范海霞，馬夢迪，鄭海為，盧曉紅，鞠陶然 ，邵珂，楊富國

（1.青島大學(xué)護理學(xué)院，山東 青島266000；2.濰坊市益都中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，山東 青州262500；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 青島266000；4. 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東 臨沂276000）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） 作為目前國內(nèi)外治療冠心病的有效方法，具有創(chuàng)傷小，治療效果顯著等優(yōu)點，越來越被大眾所接受。 但由于疾病危險因素的存在，PCI 術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄、 心肌梗死等不良心臟事件的發(fā)生率仍高達10.5%[1-2]， 這就要求患者術(shù)后對自身疾病進行一定的自我管理[3]。 健康素養(yǎng)是指個體獲取、理解和利用健康信息，并為自身做出正確的健康決策，以維護和促進自身健康的能力[4]。WHO 指出，健康素養(yǎng)是較患者的種族、教育水平、社會-經(jīng)濟學(xué)因素等更能準確預(yù)測人群健康狀況的預(yù)測因子[5]。而目前國內(nèi)外關(guān)于健康素養(yǎng)的研究多集中于血液透析、糖尿病、腦卒中等領(lǐng)域[6-8]，對PCI 術(shù)后患者的研究鮮少，本研究對首次PCI 術(shù)后患者的健康素養(yǎng)現(xiàn)狀進行調(diào)查，并分析其影響因素，以期為首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)干預(yù)策略制定提供參考依據(jù)。

1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2018 年6 月—2019 年4月青島市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的204 例首次PCI 術(shù)后患者作為研究對象。納入標準：（1）首次PCI術(shù)并植入支架者； （2）年齡≥18 歲并自愿參加本研究者；（3）患者意識清楚，病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥者。 排除標準：（1）患有精神疾病或有交流障礙者；（2）有惡性腫瘤或心、肺、腎等其他嚴重疾病者。

2 研究方法

2.1 調(diào)查工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、 年齡、 文化程度、月收入、冠心病病程、有無家族史等。

2.1.2 健康素養(yǎng)量表 由孫浩林編制健康素養(yǎng)量表[9]，共24 個條目，包括信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經(jīng)濟支持意愿4 個維度，量表采用Likert 5 級評分法，總分120 分，得分越高，說明患者健康素養(yǎng)越好。 根據(jù)Jordan 教授對健康素養(yǎng)量表的評分標準，健康素養(yǎng)總分≤95 分為健康素養(yǎng)偏低，總分96～120 分為健康素養(yǎng)充足[10]。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.894。

2.1.3 冠心病自我管理行為量表 由任洪艷等[11]編制，共27 個條目。 本研究使用以往研究整合后為3個維度的量表，包括日常生活管理維度、疾病醫(yī)學(xué)管理維度、情緒管理維度。 采用Likert 5 級評分法，總分135 分，得分越高，表明個體自我管理行為越好。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.91。

2.1.4 冠心病自我效能量表 該量表最初由Sullivan等[12]編制，問卷共16 個條目，包括功能維持和癥狀維持2 個維度，測量冠心病患者在生理、角色、功能等方面的自我效能。 本研究采用謝博欽等[13]翻譯的中文量表，按照Likert 5 級評分，從“完全沒有信心”至“非常有信心”分別計0～4 分，總分范圍為0～64分， 得分越高表明患者的自我效能感越強。 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.82。

2.1.5 社會支持評定量表 由我國學(xué)者肖水源[14]于1986 年編制。 該量表包括3 個維度，主觀支持、客觀支持、社會支持的利用度，共10 個條目。 其中1～4條目、8～10 條目為單項選擇題，按選項依次賦值1～4 分；第5 條目下設(shè)5 項，每項依次賦值1～4 分，條目得分為5 項得分之和；第6、第7 條目為多項選擇題，選擇“無任何來源”計0 分，選擇“下列來源”，則有幾個來源計幾分，每個條目最高得9 分。量表總分范圍為12～66 分，得分越高，表明社會支持情況越好。 本量表Cronbach α 系數(shù)在0.89，重測信度為0.92，表明該量表具有較高的信度[15]。

