呂 妍

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300052）

柴胡疏肝散為《傷寒論》四逆散之變方，出自《證治準(zhǔn)繩》引《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》方[1]。全方由柴胡、陳皮、川芎、枳殼、芍藥、香附、甘草組成，具有疏肝理氣、活血止痛之功效。《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》：“本方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主，白芍、川芎和血為佐，再用甘草以緩之。系疏肝的正法，可謂善于運(yùn)用古方?！盵2]臨床上多用于治療肝膽、脾胃、抑郁癥等疾病，筆者運(yùn)用柴胡疏肝散加減治療雜病，也取得滿意療效，現(xiàn)舉典型病案4則如下。

1 切口疝

患者男性，57歲，2017年4月就診。主訴：右脅肋脹痛、可觸及腫塊，大便秘結(jié)1年余?；颊?015年因腎癌行右腎切除術(shù)，術(shù)后1月余出現(xiàn)切口疝。腹部切口處可觸及腫塊，腹脹、腹?jié)M、隱痛、有牽拉下墜感、惡心、納差、大便不通，出現(xiàn)腸梗阻，口服乳果糖、石蠟油、通便靈等藥物，癥狀不得緩解，遷延不愈1年有余，曾多方求醫(yī)病情未見好轉(zhuǎn)，情緒日漸低落焦慮，睡眠極差。服用安眠藥自殺，經(jīng)搶救生還。8個(gè)月前經(jīng)人介紹輾轉(zhuǎn)到門診處就診。癥見患者形體偏胖，動(dòng)作緩慢，面部水腫暗黃，腹部膨大，右下腹墜脹、悶堵、腹脹、腹?jié)M、隱痛、納差、大便秘結(jié)，切口處可觸及腫塊，腹部纏有腹帶，懶言少語，夜寐欠安，舌淡苔白脈沉弦。辨證：肝氣不疏、氣滯血瘀。治以疏肝理氣、溫經(jīng)扶陽、通絡(luò)止痛。方用柴胡疏肝散加減。柴胡 12 g，枳殼 12 g，烏藥 10 g，半夏 9 g，陳皮 15 g，青皮 10 g，生黃芪 30 g，萊菔子30 g，川楝子10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，木香 10 g，延胡索 10 g，甘草6 g，黨參10 g，荔枝核12 g，桂枝10 g。7劑水煎服，每日1劑兩煎。1周后復(fù)診，患者腹脹腹?jié)M、腹部疼痛有所緩解，大便每日兩次，仍有墜脹，納食差，夜寐不安，舌淡苔白脈沉弦。原方去荔枝核，加升麻9 g，酸棗仁15 g，炒麥芽30 g。7劑后再次復(fù)診，患者面部水腫消退，腹部不痛，大便通暢，納食漸佳，仍有腹脹腹?jié)M，夜寐不安，舌淡苔白脈沉弦。處方如下：柴胡 12 g，枳殼 12 g，烏藥 10 g，半夏9 g，陳皮 15 g，青皮 10 g，生黃芪 30 g，萊菔子 30 g，川芎 10 g，白芍 15 g，升麻 9 g，甘草 6 g，黨參 10 g，荔枝核12 g，紫蘇梗10 g，酸棗仁15 g，炒麥芽30 g，香附10 g。14劑?；颊咔锌谔幠[塊變軟變小，諸癥狀減輕，精神漸佳，飲食、大便、睡眠均正常。

