張 磊，王涓涓，婁志杰，李鳳霞，孟 艷，于春泉，張伯禮，韓向莉

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨天津中醫(yī)藥大學第四附屬醫(yī)院，天津 300451；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

2019年底新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情爆發(fā)。溫習中醫(yī)經(jīng)典，從伏邪溫病的機制探討中醫(yī)藥對新冠肺炎的治療優(yōu)勢。筆者認為應(yīng)從溫病、溫疫角度分析新冠肺炎的特點，結(jié)合病機進行辨證論治，防治并舉。

1 中醫(yī)藥在歷次疫病中發(fā)揮重要作用

急性傳染病在中國古時稱作“疫癘”“時行瘟疫”等，具有播散迅速、病情嚴重特點。中醫(yī)學在幾千年來同疫病斗爭過程中，積累了寶貴經(jīng)驗。民國初杭州時疫流行、綏遠鼠疫爆發(fā)、2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS），中醫(yī)藥在治療疫病中均發(fā)揮重要作用。

中醫(yī)專家認為新冠肺炎病因多為濕熱疫毒，當人體正氣不足無力抗邪時發(fā)病。其病機特點是濕毒伏匿、濕邪內(nèi)困，導致“濕熱蘊結(jié)證”，由此推測新冠肺炎屬于伏邪溫病的一種。中醫(yī)關(guān)于傳染病文獻記載及專著非常豐富，通過對其學術(shù)思想梳理，為現(xiàn)代中醫(yī)防治新冠肺炎提供了理論基礎(chǔ)及臨床思路。

2 伏邪學說概念及發(fā)展源流

伏邪即指人體感受外邪當時并不立即發(fā)病，而是邪氣伏藏于體內(nèi)逾時發(fā)病。伏邪學說最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸笆且源簜陲L，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必病溫?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固，故重陰必陽，重陽必陰。故曰：冬傷于寒，春必溫??；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽。”由此可見，溫病易發(fā)生在春季，從感受寒邪后邪氣滯留于體內(nèi)，發(fā)病與否不但取決于受邪，更重要的是取決于人體抗病能力即正氣。精的充足固藏，與人體防御功能密切相關(guān)，冬季嚴寒，如失于固藏，精氣損傷，致使抗病能力減退則易感溫病。

晉代王叔和提出：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。”從病機上區(qū)分傷寒與溫病，冬感寒邪，即時發(fā)病者為傷寒；寒邪隱匿至春季發(fā)病者則為溫病，稱為“伏寒化溫論”。隨著后世醫(yī)家對溫病系統(tǒng)的完善，不少醫(yī)家突破傳統(tǒng)“伏寒”舊說，吳有性通過區(qū)分病機，將廣義溫病分為“溫疫”和“春溫”兩個狹義的病名。他在《溫疫論》提到：“‘傷寒例’以再遇溫氣名曰溫疫。又有不因冬傷于寒，至春而病溫者，此特感春溫之氣，可名春溫。”[1]一些主伏邪的醫(yī)家也開始打破溫病“伏寒化溫”理論，認為溫病所感之邪，非獨“寒邪”所有，主張把“邪”的概念擴大深入為“六淫伏邪”，認為六淫皆可感而不即發(fā)。清代名醫(yī)石壽棠在《醫(yī)原》中說：“人稟天地之氣以生，即感天地之氣以病?！?/p>

3 伏邪的伏匿和發(fā)病

諸家關(guān)于伏邪隱匿部位及外發(fā)途徑的觀點不盡相同。各醫(yī)家所處時代、所在地域、時氣不同，再加上溫病本身包括多種病因和多種病證，從而得出不同結(jié)論。所謂“與天地相應(yīng)”“與日月相應(yīng)”。天時也，如三月、四月之謂也；地理也，如南北、山上山下也。故在同一氣之下，發(fā)病不同、虛實各異。

