■ 徐 蓉 汪 暉 劉 雙 楊純子 尹世玉 王 穎 黃麗紅 胡露紅 李 剛

近年來，為滿足醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展需要，提高資源利用效率，增強(qiáng)自身競爭實(shí)力，一院多區(qū)的建設(shè)模式成為許多醫(yī)院的主要選擇[1]。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，擴(kuò)大品牌影響力，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院于2015年10月和2016年10月分別成立了光谷院區(qū)與中法新城院區(qū)，形成了一體兩翼、一院三區(qū)發(fā)展新格局。在此背景下，醫(yī)院以多院區(qū)同品質(zhì)管理為目標(biāo)，高度重視護(hù)理風(fēng)險管理。護(hù)理風(fēng)險管理是以患者安全為目標(biāo)，主動識別、評估和消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險，提供安全、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的管理過程。醫(yī)院借鑒美國學(xué)者20世紀(jì)60年代提出的醫(yī)療質(zhì)量三維內(nèi)涵structure（結(jié)構(gòu)）、process（過程）、outcome（結(jié)果）SPO模型[2]，從結(jié)構(gòu)面、過程面和結(jié)果面進(jìn)行整體規(guī)劃、監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)，建立起了護(hù)理風(fēng)險管理長效機(jī)制，取得了良好的管理效果。本文對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院多院區(qū)同質(zhì)化護(hù)理風(fēng)險管理實(shí)踐經(jīng)驗進(jìn)行梳理，以期為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供借鑒和參考。

1 從結(jié)構(gòu)面完善護(hù)理風(fēng)險管理組織體系

1.1 人力保障，合理配置護(hù)理人力資源

截止2019年底，醫(yī)院共有執(zhí)業(yè)護(hù)士4 415人，病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士3 741人。其中25歲以下占比11.26%，25～34歲占比62.88%，35～44歲占比19.48%，45歲及以上占比6.38%；學(xué)歷本科及以上占比99.28%；病區(qū)床護(hù)比為1∶0.61，高于國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺全國三級醫(yī)院病區(qū)床護(hù)比中位數(shù)（1∶0.46）[3]，達(dá)到《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016～2020年）》提出的三級綜合醫(yī)院病區(qū)床護(hù)比不低于1∶0.6的約束性要求[4]。充足的護(hù)理人力資源為高質(zhì)量的護(hù)理風(fēng)險管理提供了人力保障。

1.2 組織保障，建立護(hù)理風(fēng)險管理組織架構(gòu)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會，形成護(hù)理部-大科-病區(qū)護(hù)理風(fēng)險三級管理組織架構(gòu)（圖1）。護(hù)理部層面以護(hù)理部主任牽頭，負(fù)責(zé)分析護(hù)理現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性問題提出有針對性的防范措施及防范預(yù)案。大科層面以總護(hù)士長牽頭，負(fù)責(zé)收集大科現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險信息及情況，識別風(fēng)險所在，及時上報并制定本?？拼胧?。病區(qū)層面以護(hù)士長牽頭，負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)問題并采取積極對策，及時上報，做好記錄。

1.3 制度保障，提供護(hù)理風(fēng)險管理依據(jù)

依托醫(yī)院KTQ評審及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》的出臺，護(hù)理部在廣泛查閱國內(nèi)外護(hù)理風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)指南和管理模式的基礎(chǔ)上，制定并不斷完善醫(yī)院護(hù)理安全管理制度。護(hù)理部從高風(fēng)險因素、高風(fēng)險人群、高風(fēng)險評估量表、集束化分級護(hù)理措施、高風(fēng)險患者交接班流程、患者及家屬的健康教育與指導(dǎo)、不良事件發(fā)生后應(yīng)急處置、不良事件上報等方面進(jìn)行系統(tǒng)整理，制定并更新《患者安全管理指引》系列手冊。突發(fā)事件的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與流程共100余項，將臨床常見的護(hù)理風(fēng)險工作進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，指導(dǎo)護(hù)士在日常護(hù)理工作中，識別潛在的風(fēng)險、落實(shí)預(yù)防措施、迅速反應(yīng)、解決問題，切實(shí)保障患者的安全。

