董春梅，俞律峰，鄒德榮

顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint, TMJ)是人體組成、功能最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，其結(jié)構(gòu)與功能對口頜系統(tǒng)健康至關(guān)重要。相較于常規(guī)X線片，錐形束CT(corn-beam computed tomography，CBCT)在TMJ形態(tài)學(xué)研究方面取得了重大進(jìn)展[1]。通過CBCT，醫(yī)生不僅可以快速獲得清晰的骨骼結(jié)構(gòu)影像，還可以直接對所要分析的部位進(jìn)行更為準(zhǔn)確、精確的測量，因此CBCT顯示出明顯優(yōu)勢與良好的應(yīng)用前景。本文主要總結(jié)CBCT應(yīng)用于不同種類錯畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)的研究現(xiàn)狀，做一綜述。

1 顳下頜關(guān)節(jié)髁突形態(tài)研究

與其他關(guān)節(jié)相比，顳下頜關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的組織解剖學(xué)及特定的生物力學(xué)特征。結(jié)構(gòu)與功能相適應(yīng)、相協(xié)調(diào)的理論得到廣泛認(rèn)可，下頜骨髁突是傳遞咬力的關(guān)鍵部位，同時髁突位于薄層纖維軟骨下方，纖維軟骨具有增殖分化的作用，因此髁突形態(tài)會受關(guān)節(jié)機(jī)械力的影響而發(fā)生適應(yīng)性改建。下頜骨髁突作為面部生長中心之一，咬合關(guān)系異常極有可能影響髁突形態(tài)發(fā)育，造成下頜骨發(fā)育異常[2]。

Kinzinger等[3]將髁突冠狀位的解剖形態(tài)分為圓形、扁平形、凸圓形、三角形和多角形。張曦穎等[4]研究顯示安氏Ⅰ類錯患者髁突形態(tài)多為扁平形，占50%，其次30%為圓形，20%為多角形。安氏Ⅱ類1分類錯患者髁突形態(tài)同樣為扁平形最多，占62.5%，圓形占20%，多角形占17.5%，與安氏Ⅰ類錯無明顯差異。安氏Ⅲ類患者髁突最大內(nèi)外徑大于安氏Ⅰ類、Ⅱ類患者[5-6]。安氏Ⅰ類患者髁突最大前后徑大于安氏Ⅲ類、Ⅱ類患者，安氏Ⅲ類患者常常表現(xiàn)為更長的髁突長軸形態(tài)[7]。Arnett等[8]認(rèn)為當(dāng)咬合發(fā)生改變時，較大的髁突與顳下頜關(guān)節(jié)的聯(lián)系程度緊密， 能提供穩(wěn)定的支持從而抵抗移位。安氏Ⅰ類及Ⅲ類患者髁突有較大的前后徑及內(nèi)外徑，而安氏Ⅱ類患者髁突較小且下頜處于后縮位，髁突受到壓迫易發(fā)生移位與改建。同時，髁突在不同的年齡階段可能有不同的形態(tài)，表現(xiàn)出代償性穩(wěn)定。Karlo等[9]對0～17歲正常青少年顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)研究發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的增長，髁突的體積增加，髁突的形狀由圓形變?yōu)闄E圓形。

2 顳下頜關(guān)節(jié)髁突位置研究

安氏分類法與矢狀骨型分類法作為正畸學(xué)中應(yīng)用最普遍的分類方法，二者間具有一定內(nèi)在聯(lián)系。在臨床上不能將兩者完全視為統(tǒng)一，但也不應(yīng)完全分割而立[10]。

2.1 健康人群的髁突位置

髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置是多年來的研究熱點(diǎn)。由于研究方法，測量方法的不同，健康成人髁突位置一直存在爭議。髁突位置常以關(guān)節(jié)前后間隙表示。并非所有髁突均位于關(guān)節(jié)窩正中位，也尚未有研究證明顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)功能間的確切關(guān)系。

張震康等[11]通過許勒位片研究發(fā)現(xiàn)：髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，關(guān)節(jié)后間隙稍大于前間隙。Ren 等[12]通過關(guān)節(jié)造影研究正常人顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)：41%髁突位于中央，32%后移，27%前移。李晨等[13]以CBCT觀察顯示：69.05%髁突居中，16.66%后移，14.29%前移。但也有研究顯示正常咬合及各類錯患者共同特征是髁突在關(guān)節(jié)窩中的非中心：多數(shù)樣本顯示關(guān)節(jié)前間隙明顯小于關(guān)節(jié)后間隙，表明髁突多處于前移位[14]。Pullinger等[15]認(rèn)為髁突處于關(guān)節(jié)窩居中位或前移位能較好維持關(guān)節(jié)盤的穩(wěn)定，防止關(guān)節(jié)盤傾斜，減少顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的發(fā)生。