按語：切口疝是手術(shù)切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，可視為遲發(fā)的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合筋膜層裂開，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，內(nèi)臟或組織向外疝出，其疝囊可能是已經(jīng)愈合的腹膜也可能是腹膜裂開后逐漸形成，是由于手術(shù)后切口愈合不良所導(dǎo)致的。目前切口疝的西醫(yī)治療還是以手術(shù)治療為主，但鑒于本例患者的病情，沒有采取手術(shù)治療，只能保守治療。屬于中醫(yī)“疝氣”范疇，又稱小腸氣，鼓包。多因肝郁氣滯、或寒邪、濕熱、瘀血凝聚、或氣虛下陷所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝脈大急沉，皆為疝?！薄峨y經(jīng)》云：“任脈之為病，其內(nèi)苦結(jié)，男子為七疝?！闭J(rèn)為肝經(jīng)和任脈是疝氣的主要臟腑經(jīng)脈。本證患者右腎切除術(shù)后腎陽不足，氣血虧虛，寒凝肝脈兼之肝氣不疏，肝郁氣滯導(dǎo)致疝氣的發(fā)生，因此在治療上以疏肝理氣為主，兼以溫經(jīng)通陽、散寒止痛。肝主疏泄，性喜條達(dá)，其經(jīng)脈布脅肋循少腹。患者切口疝的部位正是肝經(jīng)循行的部位，肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利故見腹脹腹?jié)M腹痛，肝失疏泄，則情志抑郁，精神萎靡，肝血不足不能充養(yǎng)心脈故睡眠不佳，脈弦為肝郁不疏之征。切除一側(cè)腎后，腎陽不足，溫煦氣化功能失司，水液代謝不暢，故見面部水腫。手術(shù)后氣血不足則見面色暗黃，乏力。陽氣不足，推動(dòng)無力，大腸蠕動(dòng)減慢可見大便秘結(jié)不通。肝氣乘脾土，胃氣不降故不欲飲食。尊《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，治宜疏肝理氣之法，方用柴胡疏肝散加減。方中柴胡善疏肝解郁，配以枳殼、陳皮、青皮、川楝子、萊菔子、木香寬腸理氣，行滯通便，川芎、延胡索活血行氣止痛，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，桂枝、烏藥溫經(jīng)通陽、半夏降逆止嘔、黃芪、黨參大補(bǔ)元?dú)?，荔枝核軟?jiān)化結(jié)。諸藥相合，共奏疏肝理氣、溫經(jīng)扶陽、通絡(luò)止痛、軟堅(jiān)化結(jié)之功。本案以柴胡疏肝散為主方，著重其理氣活血通絡(luò)止痛功效。

2 皮膚黑變病

患者女性，48歲，2018年6月9日就診。主訴：患者面部、頸部皮膚逐漸變黑兩年有余，近半年癥狀加重?；颊邚膬赡昵伴_始面部生黑斑，先從兩顴骨部開始，逐漸蔓延到整個(gè)臉部、頸部。顏色從黃褐色逐漸加深成為黑色，不痛不癢，不高出正常皮膚，因病情不斷加劇而到某醫(yī)院皮膚科就診，按黃褐斑治療，服用維生素C及逍遙丸，外搽該院自制藥（藥名不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)，期間，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院皮膚科治療，沒有效果。近半年癥狀更加嚴(yán)重，顏色更深，面積更大，同時(shí)伴有月經(jīng)不調(diào)，延期，量少色暗，有血塊，腰酸腰痛，焦躁易怒，納可，二便調(diào)，夜寐欠安，多夢(mèng)，舌暗有瘀點(diǎn)苔白脈弦細(xì)，經(jīng)介紹到門診處就診。中醫(yī)診斷為黧黑斑。西醫(yī)診斷是皮膚黑變病。辨證：肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀。治以疏肝解郁、活血化瘀，方用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減，柴胡12 g，枳殼 12 g，陳皮 15 g，香附 12 g，川芎 10 g，川楝子 10 g，當(dāng)歸 12 g，牡丹皮 10 g，生地 12 g，赤芍10 g，懷牛膝 10 g，杜仲 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，合歡皮15 g，甘草6 g。每日1劑兩煎，每次150 mL，早晚分服，7劑。同時(shí)囑其忌食辛辣，避免日曬。7劑藥后患者自述不易急躁，腰酸、腰痛緩解，睡眠好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，舌暗有瘀點(diǎn)苔白脈弦細(xì)，原方加黃精10 g，14劑?；颊叻幤陂g，值月經(jīng)來潮，月經(jīng)量較以往增多，色暗黑，心情舒暢有精神，納可，二便調(diào)，夜寐安，舌暗有瘀點(diǎn)苔白脈弦，上方去杜仲、川楝子，加生黃芪30 g，14劑。服藥后患者面部、頸部黧黑斑顏色變淺，范圍明顯縮小，尤以兩側(cè)顴骨處明顯，顴骨中間處皮膚顏色接近正常，逐漸向外側(cè)擴(kuò)展，患者信心倍增，心情開朗，納可，二便調(diào)，舌暗瘀點(diǎn)減少苔白脈弦。稍作調(diào)整處方如下：柴胡12 g，枳殼 12 g，陳皮 15 g，香附 12 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 12 g，牡丹皮 10 g，生地 12 g，赤芍 10 g，懷牛膝10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，黃精 10 g，生黃芪 30 g，桑寄生30 g，甘草6 g。14劑?；颊哳i部皮膚黑斑消退，面部皮膚黑斑明顯變淺，為淡黃色，精神佳，納可，大便溏稀，夜寐安，舌淡紅苔白脈弦滑，前方去桃仁、紅花，加炒芡實(shí)10 g，14劑?；颊呙娌?、頸部皮膚完全恢復(fù)如常，月經(jīng)周期正常，量可，色紅，無血塊，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅苔白脈弦，繼服上方14劑愈。