1.4 系統(tǒng)保障，建立住院患者護(hù)理風(fēng)險管理系統(tǒng)

與醫(yī)院信息科合作，構(gòu)建住院患者護(hù)理風(fēng)險評估平臺，包括風(fēng)險評估、風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險干預(yù)、風(fēng)險督查等功能模塊，并嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)和掌上電腦PDA和IPAD中。責(zé)任護(hù)士可使用PDA床旁實(shí)時對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，評估數(shù)據(jù)實(shí)時傳送至護(hù)理風(fēng)險管理系統(tǒng)。護(hù)士對患者評估后，系統(tǒng)自動匯總顯示評估表分?jǐn)?shù)及高風(fēng)險等級，自動推送集束化護(hù)理干預(yù)措施，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情，勾選個體化護(hù)理干預(yù)措施并實(shí)施。護(hù)理風(fēng)險管理系統(tǒng)可匯總各項風(fēng)險等級、實(shí)時高風(fēng)險人數(shù)、不同風(fēng)險人群比例、病區(qū)分布等詳細(xì)信息，不同層級護(hù)理管理者可使用IPAD隨時督查高風(fēng)險人群，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況。此外，還建立了不良事件上報信息平臺，完善不良事件上報與追蹤管理流程，實(shí)現(xiàn)不良事件/特殊事件網(wǎng)絡(luò)直報、專家跟蹤指導(dǎo)、病區(qū)持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理，為不良事件的上報、追蹤、統(tǒng)計提供系統(tǒng)與信息支持。

2 從過程面保障護(hù)理風(fēng)險管理有效落實(shí)

2.1 前饋控制

2.1.1 風(fēng)險識別與評估。識別壓瘡、跌倒/墜床、管路滑脫、深靜脈血栓、自殺等9項護(hù)理風(fēng)險。對于各類風(fēng)險，提供公認(rèn)信效度較好的評估量表，如壓瘡Braden評分量表[5]、跌倒Morse評分量表[6]等，并嵌入HIS系統(tǒng)《住院病人首頁護(hù)理評估單》和住院病人護(hù)理風(fēng)險評估系統(tǒng)中?；颊呷朐?、手術(shù)或病情變化時，護(hù)士通過開展護(hù)理風(fēng)險篩查，識別高風(fēng)險人群，根據(jù)病人不同的風(fēng)險等級及病情等實(shí)際情況進(jìn)行不同頻次評估，確保動態(tài)、及時識別患者的風(fēng)險。

2.1.2 風(fēng)險預(yù)警與提示。護(hù)士對患者評估后，系統(tǒng)自動匯總顯示評估表分?jǐn)?shù)及各項風(fēng)險等級、實(shí)時高風(fēng)險人數(shù)、不同風(fēng)險人群比例、病區(qū)分布等詳細(xì)信息。并根據(jù)不同風(fēng)險等級對護(hù)理風(fēng)險實(shí)行三級預(yù)警，高度風(fēng)險、中度風(fēng)險及低度風(fēng)險患者分別用紅色、黃色和綠色標(biāo)注。通過三級預(yù)警系統(tǒng)提示，實(shí)時監(jiān)測不同類別護(hù)理高風(fēng)險人群科室分布、人數(shù)變化趨勢、病情動態(tài)變化等信息，監(jiān)控重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)患者、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)時間。各層級護(hù)理管理者可通過系統(tǒng)，全面掌握高風(fēng)險患者的科室、風(fēng)險等級分布。

同時，推進(jìn)可視化標(biāo)識管理，多途徑顯示患者風(fēng)險點(diǎn)。如在病區(qū)交班報告本及護(hù)士站白板設(shè)置高風(fēng)險交班欄目，患者床頭掛高風(fēng)險警示牌等，將風(fēng)險防控融入臨床護(hù)士日常工作中，實(shí)施全員化、常態(tài)化護(hù)理風(fēng)險管理。

