周 鑫 石 穎
臂叢神經(jīng)是外周神經(jīng)系統(tǒng)中的一個復雜的網(wǎng)絡結構,自頸部發(fā)出向外下走行并不斷分支,在腋窩水平分為上肢主要神經(jīng)支,對上肢運動、感覺起支配作用。目前,臂叢神經(jīng)損傷呈逐年上升趨勢,成為骨手外科常見疾病。該病致殘率高,損傷嚴重者恢復不佳,給患者及家庭帶來極大負擔,如何及時做出診斷、盡早接受治療顯得尤為重要。臂叢神經(jīng)損傷診斷主要依據(jù)臨床病史、體格檢查、肌電圖及多種影像學技術,確診需行手術探查。然而,病史詢問和體格檢查存在漏診及醫(yī)師主觀判斷誤差等缺點,不能準確定位損傷部位并判斷損傷程度。肌電圖是判定神經(jīng)損傷程度的重要檢查手段,可顯示神經(jīng)傳導功能的改變,但不能對具體損傷部位的形態(tài)學進行詳細描述。臨床用于診斷臂叢神經(jīng)損傷的影像學手段主要有CT 脊髓造影、MRI 及高頻超聲。本文就高頻超聲在描繪正常臂叢神經(jīng)及對臂叢神經(jīng)損傷病變診斷價值的研究進展進行綜述。
臂叢神經(jīng)由C5~C8 前支及T1 前支組成,從椎間孔發(fā)出后向外下走行,逐漸分出根、干、股、束、支,互相交錯,不斷分支下行。其中,在前斜角肌與中斜角肌間隙內(nèi)C5、C6神經(jīng)根組成上干,C7神經(jīng)根單獨成為中干,C8、T1神經(jīng)根匯合成下干,然后在鎖骨上窩處三干各發(fā)出前股和后股,呈現(xiàn)一神經(jīng)集簇,緊鄰鎖骨下動脈,在其外上方走行,上干和中干的前股匯合成外側束,走行于鎖骨下動脈外側,下干的前股成為內(nèi)側束,走行于鎖骨下動脈內(nèi)側,三干的后股匯合成為后束,走行于鎖骨下動脈的后方,圍繞鎖骨下動脈走行,在喙突水平發(fā)出臂叢神經(jīng)的五大支,分別為正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng),分布于上肢各個部位。
1988 年,F(xiàn)ornage[1]首次將超聲掃查外周神經(jīng)、肌肉肌腱的圖像與解剖標本進行對照,將外周神經(jīng)聲像圖表現(xiàn)描述為高回聲分隔的低回聲束,提出了超聲觀察外周神經(jīng)的可行性。Sheppard 等[2]報道外周神經(jīng)在超聲圖像上呈低回聲結構,邊緣呈薄的高回聲,縱向掃描呈管狀,橫向掃描呈篩網(wǎng)狀,證實了超聲檢查臂叢神經(jīng)的可行性。Martinoli等[3]提出通過識別頸椎橫突的形態(tài)來識別臂叢神經(jīng)根的水平,C7 神經(jīng)根由于缺乏前結節(jié),可作為識別C7 的標志,然后向上向下掃查,找到其他臂叢神經(jīng)根,通過彩色多普勒超聲可以區(qū)分血管與相伴行的神經(jīng)。C5~C7 神經(jīng)根及上、中、下干的顯示率為100%,C8、T1 位置較深,顯示率不高,由于骨骼的遮擋,超聲對于椎間孔內(nèi)的臂叢神經(jīng)根及鎖骨后方走行的臂叢神經(jīng)分支不能很好顯示,這是其局限性所在[4]。但有文獻[5]報道超聲可以顯示部分臂叢神經(jīng)椎間孔內(nèi)的部分,需今后進一步研究。
臂叢神經(jīng)損傷按其解剖部位可分為節(jié)前和節(jié)后損傷,節(jié)前損傷椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根無法修復,故需盡早行神經(jīng)移位術;節(jié)后損傷輕微者可行保守治療,如保守治療3 個月療效差或功能呈跳躍式恢復者需行手術探查。手術治療臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷的方式主要有神經(jīng)減壓術、神經(jīng)縫合術及神經(jīng)移植術[6],早期評估及準確診斷損傷水平和程度對制定手術治療方案至關重要。另外,臂叢神經(jīng)病變按病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性損傷[7],創(chuàng)傷性損傷多有明確的外傷史;非創(chuàng)傷性損傷可分為腫瘤占位性病變(原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤)、炎性病變(自身免疫性炎癥、病毒感染的急性臂叢神經(jīng)炎及放射性臂叢神經(jīng)炎)、胸廓出口綜合征(TOS)及其他原因所致非外傷性的壓迫(周圍腫大淋巴結、周圍相鄰組織部位的腫物壓迫)。
臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷是椎間孔內(nèi)的前后神經(jīng)根絲發(fā)生撕脫或斷裂,但由于骨質(zhì)遮擋,使超聲觀察椎間孔內(nèi)的節(jié)前損傷存在局限性。Haber 等[4]報道低回聲的神經(jīng)根自椎間孔處發(fā)出向外下走行,當椎間孔處的低回聲結構消失時可認為臂叢神經(jīng)撕脫。王晶和陳定章[8]報道椎間孔內(nèi)擴大或椎管旁腦脊液囊性積聚,神經(jīng)出椎間孔后遠端神經(jīng)增粗呈瘤樣改變或瘢痕粘連形成,即可判定為臂叢神經(jīng)根性撕脫。雖然超聲顯示椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根具有局限性,但若發(fā)現(xiàn)椎間孔內(nèi)神經(jīng)節(jié)低回聲區(qū)擴大,神經(jīng)根連續(xù)性中斷或消失,出椎間孔外遠端神經(jīng)增粗或椎管旁伴有腦脊液囊腫形成,可提示臂叢神經(jīng)根性撕脫。
臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷可分為完全斷裂和部分斷裂。王晶和陳定章[8]研究顯示,臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷神經(jīng)完全斷裂者表現(xiàn)為神經(jīng)連續(xù)性中斷,斷端回縮成團,遠端神經(jīng)增粗、水腫;部分斷裂者表現(xiàn)為神經(jīng)連續(xù)性部分中斷,中斷處神經(jīng)變細,遠端神經(jīng)水腫、增粗,神經(jīng)束回聲減低,神經(jīng)束膜及神經(jīng)外膜回聲增強。臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷因無骨骼遮擋,臨床醫(yī)師較易識別。輕微損傷表現(xiàn)為神經(jīng)腫脹增粗,神經(jīng)束篩網(wǎng)狀結構消失,神經(jīng)束膜及神經(jīng)外膜回聲增高。超聲可以直觀顯示神經(jīng)損傷的形態(tài)學變化,提示臂叢神經(jīng)的損傷類型,為臨床選擇合適的治療方式提供重要的參考價值。
創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷患者多有明確的外傷史,多見于車禍傷、高空墜落傷、砍傷等,損傷多位于受傷部位,有較明確的受傷史,對診斷有一定提示作用。創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為節(jié)前和節(jié)后損傷。節(jié)前損傷診斷有一定難度,主要依據(jù)出椎間孔前后的神經(jīng)根內(nèi)徑及腦脊液硬脊膜囊的間接征象提示,而節(jié)后損傷表現(xiàn)為神經(jīng)的輕微損傷、部分斷裂及完全斷裂。早期做出明確診斷對指導治療至關重要。
(1)臂叢神經(jīng)原發(fā)性腫瘤:90%的臂叢神經(jīng)原發(fā)性腫瘤為良性,大多為神經(jīng)鞘瘤,其次為臂叢神經(jīng)脂肪瘤和神經(jīng)纖維瘤[9]。臨床多表現(xiàn)為不明原因的頸部腫物伴或不伴感覺及運動異常。超聲診斷神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤主要依據(jù)腫瘤的偏心性,偏心性生長者大多為神經(jīng)鞘瘤,但超聲無法將二者完全明確區(qū)分,最終確診需依靠病理結果[9]。臂叢神經(jīng)原發(fā)性良性腫瘤常表現(xiàn)為橢圓形低回聲結節(jié),中等大小,兩端與神經(jīng)相連[10],其內(nèi)可探及少至中量的血流信號,腫瘤出血或液化時,可能會出現(xiàn)腫物內(nèi)的囊性變,可伴有Tinel 征。臂叢神經(jīng)原發(fā)性惡性腫瘤約占10%,以周圍神經(jīng)鞘惡性腫瘤多見,通常與神經(jīng)纖維瘤有關,也可單獨發(fā)生[10]。較少見的是顆粒細胞腫瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤。臂叢神經(jīng)原發(fā)性惡性腫瘤一般體積較大(最大徑>5 cm),短期內(nèi)腫瘤可迅速增大,腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)壞死或向鄰近組織浸潤[10]。