2.2 資料收集方法 調(diào)查前，由研究者向患者解釋本次調(diào)查的目的及注意事項， 征得患者同意后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語發(fā)放調(diào)查問卷， 請患者自行填寫并當場回收； 對于不能自行完成者， 采用問答方式收集資料。 共發(fā)放問卷210 份，回收有效問卷204 份，有效回收率為97.1%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用頻數(shù)、百分比描述計數(shù)資料；用均數(shù)±標準差描述計量資料；單因素分析時，二分類變量采用獨立樣本t 檢驗、多分類變量采用單因素方差分析；患者自我管理、 自我效能、 社會支持與健康素養(yǎng)的關(guān)系采用Pearson 相關(guān)分析；健康素養(yǎng)的影響因素采用多重線性回歸分析。 檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 不同特征首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)得分的比較 204 例首次PCI 術(shù)后患者， 男109 例， 女95例；年齡（62.47±11.21）歲。首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)總得分（89.21±8.95）分，各維度條目均分由高到低依次為改善健康意愿（4.44±0.44）分、經(jīng)濟支持意愿（4.42±0.67）分、交流互動能力（3.55±0.60）分、信息獲取能力（3.40±0.62）分。 其中有146（71.6%）例患者健康素養(yǎng)總分≤95 分，健康素養(yǎng)偏低。 不同特征首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)得分比較，結(jié)果顯示：文化程度、婚姻狀況、居住地在健康素養(yǎng)得分上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 見表1。

3.2 首次PCI 術(shù)后患者自我管理、自我效能、社會支持與健康素養(yǎng)的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示：患者自我管理總分及各維度得分、 自我效能總分及癥狀維持得分、社會支持總分、主觀支持得分及客觀支持得分與健康素養(yǎng)總分均呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.164～0.652，P＜0.05），見表2。

3.3 首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)的多因素分析以健康素養(yǎng)總分為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（文化程度、婚姻狀況、居住地）、自我管理的各維度、癥狀維持、主觀支持、客觀支持為自變量，進行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、居住地、日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、癥狀維持、主觀支持、客觀支持進入回歸模型，可解釋健康素養(yǎng)總變異的61.3%，共線性診斷結(jié)果顯示：本研究模型的容忍度在0.366～0.913 之間，均＞0.1，且方差膨脹因子在1.095～2.732 之間，因此考慮自變量之間不存在多重共線性。 回歸分析結(jié)果見表3。

4 討論

4.1 首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示， 首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)總分為（89.21±8.95）分，健康素養(yǎng)總體水平偏低。 其中改善健康意愿維度得分最高， 信息獲取能力維度得分最低，與魏民的研究結(jié)果不一致[16-17]。 分析原因，本研究選取的研究對象全部為冠心病支架植入患者，且其中有60.3%的患者為60 歲以上的老年人，因其認知、記憶力及身體機能的下降，其獲取健康知識、理解或處理信息及采取目標行動的能力也會有所降低[18]；其次，植入支架的冠心病患者可能會比普通的冠心病患者對自身健康的重視程度更高， 更愿意克服困難，采取健康行為以改善健康狀況。然而有研究表明， 信息獲取能力得分與健康素養(yǎng)總得分的相關(guān)性最高[19]。 這提示醫(yī)護人員需重視對首次PCI 術(shù)后患者信息獲取能力的培養(yǎng)， 結(jié)合不同年齡階段人群的特點，豐富健康宣教方式，拓寬患者獲取健康信息的途徑，幫助患者及時作出健康決策，從而提高患者的健康素養(yǎng)水平。

4.2 首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)的影響因素

4.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示， 首次PCI 術(shù)后患者文化程度較高，健康素養(yǎng)得分較高，且高中以下學(xué)歷患者的健康素養(yǎng)得分低于高中以上學(xué)歷的患者，與以往研究結(jié)果一致[6，20]。 分析原因：文化程度較高的患者獲取健康信息的能力較強， 理解并接受冠心病相關(guān)知識的速度越快，更愿意與醫(yī)護人員、病友溝通，也更容易做出正確的決策，從而其健康素養(yǎng)水平更高。而文化水平較低的患者，可能不能正確理解或閱讀疾病相關(guān)信息， 也不能將自身癥狀或疾病誘因等關(guān)鍵信息準確描述給醫(yī)護人員，對健康技能的掌握能力也較差，從而產(chǎn)生自卑感與挫敗感，導(dǎo)致其獲取信息、交流互動和改善健康意愿的主動性變差，健康素養(yǎng)水平較低。

