李 霞 莫小源 馬華怡

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h 后，撤機(jī)、拔管48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎［1］，是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，具有發(fā)生率高、死亡率高、住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高及使用大量抗生素治療等特點(diǎn)［2］。目前，臨床診斷VAP 具有一定困難，缺乏可靠的、經(jīng)過驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)診斷程序。床旁X 線檢查作為危重患者的常規(guī)檢查方法并不可行，肺部超聲具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點(diǎn)，已成功用于診斷和監(jiān)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎，能夠顯示胸膜下感染灶或動(dòng)態(tài)支氣管空氣征，肺部超聲評(píng)分對(duì)于危重癥患者定量肺通氣是可靠的，能夠監(jiān)測(cè)VAP 的抗生素療效［3-4］。本文就VAP 的診斷現(xiàn)狀，以及肺部超聲在VAP 中的應(yīng)用、隨訪和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)行綜述。

一、VAP的診斷現(xiàn)狀

目前VAP的篩查和療效監(jiān)測(cè)仍沿用以往診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS），內(nèi)容包括［5-6］：體溫（0～2 分）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（0～2 分）、氣道24 h 吸出物的性狀和數(shù)量（0～2 分）、氧合指數(shù)（0～2 分）、胸部X線片浸潤(rùn)影（0～2分）及氣管吸取物培養(yǎng)（0～2分），總分12分，CPIS≥6 分即診斷為VAP。胸片是診斷VAP 的可靠方法之一，但簡(jiǎn)單的前后位胸片并不能準(zhǔn)確區(qū)分肺部病變的原因，如胸腔積液、肺不張、肺實(shí)變及肺水腫等，由于成像原理和技術(shù)的缺陷，不能區(qū)別肺部較小病變。胸部CT 檢查存在輻射大、費(fèi)用高及轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于機(jī)械通氣狀態(tài)、氧合差及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不能作為常規(guī)檢查手段［4］。而氣道吸取物培養(yǎng)結(jié)果具有滯后性，若未及時(shí)治療可能加重患者病情，增加死亡率，同時(shí)，氣管內(nèi)吸取物留取過程存在污染可能，培養(yǎng)結(jié)果會(huì)出現(xiàn)假陽性或假陰性的情況，影響CPIS。

二、肺部超聲檢查簡(jiǎn)介

肺部超聲作為重癥監(jiān)護(hù)病房常用檢查手段之一，具有實(shí)時(shí)、可重復(fù)、無輻射及能夠區(qū)分X 線檢查不能區(qū)分的病變等優(yōu)勢(shì)。肺部超聲在社區(qū)獲得性肺炎的診斷和管理中具有重要價(jià)值，較胸部X 線檢查更準(zhǔn)確，其敏感性和特異性高達(dá)94%和98%［7-8］。Cortellaro 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，肺部超聲對(duì)肺炎的診斷敏感性和特異性分別為98%和95%，胸部X 線檢查的診斷敏感性和特異性僅67%和85%。盡管社區(qū)獲得性肺炎和VAP 在發(fā)病機(jī)制上存在差異，但最終結(jié)局是導(dǎo)致肺實(shí)變和肺通氣功能的喪失，肺部超聲能檢出這種病變過程，可用于VAP的診斷。

