魏永婷，吳秀紅

（國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 手術(shù)室，北京100021）

清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱規(guī)范）中明確指出使用者應(yīng)在使用后及時(shí)去除診療器械、器具和物品上的明顯污物，根據(jù)需要做保濕處理[1]，手術(shù)器械如果不能及時(shí)收回清洗， 將會(huì)使粘附在器械上的血漬、黏液、蛋白質(zhì)等干涸形成保護(hù)膜，增加清洗難度，導(dǎo)致消毒、滅菌效果不理想[2]。 研究指出污染器械應(yīng)在使用后3 h 內(nèi)進(jìn)行清洗處理[3]，如不能及時(shí)清洗應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行清洗前預(yù)處理[4]。 由于目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院手術(shù)器械使用量急劇增加， 使用后手術(shù)器械特別是隔夜器械并不能及時(shí)送往消毒供應(yīng)中心進(jìn)行統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌，預(yù)處理方式大多采用手術(shù)室簡(jiǎn)單沖洗或擦拭后進(jìn)行泡沫噴灑保濕、堿性清洗劑浸泡或噴灑保濕、多酶保濕等方法[5-7]。 然而該方法存在著成本高、費(fèi)時(shí)費(fèi)力的缺陷，若手術(shù)室護(hù)士缺乏責(zé)任心或工作繁忙， 使得保濕預(yù)處理不能達(dá)到理想的效果，給手術(shù)器械安全帶來潛在的隱患、增加損耗。為保證手術(shù)后器械能夠及時(shí)得到清洗，我院在手術(shù)室內(nèi)設(shè)置清洗室， 將手術(shù)器械清洗程序前置至手術(shù)室內(nèi)完成， 手術(shù)器械下臺(tái)5 min 內(nèi)采用全自動(dòng)清洗機(jī)初次清洗，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為國(guó)家級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院，現(xiàn)手術(shù)室共有手術(shù)間24 間，年手術(shù)量3 萬余臺(tái)次，擇期手術(shù)每日100～170 臺(tái)， 每個(gè)手術(shù)間平均運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間14～16 h，20:00 以后完成的手術(shù)占總手術(shù)量的15%～20%。 本研究選擇2019 年5 月在我院手術(shù)室使用的手術(shù)器械作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)室已使用且已明顯污染（肉眼可見血漬、污漬等）的手術(shù)器械；排除標(biāo)準(zhǔn)：腔鏡器械、鏡頭等不宜用清洗機(jī)清洗的腔鏡器械；精密器械、管腔器械等僅可手工清洗的特殊器械。

1.2 方法

1.2.1 全自動(dòng)清洗機(jī)及程序選擇 我院采用邁爾全自動(dòng)醫(yī)用清洗機(jī)（型號(hào)ME-YQ360Z），由廠家工程師設(shè)置默認(rèn)快捷清洗程序（約3 min 20 s），該清洗機(jī)采用上下雙層置物、上側(cè)單開門設(shè)計(jì)，每次可放入最多2 份器械，采用全方位旋轉(zhuǎn)噴淋清洗。

1.2.2 專職崗位設(shè)置 全自動(dòng)清洗機(jī)操作者由科室自聘工人2 名承擔(dān)， 均具有中專以上學(xué)歷且取得器械消毒滅菌資格證書，在我院完成崗前培訓(xùn)與考核，2 名工作人員均從事手術(shù)器械清洗、 滅菌等工作5年以上。 工作時(shí)按照消毒供應(yīng)中心人員防護(hù)及著裝要求執(zhí)行職業(yè)防護(hù)，配專用拖鞋、口罩帽子、防水服、手套、護(hù)目鏡等。

