萬莉萍，姜之炎

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200003）

便秘是指大便秘結(jié)不通為主癥的病證。臨床上以排便間隔時間延長，或雖排便間隔時間不延長，但是排便時困難為其主要特征。隨著當(dāng)今社會的發(fā)展，兒童飲食不節(jié)、學(xué)習(xí)生活的壓力增大、運(yùn)動過少等多方面因素，均可導(dǎo)致兒童便秘的發(fā)生，從而影響到兒童及其家庭的身心健康。

“便秘”病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“大便難”“后不利”“閉”“不得前后”“不能大便”等記載。其中與便秘相關(guān)的五臟生理特性論述有：“魄門亦為五臟使水谷不得久藏?！薄八日叱２⒕佑谖钢?，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦。”由此可見，便秘的主要病位在大腸，但與五臟均有關(guān)系。

1 五臟皆令人秘

1.1 心火上炎 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心為君主之官，神明出焉；小腸者，受盛之官，化物出焉?！毙暮托∧c通過經(jīng)脈絡(luò)構(gòu)成表里關(guān)系，生理上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。心主血脈，主宰氣血運(yùn)行。氣血不通，則小腸傳化物失司，從而誘發(fā)便秘。且“心為火臟”，火屬陽，火陽為生命活動的動力、源泉。小兒心氣、心陽旺盛有余，是小兒生長發(fā)育的能量和動力。但同時小兒為“純陽之體”，易從熱化，“氣有余，便是火”，水不制火則陽熱易亢化火，火熱結(jié)于大腸，則大便干燥難解。如萬全所云“心常有余”，在小兒病理上多因腎陰不足，心火易亢，心火上炎，傷津耗液，導(dǎo)致大便秘結(jié)，伴見口舌生瘡、尿少色黃等癥。

臨床上萬海燕[1]應(yīng)用王氏保赤丸（黃連、干姜、大黃、川貝母、天南星、荸薺粉、巴豆霜、朱砂）治療小兒便秘31 例，有效22 例，顯效6 例，無效3 例，總有效率90.3%。方中，黃連為君藥，具有清熱燥濕，瀉火解毒之功效。用于心火亢盛、心煩不寐等癥狀?！端幮再x》曰：“黃連，瀉心火，消心下痞滿之狀。”《本草求真》曰：“黃連大瀉心火實熱?！庇纱丝梢姳痉街赜命S連，旨在瀉心火而通實便，臨床運(yùn)用中，當(dāng)顧護(hù)小兒脾胃，小兒脾常不足，中病即止。

1.2 肝氣郁滯 肝主疏泄，能調(diào)暢全身的氣機(jī)，有促進(jìn)脾胃運(yùn)化、幫助大腸傳導(dǎo)的功能。萬全提出小兒“肝常有余”的生理病理特點，不僅見于小兒易動肝風(fēng)而發(fā)熱驚厥等，亦見于小兒易情緒不穩(wěn)定、性情急躁，因肝不僅主風(fēng)，亦主情志及疏泄。現(xiàn)代社會小兒許多養(yǎng)成了任性、急躁的習(xí)性，就更加容易加重“肝常有余”這一病理現(xiàn)象。故造成肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，使津液受損、腸道缺少水分而形成便秘，伴見腹部脹滿不舒，噯氣連連，泛酸等癥狀。

臨床上，林悅[2]運(yùn)用柴芍六君湯（柴胡、半夏、茯苓、杭芍、太子參、陳皮等加減）治療小兒便秘，方取健脾平肝，疏其有余，補(bǔ)其不足之意，臨證使用，效果明顯。周永茂等[3]運(yùn)用小柴胡湯（柴胡9 g，黃芩、半夏、生姜、人參、大棗各6 g，炙甘草3 g）治療小兒便秘，其治療總有效率為93.33%。方中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄與清解少陽之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，最善調(diào)暢肝膽之氣，推動氣機(jī)出入，并由此促進(jìn)臟腑功能的正常運(yùn)行?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言柴胡主“腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，此說明柴胡可促進(jìn)六腑的新陳代謝，能推動少陽樞機(jī)，起到調(diào)和表里、消積化食的作用。半夏、生姜辛能疏肝解郁，調(diào)理脾胃升降。胃氣以降為順，胃氣不降每由火旺氣實所致，故予黃芩清火即降胃氣；脾氣以升為常，脾氣不升多兼里寒，故用人參、甘草、大棗益氣，又能推動大腸傳導(dǎo)之力，小兒本為稚陰稚陽之體，并無絕對的虛實之證，故用此幾味藥亦能防柴芩傷正，衛(wèi)護(hù)脾胃，調(diào)和諸藥。脾胃升降之間存在相互促進(jìn)、相互依賴、相互影響的關(guān)系。故用小柴胡湯以疏泄肝氣，通利三焦，順氣通便以達(dá)到清氣上升，濁氣下降，腑氣得通的目的。

1.3 脾氣虧虛 便秘在《傷寒論》中被稱為“脾約”。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源，小兒生長發(fā)育迅速，生長旺盛，對營養(yǎng)精微需求較成人相對較多，但小兒脾常不足，且不知飲食節(jié)度，稍有不慎即易損傷脾胃引起運(yùn)化功能失調(diào)出現(xiàn)便秘等病證。