(2)臂叢神經(jīng)繼發(fā)性腫瘤:不同部位的原發(fā)性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至臂叢神經(jīng),最常見的為乳腺癌[11],較多累及下臂叢,表現(xiàn)為不同程度的上肢或手部疼痛,嚴重時可累及上肢運動功能[11]。超聲表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū),可探及中量血流信號包繞臂叢神經(jīng),也可沿著臂叢神經(jīng)彌漫性浸潤造成神經(jīng)增厚,偶有鄰近淋巴結轉(zhuǎn)移浸潤。
(3)放射性臂叢神經(jīng)病變:該病變與周圍組織纖維化、神經(jīng)內(nèi)膜增厚、廣泛的脫髓鞘、軸突丟失及神經(jīng)血管閉塞均有關[12]。由于放射野和放射劑量的嚴格控制,纖維化的幾率較低。在輻射劑量<55 Gy的患者中,約2%可發(fā)生放射性神經(jīng)病變[13],病變以上臂叢(C5、C6)多見,輻射劑量多<60 Gy,常發(fā)生于放療后10~20 個月,一般無疼痛,同側上肢無淋巴水腫[14]。超聲表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)區(qū)域顯示不清,或受累部位組織增厚、邊界模糊呈團狀,伴或不伴血流信號,周圍組織常與臂叢神經(jīng)纖維化,一般不會出現(xiàn)腫塊樣表現(xiàn)。
(4)臂叢神經(jīng)炎性病變:對于免疫介導的臂叢神經(jīng)病變?nèi)缏匝仔悦撍枨噬窠?jīng)病變(CIDP)、多灶運動神經(jīng)病變(MMN)及Lewis-Sumner綜合征(LSS),免疫調(diào)節(jié)治療通常有效[15],超聲主要表現(xiàn)為神經(jīng)增厚。78%的CIDP 患者和68%的MMN 患者上、中、下干的橫截面積(CSA)均>8 mm2,前臂正中神經(jīng)CSA>10 mm2或上臂正中神經(jīng)CSA>13 mm2,以及任意一臂叢干CSA>8 mm2,對于鑒別慢性炎癥性神經(jīng)病變(CIDP、MMN和LSS)與非炎癥性神經(jīng)病變的特異性為99%[16]。因此,對疑為炎性神經(jīng)病變的患者行超聲檢查應包括臂叢神經(jīng)和正中神經(jīng)[17]。
(5)TOS:臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、麻木及刺痛,位置多為近端手臂,常因頭頂伸展或手臂伸展加重[18]。下神經(jīng)根(C8-T1)更易受影響,通常與動脈壓迫有關。文獻[19]報道,多普勒超聲顯示31%的TOS患者在手臂過度伸展時出現(xiàn)同側血管壓迫,表明超聲檢查時應考慮患者癥狀、局部壓痛或Tinel 征陽性,以及最有可能誘發(fā)癥狀的手臂位置,需注意斜角肌水平的C5 和C6。超聲可以監(jiān)測斜角肌的變異,但無法觀察頸肋的存在,需要MRI或CT的協(xié)助診斷。
(6)其他原因所致的非外傷性壓迫:Maziar等[20]報道1例頸部腫物壓迫臂叢神經(jīng),手術摘除后造成神經(jīng)醫(yī)源性損傷,術后動態(tài)觀察神經(jīng)損傷,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的水腫改變,因此準確區(qū)分腫物與臂叢神經(jīng)的關系十分重要,對于指導手術和術后隨訪觀察均有重要價值。
超聲具有實時動態(tài)、方便快捷、無輻射、安全等優(yōu)勢,可以描繪正常外周神經(jīng)形態(tài)、走行,準確定位損傷部位和程度,在臂叢神經(jīng)損傷病變診斷中具有重要價值,可作為首選檢查方法。但其對臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷有一定局限性,不能直接顯示椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根撕脫,尤其是斷端處于椎間孔內(nèi)的節(jié)前損傷,有待今后進一步研究。