1.2.3 全自動(dòng)清洗機(jī)操作步驟及維護(hù) 操作步驟：打開清洗機(jī)門-分層裝入手術(shù)器械-關(guān)閉清洗機(jī)門-開機(jī)-進(jìn)入程序選擇界面-選擇P1 程序 （即快速清洗程序）-按動(dòng) “啟動(dòng)” 按鈕-清洗機(jī)全方位噴淋清洗-聽到連續(xù)“滴滴滴”聲后表示清洗程序完成，界面顯示程序已結(jié)束-按動(dòng)“停止”按鈕-打開清洗機(jī)門-取出手術(shù)器械并統(tǒng)一放置。清洗機(jī)的維護(hù)：每日工作前需檢查清洗機(jī)，確保艙門開啟應(yīng)達(dá)到設(shè)定位置，密封圈完整、清洗的旋轉(zhuǎn)臂轉(zhuǎn)動(dòng)靈活、噴淋孔無堵塞、清洗架進(jìn)出軌道無阻礙。并檢查其清潔狀況，包括清洗機(jī)的內(nèi)艙壁、排水網(wǎng)篩、排水槽、清洗架和清洗旋轉(zhuǎn)臂等。

1.2.4 手術(shù)器械清洗流程 （1）手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士整理并與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械，確保器械完整性，打開所有關(guān)節(jié)器械的軸節(jié)處，對(duì)可拆卸器械拆至最小單元，將器械平鋪擺放于器械筐內(nèi)。 （2）器械護(hù)士整理完成后送至手術(shù)室清洗室，與清洗室專職工人交接手術(shù)器械的名稱、種類、使用情況、完整性、有無特殊器械等，并將器械交由專職清洗工人，后者將按照全自動(dòng)清洗機(jī)操作步驟所示程序進(jìn)行操作，清洗完成后取出器械筐并統(tǒng)一送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行2 次清洗并完成消毒、滅菌等后續(xù)步驟。 （3）清洗機(jī)清洗完成后不需再噴涂保濕劑等。

1.3 器械清洗質(zhì)量效果評(píng)價(jià) 2 名研究者負(fù)責(zé)對(duì)全部手術(shù)器械的清洗質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)， 手術(shù)室清洗室完成一定量器械清洗后由工人電話通知研究者，2 名研究者至清洗室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，器械以份為單位，每份器械含血管鉗、拉鉤、牽開器、組織鉗、剪刀等器械30～50 件不等， 每份器械中有1 件器械如判定為清洗質(zhì)量不合格則該份器械判定為“不合格”。 白班手術(shù)器械由研究人員當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 夜間急診器械由研究人員次日晨6:00 進(jìn)行評(píng)價(jià)。 如若發(fā)現(xiàn)器械有“不合格”，則進(jìn)行2 次清洗或手工清洗，直至判斷結(jié)果“合格”為止，所有器械合格后方可送至消毒供應(yīng)中心。 判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：通過肉眼及5 倍放大鏡查看清洗后器械表面潔凈無漬，并且器械表面、齒槽或者關(guān)節(jié)部位無顆粒、水垢、污漬、銹跡或者血漬等，無新鮮銹跡及黑色腐蝕斑點(diǎn)且功能完好，無明顯損毀，則認(rèn)定為清洗合格，否則視為不合格。由2 名研究組成員進(jìn)行判定，以最終一致結(jié)果為判定結(jié)果，2 人意見有分歧時(shí)尋求第3 方意見。

2 結(jié)果

連續(xù)監(jiān)測(cè)2019 年5 月手術(shù)器械2 782 份，其中夜間器械（20:00 以后）438 份。 全部手術(shù)器械中，頭頸器械594 份，胸科器械805 份，肝膽器械75 份，胃腸器械346 份，乳腺器械469 份，婦科器械244 份，泌尿器械146 份，神經(jīng)外科器械46 份，骨科器械57份。經(jīng)研究人員共同判斷，最終發(fā)現(xiàn)清洗不合格器械10 份，合格2 772 份，整體器械清洗合格率99.64%。夜間器械清洗不合格3 份，合格435 份，夜間器械清洗合格率99.31%。 對(duì)10 份清洗不合格器械的原因進(jìn)行分析， 其中組織剪軸節(jié)未完全打開導(dǎo)致軸節(jié)處明顯血跡6 份， 卵圓鉗軸節(jié)未打開導(dǎo)致軸節(jié)處殘存碘伏污漬2 份， 違規(guī)清洗導(dǎo)致1 份器械中血管鉗有明顯血漬1 份， 夜間急診器械護(hù)士未清洗導(dǎo)致清洗不合格1 份。

