葉 宇，徐 艷

過(guò)去一個(gè)世紀(jì)以來(lái)，牙周病學(xué)一直是口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最活躍的學(xué)科之一。牙周再生手術(shù)、膜齦手術(shù)、位點(diǎn)保存術(shù)、重度牙周炎患者的種植治療等熱點(diǎn)問(wèn)題受到越來(lái)越多學(xué)者和臨床醫(yī)生的關(guān)注[1]。傳統(tǒng)牙周治療可能存在一些局限性：如根分叉、根面凹、深牙周袋等解剖結(jié)構(gòu)的限制，導(dǎo)致基礎(chǔ)治療后的牙石殘留；翻瓣手術(shù)切口定位不精準(zhǔn)、手術(shù)操作粗暴，導(dǎo)致術(shù)后過(guò)多的軟組織缺損；患者對(duì)治療疼痛的恐懼，導(dǎo)致對(duì)牙周治療的排斥等。隨著牙周治療技術(shù)的不斷發(fā)展，個(gè)性化治療方案、精準(zhǔn)醫(yī)療和微創(chuàng)技術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。

微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery，MIS)是指為避免使用開(kāi)放有創(chuàng)的手術(shù)，而采取封閉性或局限性外科手術(shù)[2]。微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的概念最早由腹腔鏡外科提出，并發(fā)展成熟，包括內(nèi)鏡外科技術(shù)、腔鏡外科技術(shù)、介入超聲技術(shù)、介入放射技術(shù)，以及微創(chuàng)外科技術(shù)等5種基本技術(shù)，涵蓋微創(chuàng)診斷學(xué)、微創(chuàng)治療學(xué)和微創(chuàng)人文學(xué)3項(xiàng)內(nèi)容，其中前兩項(xiàng)屬于微創(chuàng)臨床醫(yī)學(xué)[3]。近十余年間，牙周微創(chuàng)治療嶄露頭角?，F(xiàn)代牙周治療的目標(biāo)是“以盡可能小的損傷，徹底去除病變，恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)和功能”。在該目標(biāo)指引下，牙周內(nèi)窺鏡、激光輔助牙周治療、微創(chuàng)牙周手術(shù)等治療技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)牙周微創(chuàng)治療的理念和應(yīng)用進(jìn)行闡述，并對(duì)其在牙周治療中的發(fā)展前景作一展望。

1 牙周基礎(chǔ)治療中的微創(chuàng)理念

牙周基礎(chǔ)治療的目的是消除局部致病因素，控制局部和全身危險(xiǎn)因素，使炎癥減輕到最低程度，為后續(xù)可能的手術(shù)、修復(fù)等治療創(chuàng)造條件[4]。常規(guī)齦下刮治及根面平整是在非直視下操作，依賴臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。根分叉、根面凹、窄而深的牙周袋等解剖形態(tài)增加了刮治難度，不可避免地遺漏菌斑和牙石。盲視操作和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不足可能導(dǎo)致去除過(guò)多根面組織，或造成軟組織損傷，這種損傷亦增加了患者的疼痛感，造成不良的就診體驗(yàn)，影響療效和患者依從性。微創(chuàng)齦下刮治能有效減輕患者不適感，促進(jìn)組織愈合，包括內(nèi)窺鏡輔助下治療和改良微創(chuàng)刮治器械的應(yīng)用[5-7]。

20世紀(jì)末，內(nèi)窺鏡開(kāi)始應(yīng)用于牙周治療。2002年，Stambaugh[8]提出，牙周內(nèi)窺鏡可應(yīng)用于牙周診斷和治療，實(shí)現(xiàn)齦下檢查與刮治的可視化。牙周內(nèi)窺鏡由冷光源鏡頭、光纖導(dǎo)線、圖像傳輸系統(tǒng)和屏幕顯示系統(tǒng)組成。高強(qiáng)度光源通過(guò)光學(xué)纖維傳遞信號(hào)，操作者可通過(guò)顯示屏觀察牙周袋內(nèi)的肉芽組織、結(jié)石、病變牙骨質(zhì)，以及釉牙骨質(zhì)界、修復(fù)體邊緣等解剖標(biāo)識(shí)，通過(guò)調(diào)整鏡頭在觀察區(qū)域的位置和與觀察目標(biāo)的距離，在直徑約4.5 mm的圓形視野中，將放大倍數(shù)調(diào)整至15～46倍[9]。