三、肺部超聲對(duì)VAP的早期診斷

肺炎是肺部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而引起水腫滲出使小葉間隔增厚，肺泡上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞增生，出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張等。此一系列變化使超聲能夠?qū)AP 進(jìn)行監(jiān)測(cè)。肺部超聲監(jiān)測(cè)VAP的陽性征象包括［10］：①胸膜下小實(shí)變，定義為胸膜下模糊、邊緣不規(guī)則回聲區(qū)，直徑＞0.5 cm，有或無B線；②大葉-半葉實(shí)變，定義為類似超聲在肝或脾實(shí)質(zhì)中觀察到的組織樣回聲結(jié)構(gòu)；③動(dòng)態(tài)支氣管空氣征，定義為大葉-半葉實(shí)變中的點(diǎn)狀或線狀高回聲偽像，且高回聲偽像隨呼吸同步移動(dòng)；④靜態(tài)支氣管空氣征，定義為大葉-半葉實(shí)變中的點(diǎn)狀或線狀高回聲偽像，但未隨呼吸而移動(dòng)。肺部超聲檢查能夠檢出VAP的早期和特定征象，如胸前區(qū)檢查圖像由胸膜下實(shí)變演變?yōu)槿~及葉下實(shí)變和/或動(dòng)態(tài)支氣管空氣征，動(dòng)態(tài)超聲檢出的這些特定征象與實(shí)驗(yàn)室革蘭涂片檢查結(jié)果具有一定相關(guān)性［11］。Zagli 等［12］研究結(jié)果顯示超聲檢出的實(shí)變征象診斷VAP 的敏感性和特異性分別為59%和84%；Berlet 等［13］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)支氣管空氣征或支氣管液體征對(duì)肺實(shí)變的診斷敏感性為92%，特異性為65%，肺部超聲檢查也僅局限于外基底部和后基底部區(qū)域。Mongodi等［14］采用前瞻性研究方案，使用支氣管肺泡灌洗培養(yǎng)作為VAP診斷的主要參考依據(jù)，發(fā)現(xiàn)胸膜下小實(shí)變對(duì)VAP 的診斷敏感性為81%，特異性為41%，而葉及葉下實(shí)變合并動(dòng)態(tài)支氣管空氣征的診斷敏感性為44%，特異性為81%，在VAP 發(fā)生前出現(xiàn)的胸膜下實(shí)變?cè)\斷特異性為95%，VAP 發(fā)生時(shí)肺前區(qū)出現(xiàn)葉及葉下實(shí)變的診斷特異性為100%，而葉及葉下實(shí)變合并動(dòng)態(tài)支氣管空氣征的診斷特異性為96%；由于納入研究對(duì)象均為入住ICU前無明顯肺炎征象或其他肺部病變的患者，證實(shí)超聲檢出的實(shí)變?cè)缙诓±砀淖儗?duì)于已有肺部明顯病變的患者意義較小。

有學(xué)者［11］提出，當(dāng)臨床懷疑VAP 時(shí)，應(yīng)行肺部超聲檢查并進(jìn)行以下判斷：①肺前區(qū)胸膜下小實(shí)變的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示VAP，如無則應(yīng)重新行肺部超聲檢查；②肺前區(qū)域大葉及大葉下實(shí)變的出現(xiàn)也提示VAP，若無應(yīng)檢查外側(cè)和后部區(qū)域；③大葉及大葉實(shí)變合并支氣管空氣征的出現(xiàn)也提示VAP，若之前的實(shí)變均未出現(xiàn)，肺部超聲考慮與氣管內(nèi)抽吸物革蘭氏涂片相一致；④與氣管內(nèi)抽吸物涂片陽性相關(guān)的任何大葉及大葉下實(shí)變的出現(xiàn)均提示VAP。除肺部感染外，肺實(shí)變還可能出現(xiàn)在胸腔積液、肺栓塞、阻塞性肺不張等肺部病變中，可通過血管超聲檢查實(shí)變區(qū)域內(nèi)的血流情況進(jìn)行鑒別。

雖然肺部超聲能對(duì)VAP進(jìn)行早期診斷，但臨床并不建議單獨(dú)應(yīng)用該方法診斷VAP，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、體征及其他有意義的輔助檢查進(jìn)行綜合判斷。Zhou 等［10］前瞻性納入124 例疑似VAP患者，結(jié)果顯示肺部超聲陽性征象聯(lián)合降鈣素原≥0.25 ng/ml診斷VAP 的敏感性和特異性分別為81.3%和85.5%，其曲線下面積高于單獨(dú)使用白細(xì)胞、降鈣素原、超敏C 反應(yīng)蛋白及CPIS。Zagli 等［12］提出將肺部超聲與降鈣素原代替X 線檢查和白細(xì)胞形成新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CEPPIS評(píng)分），與CPIS比較，CEPPIS評(píng)分診斷VAP具有更高的敏感性和特異性（80.5%vs.39.8%，85.2%vs.83.3%，均P＜0.05），未來關(guān)于這一新評(píng)分仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。Mongodi等［14］探討了VAP肺部超聲評(píng)分（VP肺部超聲）、肺部超聲評(píng)分結(jié)合氣管內(nèi)抽吸物革蘭涂片（VP肺部超聲-EAgram）、肺部超聲評(píng)分結(jié)合氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)（VP 肺部超聲-EAquant）對(duì)VAP 的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示VP 肺部超聲≥2 分診斷VAP 的敏感性和特異性分別為72%和69%，VP 肺部超聲-EAgram≥3 分診斷VAP的敏感性和特異性分別為78%和77%。

