劉開宏

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

壓力性尿失禁 （stress urinary incontinence，SUI）是指機(jī)體在正常情況下無遺尿，但在打噴嚏、咳嗽、運(yùn)動(dòng)等各種原因引起腹壓突然增高時(shí)導(dǎo)致患者尿液不自主地自尿道口流出的臨床綜合征[1]。 國(guó)外報(bào)道顯示約有33%成年女性患有尿失禁, 其中50%為壓力性尿失禁，且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。 我國(guó)學(xué)者也曾進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查且數(shù)據(jù)接近國(guó)外報(bào)道，其研究結(jié)果顯示7 個(gè)城市的女性尿失禁患病率為30.9%[2]。另有報(bào)道60 歲以上老年婦女壓力性尿失禁的發(fā)生率為12%～34%[3,4]。 該病雖不是致命疾病，但是會(huì)對(duì)患者的生理、心理、社交等多方面帶來影響，降低了患者的生活質(zhì)量。 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)輕、中度SUI患者的治療多采用非手術(shù)治療方法， 規(guī)范系統(tǒng)的盆底肌康復(fù)鍛煉方案并配合心理護(hù)理及日常生活指導(dǎo)，對(duì)提高SUI 患者生活質(zhì)量有重要意義。 現(xiàn)將盆底康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理指導(dǎo)方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因

1.1 與妊娠及分娩相關(guān) 盆底肌肉是托襯盆底組織的結(jié)構(gòu)， 女性妊娠及分娩都可以使盆底肌肉和筋膜過度牽拉，從而導(dǎo)致肌纖維部分?jǐn)嗔?、彈性下降、神?jīng)受損等，使盆底支持結(jié)構(gòu)變?nèi)鮗5]。 產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生與分娩方式密切相關(guān)。 產(chǎn)前存在 SUI、陰道分娩、會(huì)陰受損、產(chǎn)鉗助產(chǎn)均為產(chǎn)后出現(xiàn)SUI 的重要危險(xiǎn)因素[6]。 目前關(guān)于剖宮產(chǎn)對(duì)盆底組織是否有保護(hù)作用尚不清楚[7]，但 Barbosa 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，SUI 和盆底功能障礙性疾病發(fā)病率與剖宮產(chǎn)或者陰道自然分娩無明顯差異。

1.2 與陰道前壁性脫垂相關(guān) 膀胱底部和尿道緊貼陰道前壁。 陰道前壁的支持組織主要是由恥骨膀胱宮頸筋膜及泌尿生殖隔的深筋膜組成。 宮頸兩側(cè)的膀胱宮頸韌帶對(duì)維持膀胱的正常位置也起重要作用[9]。 若陰道支持組織受損導(dǎo)致陰道前壁完全膨出時(shí)，尿道膀胱后角消失，使尿道阻力下降，減弱控尿能力。 在咳嗽、用力屏氣等增加腹壓時(shí)便有尿液溢出。

1.3 與雌激素水平下降相關(guān) 由于更年期以后身體分泌的雌性激素減少，使得盆底肌肉更為松弛。 由于尿道括約肌及支持系統(tǒng)細(xì)胞發(fā)生凋亡， 肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能異常、血供、神經(jīng)支配，以及自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常等[10]，導(dǎo)致具有收縮功能的肌細(xì)胞數(shù)目減少，這樣就會(huì)使尿道黏膜變薄，張力出現(xiàn)下降的情況，尿液控制能力減弱，膀胱內(nèi)的尿液自尿道不自主的排出[11]。