內(nèi)窺鏡可用于輔助牙周檢查、非手術(shù)治療、手術(shù)治療及種植體周圍炎的治療。在牙周檢查中，Osborn[10]發(fā)現(xiàn)，與普通探查相比，使用牙周內(nèi)窺鏡探查刮治后殘留齦下牙石的效率更高。Poppe[11]的研究表明，與傳統(tǒng)牙周檢查相比，使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行袋內(nèi)檢查有助于減輕疼痛，緩解患者焦慮。臨床醫(yī)師在牙周內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行手工刮治，可更有效地清除常規(guī)刮治難以清除的根面凹、根分叉區(qū)、深牙周袋等部位的齦下牙石，使齦下刮治更精準(zhǔn)和高效，減輕軟組織損傷，最大程度地保留健康牙骨質(zhì)。另有報(bào)道，傳統(tǒng)手工刮治后可能有10%～50%的牙石殘留，而內(nèi)窺鏡輔助下的刮治后，殘余牙石則減少到1.2%[11]。研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)窺鏡輔助牙周手術(shù)，治療牙周骨缺損后，各項(xiàng)牙周臨床指數(shù)均有明顯改善[12]。有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)窺鏡可實(shí)現(xiàn)超過(guò)95%根面形態(tài)的可視化操作[8]。因此，內(nèi)窺鏡的使用可替代部分牙周手術(shù)治療。然而，牙周內(nèi)窺鏡的使用也會(huì)存在一些爭(zhēng)議。Kuang[13]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡臨床應(yīng)用將使治療耗時(shí)更久；與傳統(tǒng)治療相比，輔助使用內(nèi)窺鏡后，牙周臨床指標(biāo)并無(wú)明顯改善。

微創(chuàng)齦下刮治還有賴于適宜的刮治器械，包括各種部位特異型的迷你(mini/micro)刮治器，通過(guò)增加刮治器的頸部和工作端長(zhǎng)度，減小刀刃寬度，以便器械更好地進(jìn)入5 mm以上的深牙周袋，尤其是窄袋及根分叉。上述器械要求使用更加剛性的材質(zhì)，以增加器械強(qiáng)度，便于設(shè)計(jì)更鋒利的刀刃，從而減少操作者手部疲勞。迷你型手工刮治器聯(lián)合齦下超聲工作尖的使用，可以提高刮治效率，更好地保存健康牙骨質(zhì)和牙齦組織，減少創(chuàng)傷，在一定程度上緩解患者在治療過(guò)程中的疼痛及術(shù)后可能的牙本質(zhì)敏感[14]。

盡管使用了內(nèi)窺鏡或微創(chuàng)刮治器械，齦下刮治的療效仍存在一定局限性[15]。激光的殺菌、去除毒素和光-生物學(xué)效應(yīng)，在牙周非手術(shù)治療中發(fā)揮了重要的輔助作用。用于牙周非手術(shù)治療的激光包括Nd：YAG激光、Er：YAG激光等。Nd：YAG激光能去除感染，滅活內(nèi)毒素。Kranendonk[16]證實(shí)，Nd：YAG激光可滅活伴放線聚集桿菌、牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌、福賽斯坦納菌、聚核梭桿菌和微小球菌等6種牙周可疑致病菌。Gold[17]的研究表明，Nd：YAG激光能有效去除牙周袋內(nèi)壁上皮組織，而不會(huì)造成上皮下結(jié)締組織壞死，同時(shí)在去除齦下結(jié)石方面也有一定效果[18]。Er：YAG激光在伴有水冷卻的條件下，能更有效地去除根面牙石，且不會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)損傷根面牙骨質(zhì)[19]。也有研究認(rèn)為，Er：YAG激光清除齦下結(jié)石的效果與傳統(tǒng)根面平整并無(wú)明顯差異[20]。

有研究表明，低能量激光可促進(jìn)細(xì)胞增殖及創(chuàng)傷愈合，從而提高牙周基礎(chǔ)治療的療效[21]。光動(dòng)力療法(photodynamic treatment，PDT)是一種特殊的激光治療，通過(guò)低能量激光與光敏劑的相互作用發(fā)揮殺菌功能。甲苯胺藍(lán)、亞甲基藍(lán)等光敏劑能選擇性地留存于細(xì)菌，在600～900 nm可見(jiàn)光照射下，產(chǎn)生游離氧或自由基，后者可直接損傷細(xì)菌細(xì)胞壁及膜系統(tǒng)，影響其新陳代謝，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。研究表明，PDT對(duì)牙齦卟啉單胞菌、伴放線聚集桿菌、福賽斯坦納菌等幾種牙周可疑致病菌有毒性作用[22-24]。