3.1 伏邪的伏匿 六淫之中寒邪和濕邪性質(zhì)屬陰，寒邪凝滯收引，侵犯人體可使機體的氣機收斂，腠理閉塞，易留邪伏匿，而濕性重著黏滯。兩者均易傷陽氣，易留伏不去，故傳統(tǒng)醫(yī)學中論述伏氣溫病以春溫與伏暑為兩大主病，且多數(shù)疫癘之邪都容易伏藏。

關(guān)于邪伏部位，吳有性、張錫純等主邪伏膜原。吳有性指出：“邪氣自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也。”任繼學認為：“有膜原為屏障，人之正氣，方能固正守內(nèi)，營固脈衛(wèi)護外，邪不能犯，衛(wèi)無病之軀。”柳寶詒主張邪伏少陰，邪發(fā)以證候為據(jù)；葉天士等人主邪伏少陰，發(fā)于少陽。

3.2 伏邪的發(fā)病 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“冬傷于寒，春必病溫?！薄昂毙扒忠u同時，必須有“不藏精”存在，才能發(fā)生溫病?！昂啊笨煽醋鳒夭“l(fā)病外在條件，“不藏精”則可被認為是溫病發(fā)病內(nèi)因，唯有內(nèi)外因條件同時具備，溫病方可發(fā)病。經(jīng)過后世醫(yī)家對溫病理論完善，“寒”并非一定是外感寒邪，孔光一教授[2]認為既伏又可致發(fā)熱者，以風寒、風熱、暑熱、濕熱為多。

伏邪發(fā)病除與伏邪性質(zhì)、邪毒致病力大小相關(guān)，還與人體正氣及體質(zhì)密切相關(guān)。“不藏精”也未必一定是內(nèi)在陰精不足。新冠肺炎發(fā)病緩慢而隱匿，病程早期病毒在體內(nèi)復制，可無明顯體征及癥狀，病毒潛伏期長。邪入人體，致病力不足，隱匿于機體中，直至病邪日盛，正氣與之相抗爭。此外邪氣伏藏體內(nèi)并非僅僅藏伏，而是對機體正氣不斷削弱，正虛則邪易感進而發(fā)病。宋乃光[3]認為陰邪易伏藏，正虛是關(guān)鍵，邪重者多感而即發(fā)，邪輕者每伏而后發(fā)；正盛者能抗邪而即發(fā)，正虛者易留邪而后發(fā)。谷曉紅教授[2]認為溫熱多為體虛，感邪伏藏，阻塞氣化之升降流通，暗生內(nèi)熱，又感外邪激發(fā)其熱；濕熱則多為素體肥胖、痰濕過盛，脾運失健濕邪蘊里化熱；亦強調(diào)正虛是伏邪溫病發(fā)生發(fā)展根本原因。

4 伏邪的治療

除結(jié)合溫病病機及發(fā)展規(guī)律以外，還需結(jié)合當?shù)氐赜蛱卣?。有研究顯示，全國平均相對濕度最大值靠近中國地理位置的中部，分布格局與五行“西方燥金、中央土濕”的觀點一致[4]。湖北省位于中國中部偏南，長江中游，洞庭湖以北，大部分地區(qū)屬于典型亞熱帶季風性濕熱氣候，時值冬季，空氣濕度相對偏高，容易誘發(fā)濕熱溫病，發(fā)展過程中多見挾風、寒、熱、燥諸邪而發(fā)病。此次疫情就有武漢兼寒、上海兼溫、廣州兼熱、甘肅兼燥等不同證候特點。

《素問·五常政大論》論述了地域?qū)膊C制及治療大法的影響：“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也……氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之。氣溫氣熱，治以溫熱，強其內(nèi)守。必同其氣，可使平也，假者反之?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗穭t記載了東南西北中5個區(qū)域因不同地形、氣候等地理條件的不同，易患疾病的不同。其言“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞……”萬物皆生于天地之氣之中，那么導致疫病發(fā)生的疫氣，也必然脫離不了自然界變化規(guī)律的影響。任何疾病發(fā)病都有它一定的生存環(huán)境，離開這個環(huán)境，它就無法生存。疾病的發(fā)病也都有其時間節(jié)律，了解氣候周期變化，去預測疫病發(fā)生規(guī)律，做到未病先防。正所謂“陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道。道者，圣人行之，愚者佩之”。