4.2.2 居住地 本研究結(jié)果顯示， 居住于農(nóng)村的患者健康素養(yǎng)得分水平低于居住城鎮(zhèn)患者 （P＜0.05），這與魏民研究結(jié)果一致[17]。本研究中有38.2%的首次PCI 術(shù)后患者來自農(nóng)村， 而中國心血管病最新調(diào)查結(jié)果顯示農(nóng)村近幾年來心血管病死亡率持續(xù)高于城市[21]，因此農(nóng)村患者的健康素養(yǎng)水平值得關(guān)注。 原因分析，居住于農(nóng)村的患者經(jīng)濟水平相對較低、獲取健康知識的渠道較少，衛(wèi)生資源也相對缺乏；有研究表明農(nóng)村患者大多文化水平不高且向醫(yī)護人員詢問疾病相關(guān)信息的主動性較差，在與醫(yī)護人員溝通時缺乏自信，當不理解醫(yī)護人員提供的信息時也很少追問[22]。 以上原因?qū)е戮幼≡谵r(nóng)村的患者對獲取、理解及應(yīng)用有益健康信息和預(yù)防控制疾病的能力都顯著低于居于城鎮(zhèn)的患者，健康素養(yǎng)水平偏低[23]。

4.2.3 日常生活管理 本研究結(jié)果顯示， 首次PCI術(shù)后患者的日常生活管理能力與健康素養(yǎng)水平呈正相關(guān)，并進入回歸方程，是首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)的影響因素（P＜0.05），說明日常生活管理能力較強患者的健康素養(yǎng)水平較高。 患者的日常生活管理包括飲食、運動等一般生活的管理以及抽煙、飲酒等不良嗜好的管理。 隨著生物醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變，以及大眾傳媒（如互聯(lián)網(wǎng)等）對健康知識的宣傳與普及， 人們逐漸認識到對自身健康進行管理的重要性[24-25]；其次，本研究中有88.7%的患者患有一種及以上的慢性病，可能由于受基礎(chǔ)慢性病的影響，患者對自身健康的需求更強， 更能做到把日常生活中所得到的健康信息付諸實踐， 也更愿意通過改變生活方式來改善健康狀況， 因此日常生活管理行為較好的患者其健康素養(yǎng)水平也較高。

4.2.4 疾病醫(yī)學(xué)管理 本研究結(jié)果顯示， 患者的疾病醫(yī)學(xué)管理行為與健康素養(yǎng)得分呈正相關(guān)， 并進入回歸方程， 是首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)的影響因素（P＜0.05），說明患者的疾病醫(yī)學(xué)管理能力較強，其健康素養(yǎng)水平就較高。分析原因可能是，疾病醫(yī)學(xué)管理包括癥狀管理、急救管理、疾病知識獲得管理以及治療依從性管理多方面的管理，首次接受PCI 治療的患者大多對疾病相關(guān)知識不了解， 因此其更注重與醫(yī)護人員進行溝通，獲取所需信息。 據(jù)報道，通過微信平臺對患者的依從性及疾病相關(guān)知識進行干預(yù)，顯著提高了患者的健康素養(yǎng)水平[26]。 其次，冠心病是一種慢性病，即使進行了手術(shù)也不能徹底治愈，術(shù)后仍需長期服藥控制， 疾病醫(yī)學(xué)管理行為越好的患者較愿意花費時間和精力利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源控制和預(yù)防疾病的發(fā)展，改善自身健康狀況，其健康素養(yǎng)水平就較高[27]。