按語：皮膚黑變病是以表皮基底細(xì)胞液化變性及真皮淺層大量噬黑素細(xì)胞為特征的色素沉著性疾病，包括瑞爾黑變?。≧iehl’Melanosis）、中毒性黑素皮炎、職業(yè)性黑變病、色素性化妝品接觸性皮炎，磨擦性黑變病等一系列疾病，目前發(fā)病機(jī)制不明，認(rèn)為本病可能與環(huán)境、化妝品、染發(fā)劑、護(hù)膚品、香皂、洗發(fā)精等物質(zhì)長(zhǎng)期接觸加之日照所致黑素代謝紊亂有關(guān)。另外，有學(xué)者認(rèn)為與心理因素、微量元素、性腺、甲狀腺、慢性肝病及婦女卵巢功能障礙等內(nèi)科疾病關(guān)系密切。西醫(yī)學(xué)對(duì)皮膚黑變病尚無有效治療措施，該病與中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中“皮干黑黽”“面塵”“黧黑斑”等描述相近。明代陳實(shí)功最早命名為黧黑斑：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華內(nèi)，以致火燥結(jié)成黑斑?！薄夺t(yī)宗金鑒》記載：“此證一名黧黑斑。初起色如塵垢，日久黑似煤形，枯暗不澤，大小不一……與皮膚相平。由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之?！睆臍v代醫(yī)家論述來看，皮膚黑變病多由于情志不暢，日久氣滯血瘀，不榮于肌膚或思慮傷脾，脾虛不能化生精微，氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)或肝腎陰虧，水不制火，火熱耗傷陰血，不華于膚而為黑斑?？梢姳静∨c肝、脾、腎3臟有關(guān)，病機(jī)以肝郁為本，色黑入腎，久病及腎。肝氣不舒，統(tǒng)攝血液無力，則瘀血阻滯，瘀血不去，新血不生，肌膚失于濡養(yǎng)，故面色黧黑。精神因素也可能與本病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)。故治以疏肝解郁、活血化瘀，方用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡舒肝散具有疏肝理氣、活血祛瘀之功，血府逐瘀湯破血逐瘀、涼血化斑，加上桑寄生、杜仲、黃精等補(bǔ)腎藥物，共同達(dá)到疏肝解郁、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎的功效，使皮膚恢復(fù)如常。本案柴胡疏肝散不僅可以疏肝解郁，而且與血府逐瘀湯配合應(yīng)用，加強(qiáng)其活血化瘀的作用。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)