2.2 安氏錯畸形患者的髁突位置

咬合關(guān)系對顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的影響仍存在爭議。一些研究嘗試揭示咬合因素與關(guān)節(jié)形態(tài)之間的相關(guān)性，但也有研究認(rèn)為兩者不存在相關(guān)性。同時，咬合關(guān)系對髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系的影響也尚不明確。

引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(temporomandib-ular disorders,TMD)的原因之一是髁突位置偏后[17]，伴有TMD癥狀的患者顳下頜關(guān)節(jié)多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)前間隙增大，后間隙減小，髁突向后移位。故臨床上安氏Ⅱ類患者TMD的發(fā)病率高于其他類型錯患者，安氏Ⅱ類患者髁突位置及關(guān)節(jié)癥狀需得到更多關(guān)注。即使是無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的安氏Ⅱ類錯患者，其髁突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)居中位，但有向后移位的趨勢[18]。安氏Ⅱ類錯患者關(guān)節(jié)后間隙明顯減小，其原因可能為下頜骨處于后退位，關(guān)節(jié)后斜面發(fā)生吸收改建。安氏Ⅱ類患者髁突位置偏下，髁突與關(guān)節(jié)窩聯(lián)系較松散，易發(fā)生關(guān)節(jié)盤移位[19]。同時，前牙深覆、早接觸等咬合關(guān)系紊亂導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及咀嚼肌負(fù)荷過重，最終形成TMD[20]。故臨床上應(yīng)著重解除前牙閉鎖，引導(dǎo)髁突前移，改善髁突處于關(guān)節(jié)窩中的位置，幫助緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2.3 矢狀骨型錯畸形患者的髁突位置及解剖特征

顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)與咬合、生長面型相關(guān)[24]。關(guān)節(jié)窩的形態(tài)決定了下頜骨髁突的移動范圍，在青少年顱面部發(fā)育過程中，骨性Ⅱ類患者高陡的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)限制了下頜骨髁突的發(fā)育，因此下頜骨表現(xiàn)出矢狀向發(fā)育不足。骨性Ⅲ類患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度和關(guān)節(jié)窩深度均較小，而關(guān)節(jié)窩寬度較大，淺平的關(guān)節(jié)窩和低平的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)使下頜骨發(fā)生較大的順時針旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)髁突及下頜骨矢狀向生長[25]。同時，骨性Ⅲ類錯畸形患者上頜骨發(fā)育不足，上下頜形成反覆覆蓋關(guān)系，無法正常引導(dǎo)下頜骨的生長發(fā)育，從而導(dǎo)致下頜骨在矢狀向上過度發(fā)育，髁突位置偏向前位。

顳下頜關(guān)節(jié)承受咬合壓力，髁突通過關(guān)節(jié)盤將該壓力傳導(dǎo)至關(guān)節(jié)窩相應(yīng)部位，髁突、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)窩通過不斷的改建來適應(yīng)功能的變化。各類錯畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷不同，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置也可能影響髁突的形態(tài)，因此正畸治療引起的咬合關(guān)系的改變以及髁突前后向發(fā)生位移可能導(dǎo)致髁突形態(tài)發(fā)生改變。

3 雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)對稱性研究

正常人群中廣泛存在不同程度面部不對稱，頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)、軟組織等因素均可引起。密其鳳等[28]以CBCT對正常人顳下頜關(guān)節(jié)觀察顯示：在CBCT 影像上，同一患者雙側(cè)髁突形態(tài)并不完全相同，患者雙側(cè)髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置也不完全對稱，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。在國外報(bào)道中，CBCT橫斷面顯示正常患者左右髁突的最大前后徑、內(nèi)外直徑以及與正中矢狀面間夾角均表現(xiàn)出左右對稱。

CBCT可靠性及重復(fù)性好，更適用于顱面部不對稱研究[32]。根據(jù)雙側(cè)髁突與顳下頜關(guān)節(jié)窩的關(guān)系，設(shè)計(jì)治療方案，調(diào)整咬合，引導(dǎo)下頜向前或向后移動，以利于髁突在顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)重建，使雙側(cè)髁突趨于對稱，有利于患者治療后穩(wěn)定性的保持，減輕顳下頜關(guān)節(jié)不適癥狀，提高咀嚼舒適性與遠(yuǎn)期療效。