3 10 份器械清洗不合格的原因分析

本研究中10 份手術(shù)器械清洗不合格的原因進(jìn)行分析， 其中軸節(jié)未完全打開導(dǎo)致器械清洗不合格占8 份，研究者在及時(shí)糾正后2 次清洗全部合格，提示手術(shù)器械的正確整理和處置是使用清洗機(jī)清洗的必要前提，《規(guī)范》 中也明確提出， 如使用清洗消毒器，則必須做到“器械軸節(jié)應(yīng)充分打開，可拆洗部分應(yīng)拆卸后清洗”[1]，本研究中組織剪未打開軸節(jié)6 份、卵圓鉗未打開軸節(jié)2 份， 器械護(hù)士與清洗員均未對(duì)軸節(jié)進(jìn)行認(rèn)真檢查并打開，影響了清洗質(zhì)量。提示手術(shù)室管理者在使用清洗機(jī)進(jìn)行器械清洗時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士和清洗員的培訓(xùn)， 特別是對(duì)進(jìn)修生和新入職護(hù)士的培訓(xùn)， 只有對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行合理的處置和裝載才是確保清洗機(jī)清洗成功的必要前提。 徐繼梅[9]嘗試在手術(shù)器械的精細(xì)管理中采用圖片式管理， 促進(jìn)科器械管理的有效性和安全性， 本研究中清洗員為科室聘請(qǐng)的工人，文化水平較低，而圖片式管理正好具有直觀、便于理解的優(yōu)勢(shì)，可考慮在后續(xù)研究中采用圖片式管理，規(guī)范清洗員的操作。 另外，本研究中發(fā)現(xiàn)清洗員違規(guī)清洗1 份、 夜間急診器械護(hù)士未清洗1 份，以上2 份均導(dǎo)致清洗不合格。以上2 份原因體現(xiàn)出操作者本人的慎獨(dú)意識(shí)差、主觀錯(cuò)誤性較強(qiáng)，這也提示手術(shù)室護(hù)理管理者在進(jìn)行清洗機(jī)清洗時(shí)在加大對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)外還需要對(duì)流程進(jìn)行合理規(guī)劃和監(jiān)管， 將清洗質(zhì)量第三方判定作為清洗流程中的必要環(huán)節(jié)，設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)相關(guān)操作者的懈怠、瀆職行為進(jìn)行約束，規(guī)范清洗行為，保證清洗質(zhì)量。

4 手術(shù)室內(nèi)實(shí)行手術(shù)器械全自動(dòng)清洗機(jī)初次清洗的可行性及優(yōu)勢(shì)分析

4.1 創(chuàng)新性 針對(duì)手術(shù)器械清洗，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用手術(shù)室內(nèi)預(yù)處理、 消毒供應(yīng)中心集中清洗的管理辦法， 然而該方法雖有利于手術(shù)器械的科學(xué)管理，卻在清洗的時(shí)間上有所滯后，特別是隔夜器械的清洗， 而隔夜器械的再次處理也給消毒供應(yīng)中心增加了處理成本與損耗[10]。 本研究創(chuàng)新性將清洗室前置至手術(shù)室內(nèi)并由手術(shù)室進(jìn)行管理， 保證所有手術(shù)器械下臺(tái)后5 min 內(nèi)完成即刻清洗， 是手術(shù)室供應(yīng)室一體化管理模式一種新的實(shí)踐探索。 常琰等[11]研究中提出， 在手術(shù)室內(nèi)實(shí)行初步清洗有利于提高器械的清洗質(zhì)量。 而為了保證清洗質(zhì)量和實(shí)現(xiàn)快速清洗，本研究中全部采用全自動(dòng)清洗機(jī)進(jìn)行清洗，清洗后也無需進(jìn)行任何保濕處理， 僅需按時(shí)分批將手術(shù)器械送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行2 次清洗及消毒滅菌即可， 在提高手術(shù)器械清洗質(zhì)量的同時(shí)也能減少清洗成本。