四、肺部超聲對(duì)VAP的隨訪與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

VAP 是一個(gè)急性的臨床過程，病變具有進(jìn)展性和特異的臨床特征［1］，床旁肺部超聲可通過連續(xù)監(jiān)測(cè)顯示VAP 患者病情變化過程中的動(dòng)態(tài)超聲圖像。有學(xué)者［11］提出胸膜下小實(shí)變可能是VAP 的早期超聲表現(xiàn)，通常于VAP 發(fā)生前出現(xiàn)在前肺區(qū)域，具有高度特異性，該征象代表支氣管肺炎組織病理學(xué)模式的早期階段，然后發(fā)展為更大的實(shí)變，但若其他區(qū)域出現(xiàn)胸膜下小實(shí)變并不能排除VAP，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)這些征象進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)并診斷VAP。發(fā)生VAP 時(shí)出現(xiàn)的大葉及大葉下實(shí)變合并動(dòng)態(tài)支氣管空氣征具有高度特異性，代表了肺實(shí)質(zhì)改變的中間階段。其他類型的超聲圖像如葉及大葉下實(shí)變出現(xiàn)在2個(gè)及以上肺區(qū)域時(shí)，代表了肺實(shí)質(zhì)病變的晚期改變。因此，機(jī)械通氣患者常規(guī)應(yīng)每天至少行一次超聲檢查，連續(xù)監(jiān)測(cè)5 d。

隨訪和監(jiān)測(cè)抗生素治療效果是VAP管理的另一主要問題，與CT 檢查比較，肺部超聲是VAP 隨訪的有效工具，抗生素療效與B 線和胸膜下合并消失有關(guān)，而抗生素失效則對(duì)應(yīng)新的胸膜下合并出現(xiàn)或大葉合并［15］。Bouhemad 等［16］應(yīng)用肺部超聲檢測(cè)VAP 患者抗生素治療后肺通氣的改變情況，結(jié)果顯示肺部超聲能有效觀察VAP患者應(yīng)用抗生素治療后的肺通氣變化情況，指導(dǎo)抗生素治療，并根據(jù)超聲圖像的演變提出肺超聲通氣評(píng)分，肺超聲通氣評(píng)分≥5 分的受試者CT 提示肺通氣＞400 ml，肺超聲評(píng)分＜-10 分的受試者CT 提示肺通氣功能喪失＞400 ml。余鋒等［17］于第1、3、7、10 d 對(duì)臨床疑診的VAP 患者進(jìn)行肺部超聲檢查，并記錄肺部超聲評(píng)分，結(jié)果提示肺部超聲評(píng)分在VAP 診斷第1 d 和第3 d 的可信度較高，與CPIS 具有高度的一致性，表明肺部超聲在VAP的治療過程中有重要作用。

五、總結(jié)

肺部超聲具有可重復(fù)、無輻射，價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，但該方法對(duì)超聲醫(yī)師專業(yè)水平要求較高，需熟練掌握超聲原理和疾病的病理生理過程，且檢查時(shí)間應(yīng)控制在10 min 左右，時(shí)間短影響檢查結(jié)果，時(shí)間長(zhǎng)部分患者不一定能夠配合。另外，肺部超聲不適用于肥胖、嚴(yán)重胸外傷患者。綜上所述，肺部超聲能夠用于VAP 的早期診斷、隨訪及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)藥物治療，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的超聲檢查結(jié)果、癥狀、體征及其他檢查結(jié)果綜合分析。未來關(guān)于肺部超聲在VAP的臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究，包括擴(kuò)大樣本量的多中心研究，對(duì)比不同階段不同部位肺部超聲圖像、不同病原菌感染的肺部超聲圖像，以及不同醫(yī)師檢查的肺部超聲圖像等。