患者女性，42歲，2018年5月21日就診。主訴：頸部憋漲1月余，近日加重?；颊邽橹袑W(xué)教師，畢業(yè)班班主任，工作壓力比較大，加之平素?zé)┰暌着?0歲后月經(jīng)量逐漸減少，色暗，月經(jīng)推遲，因工作忙碌未加在意，近1月自覺頸部憋漲感，可觸及小硬結(jié)，不痛，查甲狀腺B超示：雙側(cè)多發(fā)小結(jié)節(jié)2級(jí)，甲功全項(xiàng)顯示均正常。刻診：面色偏暗、形體偏胖、頸部憋漲、可觸及小硬結(jié)、不痛、納食可、二便調(diào)、月經(jīng)延期、量少、色暗、夜寐欠安、舌淡苔白、脈弦數(shù)。診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。辨證：肝氣郁結(jié)、痰濁壅阻。治以疏肝解郁、化痰消癭。方用柴胡疏肝散合二陳湯加減，柴胡 12 g，枳殼 12 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，川芎 10 g，香附 10 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，土貝母 10 g，山慈姑 10 g，茯苓 15 g，荔枝核 15 g，青皮10 g，甘草 6 g，每日 1劑，兩煎，每次 150 mL，早晚分服。7劑后患者頸部憋漲感較前減輕，納食可，二便調(diào)，夜寐欠安，舌淡苔白，脈弦。上方加合歡皮15 g，7劑?；颊叻幒箢i部不適感消失，夜寐漸安，情緒好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，舌淡苔白、脈弦。自述月經(jīng)將至，上方去土貝母、山慈姑、牡丹皮、青皮，加懷牛膝10 g，桃仁10 g，紅花10 g，7劑。囑其月經(jīng)期間照服?；颊叻幒笤陆?jīng)量增多，雖然工作壓力仍大，但心情舒暢。調(diào)整處方如下：柴胡12 g，枳殼12 g，赤芍10 g，川芎 10 g，香附 10 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，荔枝核 15 g，夏枯草 15 g，炒薏苡仁 15 g，合歡皮15 g，甘草6 g，再服1個(gè)月。復(fù)查甲狀腺B超示：雙側(cè)甲狀腺稍有彌漫。

按語：甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞異常增生后在甲狀腺組織中出現(xiàn)的團(tuán)塊。有些結(jié)節(jié)內(nèi)部是實(shí)體組織，有些結(jié)節(jié)內(nèi)部充盈著液體。甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，多數(shù)人沒有癥狀，由體檢后發(fā)現(xiàn)，尤其是現(xiàn)代人重視體檢后，認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)就是腫瘤，容易引起焦慮。甲狀腺結(jié)節(jié)病古已有之，中醫(yī)稱之為“癭病”。其首見于《諸病源候論·癭候》是由于情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前所引起的，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。本病的病變部位主要在肝脾，與心有關(guān)。肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結(jié)而成癭病。癭病日久，在損傷肝陰的同時(shí)也會(huì)損傷心陰，出現(xiàn)心悸、煩躁、脈數(shù)等癥。治療以理氣化痰、消癭散結(jié)為基本治則。本案取柴胡疏肝散理氣散結(jié)、活血化瘀之功效配合二陳湯及土貝母、山慈姑、荔枝核軟堅(jiān)化結(jié)消癭。

4 濾泡性結(jié)膜炎

患者男性，68歲，2018年10月24日就診。主訴：右眼外側(cè)白睛眼瞼處出現(xiàn)腫物，形如粟粒，聚集成團(tuán)，色黃白，半透明，布有血絲，突出眼瞼外，不痛不癢，逐漸增大近一周?；颊咂剿厣眢w健康，近半年來因家中房屋拆遷問題屢次與他人發(fā)生沖突，煩躁易怒，血壓波動(dòng)較大，服用絡(luò)活喜控制，近幾日晨起后自覺眼睛不適，分泌物多，色黃且黏膩不爽，右眼外側(cè)白睛眼瞼處出現(xiàn)腫物，形如粟粒，聚集成團(tuán)，色黃白，半透明，布有血絲，突出眼瞼外，不痛不癢，逐漸增大，有異物感，眼瞼沉重，不影響視物，遂往眼科醫(yī)院就診，診斷為濾泡性結(jié)膜炎，予以眼藥水滴眼治療，無效，伴有納可，大便偏干，夜寐欠安，舌紅苔薄黃脈弦滑。辨證：肝氣瘀滯、火熱上攻。治以疏肝清熱，活血化瘀。處方選用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡12 g，枳殼12 g，陳皮15 g，香附12 g，川芎 10 g，白芍 12 g，野菊花 12 g，牡丹皮 10 g，生地 12 g，桔梗 10 g，焦梔子 10 g，黃芩 15 g，牛膝10 g，甘草6 g。每日1劑兩煎，每次150 mL，早晚分服。7劑。藥渣再煎煮后放置微溫，洗敷眼部。7劑后患者右眼外側(cè)白睛眼瞼處仍有腫物，突出眼瞼外，聚集成團(tuán)，色黃白，半透明，血絲消失，眼睛分泌物明顯減少，納可，二便調(diào)，夜寐欠安，舌紅苔白脈弦。上方加合歡皮15 g，14劑，繼續(xù)配合洗敷眼部?；颊邚?fù)診，觀察發(fā)現(xiàn)右眼外側(cè)白睛眼瞼處腫物明顯減小，縮小在眼瞼內(nèi)，半透明，色偏白，無血絲，眼睛分泌物消失，睡眠漸安，舌淡紅苔白脈弦。上方去焦梔子，加當(dāng)歸10 g，14劑，服法用法同前。服藥后患者眼睛恢復(fù)從前，未有明顯腫物，白睛完全平復(fù)，納可，二便調(diào)，血壓平穩(wěn)，舌淡紅苔白脈弦，繼服14劑中藥以鞏固療效，停服絡(luò)活喜。處方如下：柴胡12 g，枳殼 12 g，陳皮 15 g，香附 12 g，川芎 10 g，白芍12 g，野菊花 12 g，牡丹皮 10 g，生地 12 g，茯苓12 g，白術(shù) 12 g，黃芩 15 g，白蒺藜 10 g，當(dāng)歸 10 g，合歡皮15 g，甘草6 g。服藥后患者痊愈。

