李 峰，羅水榮，曾如雪，來杰鋒，施維群

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053；2.江山市人民醫(yī)院感染科，衢州 324100；3.浙江省施維群名老中醫(yī)傳承工作室，杭州 310011；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，杭州 310011）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除酒精和其他明確的損肝因素外所形成肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，長久以來，人們對NAFLD 并未引起足夠的重視，認(rèn)為其對健康影響不大，無須太多關(guān)注[1]。有關(guān)研究表明，隨著居民生活水平提高，肥胖癥與代謝綜合征隨之流行，NAFLD的發(fā)病率也隨之不斷上升，其起病隱匿且進(jìn)展緩慢，已成為中國第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常的首要原因[2-3]。如何防治NAFLD 成為目前臨床科研工作中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，目前臨床上西藥治療本病存在藥物潛在肝功能損傷因素，尚無特效藥，而中醫(yī)藥在防治本病方面有獨(dú)特優(yōu)勢。

施維群教授，浙江省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作40 余年，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療各類肝病。根據(jù)多年臨床實(shí)踐，結(jié)合中西醫(yī)治療優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，在NAFLD 的治療方面，形成了自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將施教授辨治NAFLD 臨床經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 病因病機(jī)

非酒精性脂肪肝屬中醫(yī)“肝癖”“脅痛”“積聚”，《難經(jīng)》有云：“肝之積，名曰肥氣?！薄肚Ы鸱健浼鼻Ы鹨健吩唬骸案蚊浾撸{下滿而痛引少腹。”施教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為NAFLD 多由稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛等病因?qū)е?，主要病位在肝，涉及脾、腎等臟腑，肝體用失調(diào)、脾腎虧虛為主要特點(diǎn)，痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素，肝體陰而用陽，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯，而最終形成痰瘀互結(jié)，痹阻于肝臟脈絡(luò)而發(fā)病。或脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，水濕、痰飲內(nèi)停，久為濁邪，再而成瘀生熱?；蚋鞣N原因產(chǎn)生的痰、濕、濁、瘀、熱蘊(yùn)結(jié)肝體，導(dǎo)致本病的發(fā)生。

2 遣方用藥特點(diǎn)分析

2.1 健脾疏肝貫穿治療始終 肝主疏泄，其氣升發(fā)，以血為體，以氣為陰，體陰而用陽，肝失疏泄則肝氣郁結(jié)，郁而化火，久則內(nèi)耗肝陰，此外，肝氣郁而不達(dá)，或氣滯轉(zhuǎn)化為橫逆，均可影響脾胃之納運(yùn)，脾為后天之本，主運(yùn)化，脾虛則氣血生化無源，此類患者多出現(xiàn)精神抑郁，悶悶不樂，食欲不振，頭暈，疲倦，脅肋脹痛，便溏等癥狀，施教授深知“見肝之病，只肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之道，臨床尤其重視疏肝健脾之法，貫穿治療始終，多用茯苓、白芍、柴胡、黃芪、黨參、薏苡仁等，當(dāng)歸、白芍、柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，疏肝柔肝，茯苓、白術(shù)、黃芪、薏苡仁等健脾祛濕，肝郁氣滯甚者加香附、郁金，肝郁化火者加牡丹皮、焦山梔。徐亮等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛是NAFLD發(fā)病及遷延反復(fù)的主要病機(jī)。

此外，在NAFLD 的治療過程中，施教授喜用調(diào)脂方（決明子12 g，炒山楂15 g，丹參15 g）。根據(jù)NAFLD 的致病因素——痰、濕、濁、瘀選藥配制而成，有疏肝解郁、利濕降濁之功效。丹參，味苦，微寒，入心、肝經(jīng)，《名醫(yī)別錄》言：“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，腰脊強(qiáng)腳痹，除風(fēng)邪留熱。久服利人?！本哂谢钛铕?、通經(jīng)止痛、清心除煩的功效，西醫(yī)學(xué)藥理研究顯示，丹參可促使毛細(xì)血管網(wǎng)增加，促進(jìn)微循環(huán)血液快速流通，增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧能力[5-7]。山楂，酸、甘，能夠消食健胃，行氣散瘀，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“山楂，若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤和平也?！钡⑴c山楂配伍，奏行氣、活血、化瘀之效，石決明，味甘、苦，入肝、大腸經(jīng)，清肝明目，潤腸通便。山楂決明子共用，有消食化滯、散瘀止痛之功效，施教授對于肝郁脾虛、痰濕內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)等證型多加用此方，此外施教授常囑患者將丹參、決明子、生山楂制成“調(diào)脂茶”，沸水沖泡10 min 后，頻服，以茶代飲，臨床療效明顯。陳誠[8]運(yùn)用調(diào)脂茶治療NAFLD 的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，調(diào)脂茶能明顯改善NAFLD 臨床癥狀，調(diào)節(jié)血脂，保護(hù)肝功能，促進(jìn)肝臟恢復(fù)。