此外，激光治療也有助于減少組織損傷，減輕術(shù)中疼痛及術(shù)后可能的牙本質(zhì)敏感。Dilsiz[25]發(fā)現(xiàn)，激光進(jìn)行齦下刮治和根面平整術(shù)后，未見(jiàn)明顯的即刻附著喪失。Nd：YAG激光照射能阻斷神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，減輕治療過(guò)程的疼痛，減少治療中局麻藥的使用[26]。此外，激光也能有效封閉牙本質(zhì)小管，減輕牙本質(zhì)敏感。因此，激光在牙周基礎(chǔ)治療中的應(yīng)用拓寬了微創(chuàng)牙周治療的范疇。

2 微創(chuàng)牙周手術(shù)

1995年，Harrel和Rees[27]最先將MIS用于牙周再生手術(shù)，在術(shù)中采用了改良齦乳頭保存技術(shù)/簡(jiǎn)化齦乳頭保存術(shù)，以及褥式縫合技術(shù)。MIS采用較傳統(tǒng)翻瓣手術(shù)更小的切口，盡量保存軟組織，維持盡可能多的血供，以利于組織再生，它還能減輕患者術(shù)后不適、有助于手術(shù)切口的初期愈合，減少牙齦退縮，滿足患者的美學(xué)需求[28]。MIS配合釉基質(zhì)衍生物(enamel matrix derivative，EMD)的應(yīng)用，主要用于再生治療，一般用于局限于鄰面的垂直骨缺損，或從鄰面延伸至頰舌側(cè)的骨缺損。

在MIS技術(shù)發(fā)展的初期，切口的設(shè)計(jì)原則是以骨缺損為中心，行局限切口(只包括近中及遠(yuǎn)中的牙齦組織，并保留齦乳頭)。當(dāng)病損表現(xiàn)為局限在鄰面的三壁骨下袋、淺的二壁或一壁骨缺損時(shí)，切口區(qū)域應(yīng)只包括病損齦乳頭及相鄰兩牙的部分頰舌側(cè)牙齦組織，翻瓣時(shí)只暴露病損頰舌側(cè)牙槽嵴頂[29-30]。當(dāng)病損為局限于鄰面的深二壁骨下袋時(shí)，切口范圍同上，翻瓣區(qū)域應(yīng)延伸至牙槽嵴頂下1～2 mm，存在骨壁的部位，翻瓣區(qū)域盡量小或不翻瓣[31-32]。當(dāng)骨缺損從鄰面延伸至頰舌側(cè)，鄰面缺損區(qū)分別在1顆牙的2個(gè)面或存在于相鄰2顆牙時(shí)，近遠(yuǎn)中切口應(yīng)分別延伸1顆鄰牙的長(zhǎng)度[33]。當(dāng)同時(shí)存在多個(gè)孤立的骨缺損時(shí)，切口應(yīng)各自獨(dú)立[34]。臨床研究數(shù)據(jù)表明，在牙周再生治療中應(yīng)用MIS技術(shù)后，伴有牙間骨缺損的牙周炎患者探診深度(probing depth，PD)減少3～5 mm，術(shù)中及術(shù)后不適、術(shù)后腫脹均較傳統(tǒng)術(shù)式明顯減少[35-37]。

2007年，Cortellini和Tonetti對(duì)MIS的術(shù)式進(jìn)行了改良，稱其為微創(chuàng)外科技術(shù)(minimally invasive surgical technique，MIST)[31]。MIST采用與MIS相似的切口到達(dá)骨缺損，但改良了頰側(cè)齦瓣的處理方式和關(guān)閉創(chuàng)口的縫合技術(shù)，以進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷。MIS在齦乳頭處使用垂直褥式縫合，并使用手指按壓，以減少死腔，促進(jìn)閉合，而MIST使用復(fù)合縫合方式，牙間采用改良褥式縫合關(guān)閉創(chuàng)口，在無(wú)張力前提下復(fù)位齦乳頭。在垂直減張切口的部位，使用簡(jiǎn)單交叉縫合，頰舌側(cè)瓣在無(wú)張力下復(fù)位，以避免增加額外張力，影響創(chuàng)口愈合[38-39]。MIST一般不使用骨移植物，而在缺損中常規(guī)放置EMD。臨床研究證實(shí)，MIST術(shù)后1年，臨床附著水平增加3～8 mm，PD減少(4.8±1.8)mm，絕大部分位點(diǎn)PD小于3 mm，牙齦退縮(0.1±0.9)mm。因此，MIST在獲得新附著、減少PD及牙齦退縮等方面效果顯著，術(shù)后不良反應(yīng)更少[31]。