按語：濾泡性結(jié)膜炎是屬于結(jié)膜炎中的一種類型，通常是由于外界環(huán)境中的不良刺激造成的，例如煙霧、粉塵、空氣污染等，從而引起淋巴細(xì)胞增生，形成濾泡。主要的病因是病毒，起病急，可同時(shí)侵犯雙眼，也可以兩眼先后發(fā)病。中醫(yī)稱本病為“粟瘡”。見于《證治準(zhǔn)繩·七竅門》，因胞瞼內(nèi)面顆粒累累，色黃而軟，狀如粟粒而得名?！秾徱暚幒罚骸捌⒔?jīng)多濕熱，氣滯血行遲，粟瘡胞內(nèi)起，粒粒似金珠，似膿膿不出，沙擦痛無時(shí)，睥急開張澀，須防病變之?！北景富颊咭蚍课輪栴}而焦躁不安，肝陽亢于上，導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，肝開竅于目，肝火上炎，風(fēng)熱相博，壅阻于瞼內(nèi)脈絡(luò)，氣血不能暢行，隱起累累顆粒。故治以柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。此方以柴胡、芍藥和肝解郁為君，臣以香附、枳殼、陳皮疏肝理氣，佐以白芍、川芎柔肝和血，再以甘草和中緩急，被視為疏肝解郁之要方。配合血府逐瘀湯活血化瘀，軟堅(jiān)化結(jié)，加用野菊花清肝明目，煎煮后外洗眼睛達(dá)到內(nèi)外同治的目的。本案?jìng)?cè)重于柴胡疏肝散疏肝、柔肝、活血、和血作用來達(dá)到治療的目的。

從以上4個(gè)病例不難看出，雖然是外科、眼科、皮膚科不同的疾病，但是其病機(jī)皆是肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，情志抑郁，氣血不暢的病理變化。在疾病過程中部分病因病機(jī)相同，情志因素是四種疾病共同發(fā)病的誘因，治療應(yīng)以疏肝理氣，活血止痛為總的治療原則，臨床上采用相同的方法治療，故選用柴胡疏肝散為主方。方中以柴胡為君，疏肝解郁；香附疏肝理氣；川芎行氣活血，以增強(qiáng)柴胡行氣止痛之力；陳皮、枳殼理氣行滯；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；甘草調(diào)和諸藥，共奏疏肝行氣，活血止痛之功?，F(xiàn)代研究也表明[3]，柴胡疏肝散與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、抗氧化等藥理機(jī)制密切相關(guān)且在治療疾病中發(fā)揮重要作用，顯示出明顯的多靶點(diǎn)效應(yīng)。本方臨床療效顯著，應(yīng)用范圍較廣，不單單在內(nèi)科疾病，對(duì)有相同病理機(jī)制的其他疾病也同樣適用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的辨證論治思想。但四者終究是不同的疾病，其具體治法也各有側(cè)重，故在藥物的選擇上有所加減。