2 盆底康復(fù)訓(xùn)練

2.1 盆底肌肉鍛煉 又稱 Kegel 運(yùn)動(dòng)， 上世紀(jì)40 年代由美國(guó)婦科醫(yī)生Arnold Kegel 開創(chuàng)。 被認(rèn)為是對(duì)女性治療尿失禁的好方法， 借由恥骨尾骨肌進(jìn)行的動(dòng)作包括中斷尿流和縮肛停止排便。 簡(jiǎn)易的骨盆底肌肉運(yùn)動(dòng)可以隨時(shí)隨地進(jìn)行自我訓(xùn)練，平臥、站立或坐位均可。 方法是收縮臀部的肌肉向上提肛， 緊閉尿道、陰道及肛門。 先從陰道入口開始上提，再逐漸沿陰道上升，并保持3 秒鐘后放松。 重復(fù)10 次為1 組，每日3 組以上，逐漸增加到25 次為1 組。 運(yùn)動(dòng)的全程，照常呼吸，保持身體其它部位如大腿、背部和腹部肌肉要放松。 可以用手觸摸腹部，如果腹部有緊縮的現(xiàn)象，則運(yùn)動(dòng)的肌肉為錯(cuò)誤。 經(jīng)過鍛煉后患者會(huì)有不同程度改善， 盆底肌肉鍛煉可以加強(qiáng)子宮下部支撐肌群、陰道括約肌、尿道括約肌的力量，能有效通過鍛煉骨盆底肌肉群， 達(dá)到增加肌肉肌的穩(wěn)定性和預(yù)防治療尿失禁的效果。 目前的研究對(duì)盆底肌鍛煉的訓(xùn)練量尚無統(tǒng)一的規(guī)定，但必須達(dá)到一定的量，因而應(yīng)當(dāng)重視盆底肌訓(xùn)練的準(zhǔn)確性和依從性[12]。如何正確的掌握收縮和放松盆底肌肉方法， 是盆底肌肉鍛煉的關(guān)鍵。 但是，由于盆底肌肉位于盆腔內(nèi)，許多患者難以感知盆底肌肉收縮是否正確。 因此在訓(xùn)練過程中可以指導(dǎo)患者通過使用陰道壓力計(jì)， 陰道啞鈴等方法來提高陰道的觸覺敏感性，增強(qiáng)鍛煉效果。

2.2 膀胱功能鍛煉 改變患者的排尿習(xí)慣，為患者設(shè)定排尿日志，并逐漸延長(zhǎng)排尿的間隔時(shí)間，使膀胱容量逐步增加，有意識(shí)控制膀胱感覺刺激，即便沒有尿意也做排尿動(dòng)作，便于形成條件反射[13]。 而不是在尿急時(shí)排尿，從而使患者達(dá)到正常排尿頻率。 一般情況下，排尿間隔為白天2 小時(shí)排1 次尿，晚上4 小時(shí)排1 次尿，每次尿量應(yīng)小于350 mL。 研究表明行為訓(xùn)練治療老年女性輕中度SUI 效果明顯，簡(jiǎn)單方便。 并且將膀胱訓(xùn)練和盆底肌肉訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行， 會(huì)比單一方法的效果更顯著。

2.3 盆底電磁神經(jīng)刺激 上世紀(jì)80 年代開始， 電磁神經(jīng)刺激療法被更多的用于治療SUI， 它具有穩(wěn)定、安全、個(gè)性化等優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)于無法正確、有效進(jìn)行盆底肌肉鍛煉的患者，電刺激也可以提供幫助。 將電極置于陰道或直腸， 電磁刺激引起的肌肉收縮屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 通過提高神經(jīng)肌肉的興奮性來恢復(fù)其功能，增加耐疲勞肌纖維和肌紅蛋白的數(shù)量， 促進(jìn)盆底血液循環(huán)，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲(chǔ)尿能力。 近年來國(guó)外學(xué)者認(rèn)為電刺激治療中老年女性SUI 是較為有效的治療方法。 Pereira 等[14]研究表明， 電刺激治療老年女性尿失禁的漏尿情況明顯得到改善。 2016 年Lim 等[15]采用隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照研究， 發(fā)現(xiàn)磁刺激治療2 個(gè)月后SUI 的有效率高達(dá)75%。 國(guó)內(nèi)也有資料報(bào)道[16，17]采用電刺激療法能有效地提高盆底肌張力， 改善中老年女性壓力性尿失禁患者的控尿功能，降低漏尿次數(shù)，較傳統(tǒng)治療方法能更進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。

2.4 盆底生物反饋訓(xùn)練 盆底生物反饋法是將電極置入陰道或直腸內(nèi)， 應(yīng)用高科技的生物信息原理將患者身體內(nèi)部的生理過程、生物電活動(dòng)加以放大，并以視覺或聽覺形式呈現(xiàn)出來， 使患者得以了解自身的機(jī)體狀態(tài)， 并學(xué)會(huì)在一定程度上主動(dòng)地控制和矯正不正常的生理變化。 形成和保持身體特定部位的自我控制能力，幫助受損盆底神經(jīng)肌肉恢復(fù)，改善血供，從而改善疾病的癥狀。 有些患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉時(shí)不容易把握正確鍛煉的方式與力度，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，而生物反饋訓(xùn)練能夠正確引導(dǎo)患者進(jìn)行盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的收縮與放松訓(xùn)練[18，19]。 在治療中要根據(jù)患者的年齡、肌力和癥狀，采用不同模式的生物反饋訓(xùn)練， 從而為患者制定個(gè)性化的治療方案。 其不僅有較強(qiáng)的針對(duì)性，而且具有無痛、無創(chuàng)、無副作用、療效好的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)今已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。 該方法治療老年女性壓力性尿失禁的療效較傳統(tǒng)的盆底肌肉鍛煉法更為有效，治愈率更高[20，21]。