2.2 把握虛實(shí)、氣血的病機(jī)轉(zhuǎn)化 NAFLD 病程較長，施教授認(rèn)為本病隨著病情演變，可出現(xiàn)虛實(shí)、氣血的病機(jī)轉(zhuǎn)化，久病脾虛，加之飲食所傷，而生濕熱之邪，由虛轉(zhuǎn)實(shí)；濕邪內(nèi)蘊(yùn)，情志不暢，或勞逸失度，損傷脾胃，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛。此時應(yīng)辨證把握虛實(shí)輕重，調(diào)整扶正祛邪之力，或健脾疏肝為主，或活血化瘀、清熱化痰為主，或健脾養(yǎng)陰、祛濕活血并重。施教授認(rèn)為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷于絡(luò)”虛中夾實(shí)病變初起者，以氣機(jī)不暢為主，疾病多在氣分；久病可由氣入血，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，阻滯脈絡(luò)，痰瘀互結(jié)于肝臟，病入血分，總結(jié)出以脅肋刺痛，夜寐多夢，舌邊瘀斑，舌苔白膩，脈弦滑為辨證要點(diǎn)的痰瘀互結(jié)證，治療當(dāng)以養(yǎng)血祛瘀，化痰散結(jié)，藥用柴胡、香附、丹參、澤瀉、瓜蔞皮、三七粉、當(dāng)歸、茯苓等，若肝腎陰虛者加女貞子、旱蓮草，若濕熱重者加虎杖、茵陳蒿[9]。

3 病案舉例

患者女性，53 歲，2018 年4 月1 日初診，體檢發(fā)現(xiàn)脂肪肝半月余，谷丙轉(zhuǎn)氨酶72 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶64 U/L，甘油三酯3.82 mmol/L，既往否認(rèn)病毒性肝炎病史，偶感有肝區(qū)脹滿不適，輕度乏力，厭食油膩，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶氣急，胃納欠佳，舌體胖大，苔白略膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為NAFLD。中醫(yī)診斷為肝積，證屬肝郁脾虛、濕濁內(nèi)阻型，法以疏肝健脾、化濕降濁為主，方用逍遙散合調(diào)脂方加減，藥用當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，柴胡9 g，茯苓12 g，炒白術(shù)10 g，黃芪15 g，炒枳殼6 g，生甘草6 g，茵陳蒿9 g，川芎6 g，丹參15 g，炒山楂10 g，決明子12 g，三七花6 g，金錢草20 g，荷葉5 g，絲瓜絡(luò)12 g，紅花5 g，沉香曲8 g。共7 劑，每日1 劑，早晚溫服。2018 年4 月8 日2 診，患者乏力稍好轉(zhuǎn)，舌脈同前，按原方去荷葉，加郁金10 g，再14 劑。2018 年4 月22 日3 診，患者肝區(qū)不適明顯好轉(zhuǎn)，胃口改善，舌淡苔白，邊有齒痕，脈弦滑，原方去三七花，加澤瀉10 g，紅曲6 g，再14 劑。后再隨癥加減，1 月后復(fù)查，患者肝功能提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶48 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶34 U/L，甘油三酯1.96 mmol/L。

按語：患者中年女性，體型偏胖，平日活動較少，以癥狀及舌脈判斷，考慮肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，故用逍遙散合調(diào)脂方以疏肝健脾，化濕降濁，柴胡疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，黃芪補(bǔ)氣，茵陳蒿、金錢草清熱利濕，丹參、決明子、炒山楂組成調(diào)脂方疏肝化瘀、利濕降脂，2 診時患者癥狀稍減，取原方思路，加郁金以行氣，3 診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，考慮辨證治療有效，然患者痰濕體質(zhì)，長投健脾祛濕之品，去三七花加紅曲、澤瀉等降濁。