史艷平[4]應(yīng)用健脾通便湯（黃芪、玄參、萊菔子、枳實、白術(shù)、白芍、厚樸、雞內(nèi)金、炒麥芽）治療小兒功能性便秘，總有效率達(dá)93.8%。健脾消積湯以黃芪、白術(shù)為君，益氣健脾，玄參、白芍為臣，滋養(yǎng)陰津，枳實、厚樸、萊菔子共為佐藥，達(dá)到行氣消積除滿之效，雞內(nèi)金、麥芽為使，以健脾開胃，以增生化之源。諸藥合用，共奏健脾潤腸通便之效。其中，白術(shù)歸脾胃兩經(jīng)，性甘、溫，被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，現(xiàn)代研究認(rèn)為大量生白術(shù)通過膽堿能受體發(fā)揮作用，促進(jìn)胃腸蠕動以通便，并具有增強(qiáng)唾液淀粉酶活性、促進(jìn)腸管吸收功能[5]。另有姚奇鵬[6]運(yùn)用四君子湯加味（人參、白術(shù)、茯苓、木香、萊菔子、火麻仁、枳殼、檳榔）治療小兒便秘，療效值得肯定。其中如人參甘溫補(bǔ)氣、健脾養(yǎng)胃，白術(shù)益氣健脾，茯苓健脾利濕，萊菔子、木香、枳殼、檳榔行氣健脾消食，火麻仁潤腸通便，全方健脾益氣，補(bǔ)中有通，補(bǔ)而不膩。

1.4 肺氣不宣 小兒“肺常不足?！狈沃鳉猓翁搫t氣不足，故小兒易受外邪侵襲，小兒為純陽之體，外邪入里，易從熱化，且肺與大腸相表里，肺熱移于大腸，熱結(jié)津傷則大便干結(jié)，邪熱傷陰，則腸道干澀；肺又主氣，肺氣肅降，則大腸通暢，出入有常，肺氣上逆則陽明腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失常，則見便秘、腹脹。如《血證論·便閉》所云：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！鼻摇胺螝獠恍?，腑氣不降”，可見肺氣宣降失常，可病及大腸，腸燥津傷，導(dǎo)致便秘。

王?？〉萚7]從肺論治小兒便秘，其運(yùn)用瀉白散加味（桑白皮、地骨皮、黃芩、知母、麥門冬、瓜蔞仁各10 g，玄參、火麻仁、郁李仁各15 g，玄明粉、生甘草各5 g）治療小兒熱型便秘，水煎服，每日3 次；其中玄明粉另包沖服，大便通暢后即去之，用于解便閉之急，療程為2 周，其治療有效率96.67%。其以瀉白散為基礎(chǔ)清瀉肺熱，輔以黃芩、知母可清三焦火熱，而以中上二焦為主。治療前期加用玄明粉沖服，通腑治急，取自吳鞠通“稍呆則滯，稍重則傷”的小兒用藥理論，中病即止，避免過劑。玄參、麥門冬、瓜蔞仁乃清潤之品，肺腸合治，清上潤下而不膩胃。火麻仁、郁李仁濡潤滑腸，通利腸腑。全方合用，肺熱得清，宣肅正常，氣機(jī)通利，腸腑得潤，推動及時，則大便通調(diào)，諸癥自解。

1.5 腎氣不足 腎主二便、主津液，如李東垣《東垣十書·燥門》曰：“腎主二便，主五液，津液潤則大便如常，津液不足則大便燥結(jié)。腎陽虛衰，陰寒凝滯腸胃，使之傳導(dǎo)無力，津液不行，亦可致排便困難?！毙耗I常虛，生成津液不足，則腸道澀滯便不得下，或腎氣不足，腸動力減弱而致便秘。

蔣楷[8]運(yùn)用滋腎潤腸湯（桑葚子15 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，當(dāng)歸15 g，肉蓯蓉15 g，檳榔10 g，黃芩12 g，萊菔子10 g，生甘草9 g，生地10 g），每2 日1 劑，水煎服，每日3 次口服。治療14 d 后復(fù)診，患兒病情較前有所緩解。方中桑葚子甘酸性寒，歸心肝腎經(jīng)，主要的功能為滋腎水，而腎又主一身之水，滋腎就能夠有效的緩解本證的熱結(jié)津虧之象，故重用本品，為君藥。上述諸藥合用，共奏滋腎潤腸之功效，有效緩解了該患兒的臨床癥狀。周長江等[9]運(yùn)用乳果糖口服液聯(lián)合便通片治療小兒脾腎虛弱型功能性便秘，便通片中白術(shù)為君藥，具有健脾和中以及運(yùn)化水液代謝的功效；肉蓯蓉、當(dāng)歸為臣藥，前者具有填精補(bǔ)腎潤腸之功，后者具有養(yǎng)血活血以及潤燥滑腸之效，桑椹為佐藥，具有滋肝腎以及生精血的作用，枳實、蘆薈為使藥。諸藥聯(lián)用，標(biāo)本兼治，全方共奏溫補(bǔ)脾腎、潤腸通便之功。

2 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為五臟藏精氣，藏而不瀉，滿而不能實；六腑傳化物，瀉而不藏，實而不能滿，五臟與六腑之間的氣機(jī)轉(zhuǎn)化升降相輔相成。便秘病機(jī)雖為大腸傳導(dǎo)失常，但與心肝脾肺腎等臟腑的功能失調(diào)亦有密切關(guān)系。心為君主之官，主一身血脈運(yùn)行，腸道氣血運(yùn)行正常則大便得以通暢；脾升胃降，發(fā)揮氣機(jī)升降樞紐之功，樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)正常則腸道氣機(jī)亦運(yùn)行通暢；肝之疏泄，助腸道消化；肺主宣發(fā)肅降，腸道正常傳導(dǎo)有賴于肺之肅降的正常發(fā)揮；腎主水液，水津潤布則腸道得以滋潤，大便則正常排出。當(dāng)五臟功能失調(diào)，腸腑的通降功能則受損，是以糟粕濁穢不能正常排出，反過來則影響五臟功能。五臟疾病可以出現(xiàn)便秘癥狀，而便秘亦可影響五臟功用，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。