2009年，Cortellini和Tonetti在MIST的基礎(chǔ)上，又發(fā)展出改良微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)(modified minimally invasive surgical technique，M-MIST)[26]，該術(shù)式可盡量減少牙間軟組織塌陷，加強(qiáng)傷口/軟組織的穩(wěn)定性[16]。M-MIST僅翻開(kāi)頰側(cè)齦瓣，在盡可能不傷及健康組織的前提下，實(shí)現(xiàn)最小范圍內(nèi)翻瓣、清創(chuàng)，可以合并/不合并植骨，以進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)，促進(jìn)一期愈合，提高血凝塊穩(wěn)定性，減少植入物的暴露。M-MIST適用于沒(méi)有涉及舌側(cè)/腭側(cè)的孤立骨缺損[29]。臨床醫(yī)師需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必要時(shí)需改用MIST，以增加舌側(cè)可見(jiàn)度。M-MIST需常規(guī)使用顯微手術(shù)器械，要求良好的照明，配備手術(shù)顯微鏡或頭戴放大鏡。臨床研究表明，伴有牙間骨缺損的重度牙周炎患者進(jìn)行牙周再生治療，應(yīng)用M-MIST 1年后，術(shù)區(qū)臨床附著水平增加3～9 mm，PD減少(4.6±1.5)mm，牙齦退縮(0.07±0.30)mm。

2013年，Harrel提出在內(nèi)窺鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)(videoscope assisted minimally invasive surgery，VMIS)[40]，通過(guò)內(nèi)窺鏡輔助，獲得多角度的手術(shù)視野。臨床研究表明，VMIS在牙槽骨再生、獲得新附著等方面均有一定優(yōu)勢(shì)[41-43]，也有助于提高種植體周圍骨喪失的治療效果[44]。

微創(chuàng)手術(shù)對(duì)光學(xué)放大系統(tǒng)和手術(shù)器械提出了新的要求。光學(xué)放大系統(tǒng)包括手術(shù)顯微鏡和雙目放大鏡兩種。1978年，Apotheker和Jako首次將手術(shù)顯微鏡用于牙科治療。手術(shù)顯微鏡的使用，使牙周治療發(fā)生了革命性的變化，充足的光源，放大的術(shù)區(qū)，便于醫(yī)生能分辨精細(xì)的術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)，確認(rèn)切口或縫合位置，減少手術(shù)過(guò)程中的不確定性，減少損傷。術(shù)區(qū)放大的倍數(shù)和工作距離應(yīng)便于手術(shù)操作，頭戴式或眼鏡式雙目放大鏡一般放大3～5倍，視野范圍較大，并隨著操作者視線而移動(dòng)，使用便捷，易于操作。顯微鏡可放大4～24倍，視野范圍較小，配有相機(jī)/錄像裝置的顯微鏡可用于手術(shù)過(guò)程的觀察記錄，但使用者需進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

手術(shù)器械的選擇及使用在微創(chuàng)手術(shù)中也非常重要。MIS/MIST需要使用更銳利、更精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)器械和縫合器械，包括顯微組織鑷、顯微持針器、顯微剪、顯微刀柄刀片、牙周膜刀、隧道刀、迷你隧道刀等。其中，改良Orban手術(shù)刀的刀刃為常規(guī)刀片的1/4～1/3，對(duì)齦乳頭損傷很??；顯微剝離器有助于減少翻瓣創(chuàng)傷，保護(hù)牙齦組織；牙周膜刀利用楔力，進(jìn)入牙周間隙，配合持續(xù)輕巧的環(huán)繞動(dòng)作，切斷牙周韌帶，使患牙緩慢從牙槽窩脫位，從而將對(duì)牙周組織的損傷降到最低，以達(dá)到保護(hù)牙槽骨、減少根折的目的；顯微剪可用于組織的精細(xì)修整。術(shù)區(qū)縫合時(shí)采用6-0或更細(xì)的縫線，可減少組織撕裂和術(shù)后疤痕形成。

微創(chuàng)手術(shù)器械及牙科放大鏡/顯微鏡的使用需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的有針對(duì)性的訓(xùn)練，要求術(shù)者有敏銳的觸覺(jué)、熟練使用器械、手眼協(xié)調(diào)配合和適當(dāng)?shù)幕颊?術(shù)者體位。

3 總 結(jié)

隨著微創(chuàng)手術(shù)器械、牙周內(nèi)窺鏡、牙科雙目放大鏡、手術(shù)顯微鏡、激光等器械和設(shè)備的發(fā)展，以及醫(yī)生微創(chuàng)操作水平的不斷提高，微創(chuàng)技術(shù)有望在牙周基礎(chǔ)/維護(hù)治療和牙周手術(shù)治療中得以廣泛應(yīng)用，以更小的創(chuàng)傷，獲得更好的治療效果。