2.5 聯(lián)合訓(xùn)練 鑒于單一治療方案的不足，近年來部分學(xué)者提出將盆底肌生物反饋與電刺激聯(lián)合治療，采用不同強(qiáng)度、 脈寬及頻率的電刺激與多模式的生物反饋聯(lián)合治療方法， 能更有效地改善盆底肌肉功能，提高膀胱的儲(chǔ)尿性。 國(guó)外大量文獻(xiàn)報(bào)道盆底電刺激結(jié)合生物反饋治療效果更佳[22，23]。 國(guó)內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉訓(xùn)練治SUI 有效, 治愈率較高。 唐葉茂[24]研究證實(shí)，盆底肌生物反饋治療聯(lián)合電刺激能降低尿失禁現(xiàn)象的發(fā)生，有效地改善盆底神經(jīng)肌肉功能。 王陶然等[25]研究也證實(shí)該方法治療老年女性壓力性尿失禁患者的生活質(zhì)量問卷評(píng)分均較前顯著升高。賈俊華等[26]人研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后患者漏尿量、尿失禁質(zhì)量評(píng)分及盆底肌肌力，均有明顯改善，生物反饋電刺激治療的療效得到肯定。

3 生活方式干預(yù)

注意勞逸結(jié)合， 避免過度疲勞， 應(yīng)適當(dāng)減輕工作，避免參加重體力勞動(dòng)。 建立良好的生活習(xí)慣，不吸煙、飲酒，避免飲用濃茶，含酒精、咖啡因等刺激性飲料。 注意營(yíng)養(yǎng)，為防止便秘而引起腹壓增高，多吃纖維素豐富的食物，飲食以清淡為主。 如無禁忌，囑患者每日攝入液體量約2 000 mL，入睡前限制飲水，以減少夜間尿量。 保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常清洗會(huì)陰部皮膚，勤換衣褲、床單、襯墊等。 養(yǎng)成健康良好的生活習(xí)慣，注意性生活的清潔衛(wèi)生，保持有規(guī)律的性生活。 加強(qiáng)體育鍛煉，適當(dāng)?shù)膮⒓芋w育活動(dòng)，以增強(qiáng)身體素質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。 積極治療各種慢性疾病，如哮喘、肺氣腫、支氣管炎、肥胖等均可引起腹壓增高，從而導(dǎo)致尿失禁。 另有研究證實(shí)[27]控制體重是肥胖患者的有效治療方案，肥胖會(huì)使腹內(nèi)壓增高，進(jìn)而使膀胱內(nèi)壓增高，最終導(dǎo)致SUI。

4 心理護(hù)理

注意心境和情緒的調(diào)節(jié)。 保持心情舒暢減少精神負(fù)擔(dān)，排除緊張焦慮、恐懼的心情。 醫(yī)護(hù)人員要尊重患者，給與安慰和鼓勵(lì)，分析患者發(fā)生盆底肌肉受損的不良習(xí)慣，協(xié)助患者進(jìn)行改正，使其樹立信心，積極配合治療和護(hù)理。黃麗霞等[29]采用生物反饋電刺激聯(lián)合心理干預(yù)展開對(duì)女性壓力性尿失禁患者的治療，能夠有效緩解患者心理壓力，降低患者尿失禁發(fā)生率，提高患者遵醫(yī)行為，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述， 盆底康復(fù)鍛煉在中老年女性壓力性尿失禁非手術(shù)性治療中發(fā)揮著不容忽視的作用。 盆底肌鍛煉及行為干預(yù)使患者重建信心， 解除患者多年來因尿失禁造成生理的、心理的困擾[30]。 現(xiàn)代社會(huì)的中老年女性更注重保持健康的生活品質(zhì)， 應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估， 選擇適合的盆底康復(fù)訓(xùn)方法，達(dá)到更好的治療效果，以改善尿失禁癥狀及提高患者的生活質(zhì)量。