新冠肺炎治療以清肺排毒為主，健脾祛濕應(yīng)始終貫穿，濕邪在表，可芳香宣透，濕從表出；濕邪在里，濕重于熱可化濕清熱；熱重于濕則清熱為主，佐以化濕。伏邪初起之時，外感邪毒，郁伏于肺胃，平時潛伏不出而不為病，正氣虛弱表現(xiàn)為對外邪更加易感，外邪與伏熱相合為患，可致肺衛(wèi)失和，風寒入里化熱蘊肺，或風熱犯肺，內(nèi)外合邪，多成熱壅肺胃之證，即對應(yīng)為新冠肺炎輕型、普通型；而部分患者起病急驟，多直接發(fā)于肺的氣分證，或因六淫疫毒，邪壅肺氣；或熱毒釀痰，熱郁血瘀，而致肺氣窒塞，升降失常，很快出現(xiàn)里熱熾盛，甚至熱入營血、內(nèi)閉外脫的表現(xiàn)，如突發(fā)的嚴重呼吸困難，鼻翼煽動，不能平臥，常伴有面青唇紫、心悸汗出、煩躁不安、神志萎靡、昏厥等，與新冠肺炎重型、危重型臨床表現(xiàn)頗相吻合。濕熱疫毒損傷正氣，多見肺脾兩虛、氣陰兩虛。治療時需內(nèi)外兼顧，祛邪扶正同調(diào)肺胃。

4.1 清里熱

4.1.1 清熱解毒法 伏邪溫病以自由內(nèi)而達外為特點，即初起便存在里熱熾盛，便可予清里解毒以逐邪，即使出現(xiàn)惡風惡寒等表證，亦是由營血波及氣分、衛(wèi)分所致。何廉臣《重訂廣溫熱論》指出：“伏氣溫病，邪從里發(fā)，必先由血分轉(zhuǎn)出氣分，表證皆里證浮越于外也。”故應(yīng)以清熱解毒、清解里邪為主，兼以辛涼清解，以疏散在表之邪[5]。王安道認為春溫發(fā)病機制是：“怫熱自內(nèi)而達于外?！彼J為：“當清里熱為主，佐以清表之法，亦有里熱清而表自解者。”《時病論》則云：“此不比春溫外有寒邪……初起之時，可以辛溫辛涼?！睖夭〕跗鸩∥辉诜?，主要的病理變化是溫遏阻氣，肺失宣降，邪無出路。故邪居上焦多可采用輕清宣透之法。

4.1.2 涼血散血法 涼血散血法由葉天士所創(chuàng)，根據(jù)熱入血分，血熱脈絡(luò)瘀滯的病機提出。《外感溫熱篇》提出春溫從營入血的發(fā)展規(guī)律，原條文謂：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血……至入于血，則恐耗血動血，直須涼血散血。”犀角地黃湯清熱涼血散瘀，出自《備急千金要方》，吳瑭將其列為治療蓄血輕劑，“時欲漱水不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之”[6]。抵擋湯破血逐瘀被吳瑭列為治療蓄血結(jié)甚的重劑?！稖責岱暝础份d曰：“營陰虛而為燔灼所傷，陰血枯竭而不能托邪外出也?！边\用涼血散血之法，使邪雖不可外出，但可在內(nèi)散。

4.1.3 攻下瀉熱法 春溫熱結(jié)胃腸，治宜攻下瀉熱。攻下易傷正，故應(yīng)用過程中兼予扶正，或根據(jù)實際情況予宣肺、開竅或清解熱氣?！稖夭l辨》針對“陽明溫病，下之不通”證兼陰液虧損者，宜滋陰攻下之“增液承氣湯”，證兼氣液兩虛者，治以扶正攻下之“新加黃龍湯”，兼小腸熱盛者用“導赤承氣湯”導熱攻下。《溫熱逢源·伏溫熱結(jié)胃腑證治》亦有：“故溫熱病熱結(jié)胃腑，得攻下而解者，十居六七，前人如又可所論，雖名瘟疫，其實亦系伏邪所列治法，用攻下者，十之七八。”可見，通下祛邪在溫病治療中的地位。腸腑濕熱積滯，瘀血蓄結(jié)，故得下易解。

