心理壓力。此外，護理人員還應盡量為患者創(chuàng)造與朋友交流的機會，充分利用周圍的社會支持資源，加強患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小 結(jié)

MTX作為一種抗葉酸類抗腫瘤藥，有一定不良反應，大多數(shù)為輕微的且停藥后可自行消失，但也可能出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制等嚴重的并發(fā)癥，甚至導致患者死亡，因此，在應用甲氨蝶呤時，要定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)及胸片等，熟知甲氨蝶呤的不良反應及處護理措施，當不良反應發(fā)生時，及時采取相應措施，降低用藥風險。