4.2 高效性 本研究結(jié)果顯示， 在手術(shù)室內(nèi)實(shí)行全自動(dòng)清洗機(jī)初次清洗， 其器械清洗整體合格率為99.64%，其結(jié)果優(yōu)于國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果[12]。 據(jù)報(bào)道[13]，器械上的蛋白質(zhì)、污染物、血污以及油污使用簡(jiǎn)單的手工清洗是不能徹底清洗干凈的， 采用機(jī)器自動(dòng)清洗的效果要優(yōu)于手工清洗。 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范中也明確提出常規(guī)器械更適宜用機(jī)械清洗[1]。 本研究中，我院在手術(shù)室內(nèi)實(shí)行全自動(dòng)清洗機(jī)初次清洗代替了“手工清洗+器械保濕”的步驟，能夠保證器械清洗的高效合格率，盡管有10 份未清洗合格， 然其本質(zhì)并非清洗方法的原因而是操作者處置不當(dāng)所導(dǎo)致的， 全自動(dòng)清洗機(jī)采用全方位高速旋轉(zhuǎn)噴淋，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)常規(guī)器械各表面的噴灑清洗。

4.3 時(shí)效性 正確的手術(shù)器械清洗是確保有效滅菌的前提，是預(yù)防手術(shù)切口感染的關(guān)鍵因素之一[14]，是保障手術(shù)患者安全的重要內(nèi)容。 由于國(guó)內(nèi)消毒供應(yīng)中心大多數(shù)均未實(shí)現(xiàn)24 h 工作制，對(duì)接收手術(shù)室器械實(shí)行分批接收， 因此導(dǎo)致手術(shù)器械特別是夜間器械不能及時(shí)送達(dá)消毒供應(yīng)中心以完成清洗、 消毒滅菌等步驟。 國(guó)內(nèi)研究指出污染器械應(yīng)在3 h 內(nèi)進(jìn)行清洗[3]，否則將會(huì)影響清洗的效果。 陳敏濤等[15]的研究發(fā)現(xiàn)， 雖然目前消毒供應(yīng)中心強(qiáng)化了清洗的質(zhì)量控制， 但是清洗后的器械仍有機(jī)會(huì)殘留有機(jī)物和微生物，器械清洗后1 h 如不進(jìn)行包裝滅菌，其器械表面的微生物將迅速增加，影響滅菌效果。我院在手術(shù)室設(shè)置清洗室，采用全自動(dòng)醫(yī)用器械清洗機(jī)對(duì)手術(shù)器械下臺(tái)后5 min 內(nèi)進(jìn)行初次清洗， 保證了手術(shù)器械清洗的時(shí)效性，在洗凈器械表面的血漬、污漬、蛋白質(zhì)等后送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行2 次清洗， 并完成后續(xù)滅菌步驟，保障器械安全。 駱雪琴等[16]在研究中指出，對(duì)于手術(shù)后的器械，采用初洗、酶泡、超聲清洗、手洗、酸化水浸泡消毒、純水再次沖洗的步驟，能夠顯著提高手術(shù)器械的清洗效果。 然而該方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且保濕劑的大量使用也增加了成本支出，蛋白酶洗劑、酸化水等也對(duì)環(huán)境形成了污染。隔夜器械是目前醫(yī)院內(nèi)集中供應(yīng)比較突出的問題， 部分醫(yī)院16:00 以后的下臺(tái)器械即為隔夜器械， 因此夜間器械需要長(zhǎng)達(dá)16 h 方能得到清洗[6]。 劉玲等[17]采用ADM 預(yù)處理機(jī)結(jié)合即效泡沫多酶清潔劑的保濕處理方法，隔夜器械的清洗合格率為90.83%，低于本研究中的結(jié)果（99.31%）且花費(fèi)昂貴。 我院采用手術(shù)器械下臺(tái)后5 min 內(nèi)采用全自動(dòng)清洗機(jī)進(jìn)行純水清洗，不使用任何保濕劑，減少了該項(xiàng)成本支出。