張敏

（連云港市贛榆區(qū)圣安醫(yī)院 江蘇 連云港 222100）

PICC 在需要長期輸液的患者中應(yīng)用越來越廣泛[1，2]，但由于PICC 留置期為1 年，需要到期更換，在部分血管條件差的患者中，選擇新的血管以送入PICC 十分困難，部分學(xué)者推薦原位置換PICC[3]，但由于需要原位置換導(dǎo)管的患者一般PICC 留置期間長，該處血管內(nèi)容易有纖維蛋白鞘形成[4]等原因，造成原位置換送管不暢，需要反復(fù)調(diào)整送管，引起血管痙攣[5]，延長的操作時間增加了穿刺點感染幾率，調(diào)整導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜引起繼發(fā)性血栓[6]。我院應(yīng)用腔內(nèi)心電圖(electrocardiograPhy，ECG)特征性P 波實時在送管過程中定位導(dǎo)管尖端位置，保證原位置換PICC 一次送管成功，減少了術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年06 月－2019 年6 月需要PICC 原位置換的患者30 名，入選標(biāo)準(zhǔn)：①攜帶PICC 導(dǎo)管的患者，其導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈下三分之一至右心房段；②血常規(guī)、血凝常規(guī)正常；③穿刺點無感染，局部皮膚無異常；④除PICC 置入的血管，其余血管條件差，不符合置入PICC；⑤心臟竇房結(jié)功能良好，可見體表P 波；⑥同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清，置管時配合度差患者；②房顫、心臟起搏器置入、瓣膜性心臟病、室上性心動過速、心臟外科術(shù)后等可能影響P波改變的患者。

1.2 操作方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備的物品有：12 導(dǎo)心電圖機一臺（FX-8322），環(huán)氧乙烷消毒后的兩端帶有鱷魚夾的無菌導(dǎo)線1根，三向瓣膜式PICC（Bard，4Fr）1根，改良塞丁格套件1套、PICC穿刺包1個，心電監(jiān)護(hù)儀電極片3個（魚牌），無菌手套2副、0.9%氯化鈉注射液（250ml）1 袋、輸液器1副、20ml 注射器2 只，利多卡因（1%，5ml）1 支。

1.2.2 操作方法 （1）打印體表基礎(chǔ)心電圖：助手護(hù)士將12 導(dǎo)心電圖機肢體導(dǎo)聯(lián)分別夾在患者左手腕（LA）、右手腕（RA）、左下肢或右下肢（RL/LL）體表皮膚，確?；颊咝碾妶D具有P波，打印并記錄患者體表基礎(chǔ)ECG。（2）PICC 原位置換：置管操作者按照PICC拔管流程，將導(dǎo)管拔出至體內(nèi)剩余15cm后，停止拔管。PICC 穿刺點局部麻醉，應(yīng)用改良塞丁格套件內(nèi)擴皮刀在穿刺點擴皮，將插管鞘內(nèi)擴張器去除，沿著原有PICC送入塞丁格插管鞘，打開PICC，預(yù)充導(dǎo)管后撤出原有PICC，送入新PICC 至20cm。（3）將體表心電圖轉(zhuǎn)換為腔內(nèi)心電圖：助手護(hù)士斷開心電圖機原先與患者右腕部位相連的RA 導(dǎo)聯(lián)連接。置管者將無菌導(dǎo)線的鱷魚嘴與PICC 的內(nèi)置導(dǎo)絲尾端金屬暴露部分（厄爾接頭）連接，另一端由助手護(hù)士連接于心電圖機的RA 導(dǎo)聯(lián)。（4）建立生理鹽水柱實時定位：置管者將無菌輸液器連接于生理鹽水袋，排氣后接于PICC 的厄爾接頭，通過重力滴注生理鹽水（助手護(hù)士調(diào)節(jié)滴數(shù)15 滴/min），置管者一邊送管，一邊觀察心電圖機，當(dāng)P波達(dá)高峰后又降低或P波起始段出現(xiàn)負(fù)向時判定導(dǎo)管進(jìn)入右心房，回撤導(dǎo)管至P波正向的最高峰水平位置再撤1-2cm[7]，固定導(dǎo)管，助手護(hù)士記錄置入長度并與原PICC 置入深度對比。（5）置管后拍攝全胸正、側(cè)位胸片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）導(dǎo)管尖端位置：通過置管后胸片判斷導(dǎo)管尖端位置，將導(dǎo)管頭端在上腔靜脈下1/3段右心房連接處為導(dǎo)管到位[8]，尖端位于頸內(nèi)靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、心房內(nèi)時均判定為導(dǎo)管異位。X線導(dǎo)管頭端部位的判定標(biāo)準(zhǔn)為：胸片顯示頭端位于右側(cè)支氣管隆突下1-1.5 椎體[9]。（2）腔內(nèi)ECG 穩(wěn)定性、敏感性：記錄患者ECG 引導(dǎo)送管過程中波形顯示可辨別的例數(shù)。（3）靜脈炎、血栓、穿刺點感染例數(shù)。

2.結(jié)果

2.1 導(dǎo)管尖端位置均在上腔靜脈下三分之一段至右心房連接處，置入深度與初始PICC 刻度相同。

2.2 30 例患者送管過程中腔內(nèi)ECG 均能引出，觀察者均能觀察到穩(wěn)定的心電圖，并依據(jù)其進(jìn)行尖端定位。

2.3 置管后患者未發(fā)生靜脈炎、血栓、穿刺點感染。

3.討論

PICC 置入的血管直徑建議選擇血管直徑與導(dǎo)管直徑比大于0.45 的血管[10]，減少置換后血栓發(fā)生幾率，在血管條件差的患者中，其余血管均直徑不符合要求，過細(xì)的血管造成送管困難，引起血管痙攣，因此術(shù)前充分評估血管情況，進(jìn)行原位置換，保證血管與導(dǎo)管直徑比，減少了術(shù)后并發(fā)癥。

穿刺部位周圍表面細(xì)菌定植是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染病原菌主要來源之一，埋置的血管通路裝置為細(xì)菌提供了進(jìn)入穿刺部位的機會[11，12]，原位置換過程嚴(yán)格無菌操作，減少了感染幾率。

應(yīng)用腔內(nèi)心電圖特征性P 波變化引導(dǎo)PICC 原位置換可安全有效地應(yīng)用于患者，解決導(dǎo)管 堵管、脫出以及到期更換等問題，對血管條件差的患者尤其適用，避免了反復(fù)穿刺的痛苦， 一次送管成功率高，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用。