4.2 顧陰液 傷寒病機是寒束肌表，衛(wèi)陽受郁，化熱入里。病程有六經(jīng)傳變次第，終易傷陽。溫病與狹義傷寒是性質(zhì)完全不同的兩類疾病，兩者是并列關(guān)系。溫病有衛(wèi)氣營血演變過程，最終是傷陰。伏邪日久，郁而化熱，損陰傷正，而發(fā)病之后正邪相爭，發(fā)熱更易傷津。新冠肺炎多挾濕邪，濕邪致病后既化燥傷陰，亦損正氣。王孟英提出：“耗之未盡者，尚有一線之生機可望；若耗盡而陰竭，如旱苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷濟耶!”溫病護陰，非陰竭才救，而是時時顧護。王孟英《溫熱經(jīng)緯》言：“言救陰須用充液之藥，以血非易生之物，而汗需津液以化也?！苯蜓送矗蛔o陰時用補血藥，津非但不能充液，反會助邪。部分清熱藥物兼有生津功效，另一部分雖無生津效果，但清熱過程中，減少熱邪對機體津液耗損，保存津液，濡潤機體。

4.2.1 滋養(yǎng)肺胃 氣分邪熱減輕，肺胃陰液未復，肺胃陰傷。干咳無痰或少痰，口干咽燥，干嘔不欲食，舌光紅少苔或干。治以滋肺益胃之陰，方以沙參麥冬湯、益胃湯加減。

4.2.2 真陰耗損 后期邪熱久居，真陰虧損，邪少虛多，見低熱不退，手足心熱甚于手足背，顴紅，口干咽燥，神疲欲寐，或心中大動，舌絳少苔或干絳枯萎，齒燥，脈虛細或結(jié)代。治以滋養(yǎng)腎陰，方以加減復脈湯加減。

4.3 扶正氣 《醫(yī)經(jīng)溯洄集·四氣所傷論》中記載：“邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實不等故也?！辈∏閭髯儭⑥D(zhuǎn)歸與正氣強弱有重要聯(lián)系。虛則使病邪內(nèi)陷，虛則不宜鼓邪外出。扶正氣不僅僅是在治療新冠肺炎，扶正即抗邪，育陰即抑陽，里熱受到抑制，亦可防止病邪傳變。

4.3.1 肺脾兩虛 咳嗽日久，氣短，痰多稀白，面色淡白，倦怠無力，食少腹脹，大便溏，甚則面浮足腫。舌苔淡白，脈細軟。治以補肺健脾益氣，參苓白術(shù)散加減。

4.3.2 余熱未清，氣陰虧虛 低熱，口干燥而渴，虛煩不眠，氣短神疲，時泛惡，納谷不馨，舌紅而干，脈細數(shù)無力。治以清熱生津，益氣和胃，予竹葉石膏湯加減。

伏邪溫病認為腎氣素虛不能驅(qū)邪是邪伏的原因?！督饏T玉函經(jīng)二注·血痹虛勞病脈證治第六》記載：“正虛之處，便是容邪之處也?！惫市璺稣剐盁o地可容。疾病急性期：扶陽救逆、清熱育陰；疾病緩解期：緩以治本、扶助正氣為主，提高機體抵抗力，兼以祛除伏邪，以減少疾病反復發(fā)作。

治療過程中，清熱祛濕、養(yǎng)陰、扶正3個環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，層層相扣，萬不可顧此失彼。目前運用伏邪溫病的理論指導現(xiàn)代臨床治療，實現(xiàn)古為今用，有待于進一步深入實踐，新冠肺炎多版診療方案在逐步完善。在抗擊新冠肺炎疫情中，國家給予中醫(yī)藥治療高度肯定，大家有信心傳承經(jīng)典，創(chuàng)新發(fā)展，戰(zhàn)勝新冠肺炎。