4.2.5 癥狀維持 本研究結(jié)果顯示， 患者的癥狀維持與健康素養(yǎng)得分呈正相關(guān)，并進入回歸方程，是首次PCI 術(shù)后患者健康素養(yǎng)的影響因素 （P＜0.05），說明患者對癥狀維持的效能感較強， 其健康素養(yǎng)水平就較高。 癥狀維持是指患者通過服藥或改變運動量及飲食來控制疲乏或胸痛等癥狀， 本研究對象大多都是因為出現(xiàn)身體不適來就醫(yī)， 入院以前胸痛癥狀的不定時發(fā)作且讓患者產(chǎn)生的瀕死感， 使患者對冠心病癥狀的復(fù)發(fā)存在一定的恐慌感， 再加上受本次手術(shù)放入支架的影響，患者對自身健康更加重視，因此患者的服藥依從性提高、 改變不良生活習慣的主動性變強以減少癥狀的發(fā)作對身心產(chǎn)生的不利影響；此外，本研究中62.3%的患者有2 次及以上的住院經(jīng)歷，多次住院使得醫(yī)患、護患及病友之間的關(guān)系更緊密，交流互動更多，患者獲得的疾病相關(guān)信息更多，更能正確看待疾病，積極配合治療采取健康有利行為，健康素養(yǎng)也較好。

4.2.6 客觀支持 本研究結(jié)果表明， 首次PCI 術(shù)后患者的客觀支持可正向預(yù)測其健康素養(yǎng)水平， 與健康素養(yǎng)得分呈正相關(guān)，并進入回歸方程，是首次PCI術(shù)后患者健康素養(yǎng)的影響因素（P＜0.05），即首次PCI術(shù)后患者得到的客觀支持較多， 其健康素養(yǎng)水平較高。 究其原因，本研究中大多數(shù)患者都與家人同住，而且約49.8%的患者家庭月收入在5 000 元以上，這提示患者在平時遇到急難情況時可能得到的經(jīng)濟支持和情感支持也較多；其次，得到客觀支持較多的患者較會利用身邊資源積極尋求健康知識途徑， 擴大獲取健康信息的網(wǎng)絡(luò)來解決自身遇到的健康問題，對疾病預(yù)后的看法較積極， 就越有利于采取健康的行為，其健康素養(yǎng)水平較高。 因此，客觀支持是機體康復(fù)的重要資源， 通過提供充足的客觀支持不僅能為患者獲取豐富的健康知識及掌握必要的技能提供物質(zhì)條件[28]，還能促進患者對醫(yī)療資源的利用，改善其健康狀況，提高其健康素養(yǎng)水平。

4.2.7 主觀支持 本研究結(jié)果， 首次PCI 術(shù)后患者的主觀支持得分可正向預(yù)測其健康素養(yǎng)得分， 與健康素養(yǎng)得分呈正相關(guān)，并進入回歸方程，是首次PCI術(shù)后患者健康素養(yǎng)的影響因素（P＜0.05），即首次PCI術(shù)后患者的主觀支持得分較高， 其健康素養(yǎng)水平較高，與以往研究結(jié)果一致[20]。 劉柳等的研究結(jié)果也表明， 住院冠心病患者的主觀支持得分與健康素養(yǎng)總分呈正相關(guān)[28]。 分析原因，首次PCI 術(shù)后患者的主觀支持較高，其獲取、理解健康信息并將其付諸實踐的能力較好，其健康水平提升較快，因此也更愿意同家人及醫(yī)護人員詢問疾病相關(guān)問題，更傾向于采取有利于健康的行為；此外，主觀支持得分較高的患者，其自身感受到的情感支持也多，更容易感到幸福和滿足，自我管理的主動性較強，健康素養(yǎng)水平較高[28]。

5 本研究不足及展望

本次研究僅為橫斷面調(diào)查， 其因果關(guān)系論證強度較低； 本研究使用國內(nèi)慢性病患者健康素養(yǎng)的普適性量表對患者進行評估， 缺乏對冠心病患者健康素養(yǎng)評價的準確性。 本研究僅對患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀和影響因素進行分析， 缺乏對健康素養(yǎng)的干預(yù)和效果評估。 未來研究應(yīng)研制適合不同領(lǐng)域和人群的標準的健康素養(yǎng)測評工具， 為以后研究提供科學(xué)的參考依據(jù)。經(jīng)過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，目前在慢性病患者健康素養(yǎng)干預(yù)方面的研究較少， 而健康素養(yǎng)作為患者生活質(zhì)量的重要影響因素， 研究可根據(jù)不同人群患者的特點探索出有針對性干預(yù)方案， 提高人群的健康素養(yǎng)水平，從而改善其生活質(zhì)量。

[致謝] 誠摯的感謝青島大學(xué)護理學(xué)院周云平老師和公共衛(wèi)生學(xué)院吳義麗老師對本研究的統(tǒng)計分析指導(dǎo)。