4 正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的關(guān)系

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥(TMD)發(fā)病率逐漸增加，成為影響口腔健康的第四大疾病[33]。由于研究方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的關(guān)系尚不明確，部分研究認(rèn)為正畸治療提高了TMD發(fā)病率，正畸治療患者的關(guān)節(jié)紊亂癥狀也更加明顯[34]。王生等[35]采用改良Helkimo指數(shù)對無TMD癥狀的正畸治療組和未治療組患者進(jìn)行對照實(shí)驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)正畸治療后的患者在一定時期內(nèi)會出現(xiàn)TMD的癥狀和體征。但吳媛媛[36]研究發(fā)現(xiàn)，在正畸治療結(jié)束2年后多數(shù)患者TMD癥狀會逐漸減輕或消失。Macfarlane等[37]認(rèn)為TMD發(fā)病與正畸治療不存在相關(guān)性，同時還發(fā)現(xiàn)女性更可能患TMD，提示青少年期有TMD癥狀的女性在成年后TMD的發(fā)病率會增加。

正畸治療強(qiáng)調(diào)整個口頜系統(tǒng)靜態(tài)穩(wěn)定與動態(tài)協(xié)調(diào)。在治療前通過CBCT對髁突位置進(jìn)行評估，可提示在正畸治療過程中發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的可能性。同時，可以根據(jù)髁突位置以及髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系，設(shè)計(jì)治療方案，引導(dǎo)髁突改建，最終形成健康穩(wěn)定的髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系，恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)與功能。此外，正畸醫(yī)生還應(yīng)注意正畸治療前、中、后期的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀與體征，采用適當(dāng)矯治方法，利用患者自身發(fā)育潛能，及時、準(zhǔn)確調(diào)整治療方案，避免造成醫(yī)源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。

5 CBCT應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)檢查的優(yōu)勢與不足

CBCT在口腔各科的應(yīng)用愈加廣泛。CBCT通過一次掃描，即可得到整個顱頜面骨、顳下頜關(guān)節(jié)、牙齒等影像信息，并通過計(jì)算機(jī)重建，將數(shù)百張二維平片轉(zhuǎn)化為三維數(shù)字圖像，具有成像清晰、偽影輕等優(yōu)點(diǎn)[40]。

顳下頜關(guān)節(jié)髁突長軸與顱面部冠狀面及矢狀面不完全平行，存在一定夾角，且夾角大小因人而異，使傳統(tǒng)的許勒位片的應(yīng)用存在一定局限性。而CBCT可以多角度成像，在顳下頜關(guān)節(jié)界面以髁突長軸為中心，重建垂直于髁突長軸的髁突矢狀面以及平行于髁突長軸的髁突冠狀面，醫(yī)師可以對顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行更加直觀、精確的測量，解決了顳下頜關(guān)節(jié)層次復(fù)雜、成像重疊的問題，便于顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)及位置研究[41]。

髁突位置特殊，形態(tài)復(fù)雜，難以使用常規(guī)骨密度測量儀器。CBCT密度測量功能為測量關(guān)節(jié)骨密度提供了可靠方法，對探究髁突骨質(zhì)增齡性變化有較高應(yīng)用價值[42]。了解髁突骨質(zhì)增齡性變化規(guī)律，才能準(zhǔn)確判斷髁突骨質(zhì)改變是正常生理性變化還是骨關(guān)節(jié)病變，并制定正確治療方案。CBCT對于評價正畸或正頜手術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)變化及髁突位移情況也起到重要作用[43]。

CBCT也具有普通CT的缺點(diǎn)，即對軟組織成像能力相對較弱。MRI影像中可顯示出關(guān)節(jié)盤的前帶、中帶、后帶及雙板區(qū)，其對軟組織成像優(yōu)于CBCT，MRI 仍可作為診斷關(guān)節(jié)盤移位的首選方法[44]。

6 總 結(jié)

維持正畸治療效果的關(guān)鍵是保持牙列與相關(guān)骨骼、肌肉相協(xié)調(diào)，顳下頜關(guān)節(jié)在正畸治療的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用，總之顳下頜關(guān)節(jié)與正畸矯治密切相關(guān)。通過CBCT研究不同安氏分類錯患者以及矢狀骨型分類錯患者顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)、位置特征對制定精確治療方案、評價治療效果、預(yù)防遠(yuǎn)期顳下頜關(guān)節(jié)疾病提供了理論參考依據(jù)。期望隨著CBCT等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可以對顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行更加全面、精準(zhǔn)的測量，探尋健康穩(wěn)定的顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，為解決錯畸形患者及正畸治療中患者的顳下頜關(guān)節(jié)問題提供更加精確的指導(dǎo)。