2.1.3 風(fēng)險防范與干預(yù)。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，針對不同風(fēng)險等級患者分別采取不同的集束化風(fēng)險防范措施。結(jié)合“患者十大安全目標(biāo)”，全院開展“護(hù)理安全月”主題活動，推進(jìn)護(hù)理安全活動，營造護(hù)理安全文化，不斷強(qiáng)化護(hù)士的安全意識；每季度以季度大會形式分享，以質(zhì)量簡報的形式在醫(yī)院辦公平臺發(fā)布，推動全院學(xué)習(xí)，提升全體護(hù)理人員的風(fēng)險防控意識與能力。

開展患者參與式護(hù)理風(fēng)險管理?；颊咦鳛樽o(hù)患活動中的重要一方，其能動性和對護(hù)理風(fēng)險的認(rèn)知度在護(hù)理風(fēng)險管理中具有重要作用。由護(hù)理健康教育部統(tǒng)一制作各種風(fēng)險預(yù)防宣教手冊和告知單，免費(fèi)發(fā)送給住院患者，病區(qū)走廊、公共區(qū)域設(shè)立醒目護(hù)理風(fēng)險預(yù)防教育海報，梳理患者參與各種風(fēng)險管理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和內(nèi)容，提高患者及家屬參與護(hù)理風(fēng)險管理的意識與能力。護(hù)理部采用多種渠道與方式保持與患者有效溝通，收集患者對護(hù)理安全管理的意見：通過病房護(hù)患溝通，收集即時建議；設(shè)置意見箱、“病區(qū)護(hù)患溝通本”，收集患者的書面意見；開展“病人座談會”了解患者的需求以及病房存在的安全隱患，從患者的角度發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，及時采取防范措施。

2.2 過程控制

為保證護(hù)理風(fēng)險防范措施有效落實(shí)，醫(yī)院建立了護(hù)理部-總護(hù)士長-?？?病區(qū)護(hù)士長護(hù)理風(fēng)險三級質(zhì)控模式。?？?病區(qū)護(hù)士長和護(hù)理骨干為一級質(zhì)控員，可使用IPAD床邊對本病區(qū)高風(fēng)險患者防范措施的落實(shí)情況進(jìn)行自查，高風(fēng)險患者一級質(zhì)控率要求達(dá)100%，并做好日常檢查和全面風(fēng)險管理，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，并加以改進(jìn)。每次檢查有分析記錄，每月匯總上交護(hù)理部。二級質(zhì)控員由大科總護(hù)士長擔(dān)任，要求總護(hù)士長定期檢查所管轄病區(qū)的護(hù)理風(fēng)險防范質(zhì)量和高風(fēng)險患者防范措施落實(shí)情況，對存在的問題及時反饋給病區(qū)護(hù)士長，每月進(jìn)行總結(jié)分析，并將檢查結(jié)果和整改措施上報護(hù)理部。三級質(zhì)控員由護(hù)理部主任及護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會成員擔(dān)任，負(fù)責(zé)全院護(hù)理風(fēng)險質(zhì)控，并追蹤監(jiān)督實(shí)施效果。同時每天安排夜間質(zhì)控，周六周日及國家法定節(jié)假日安排節(jié)假日質(zhì)控、周一至周五安排日常質(zhì)控，不定期安排專項質(zhì)控，通過多模式質(zhì)控，促進(jìn)全院護(hù)理風(fēng)險管理，保障護(hù)理質(zhì)量與安全。

圖1 護(hù)理風(fēng)險三級管理組織架構(gòu)

2.3 事后控制

在事前防范未到位或無法防范的情況下，一旦發(fā)生不良事件，立即啟用不良事件上報與追蹤管理流程。（1）病區(qū)在事件發(fā)生24小時內(nèi)完成系統(tǒng)直報，重大事件應(yīng)及時電話上報護(hù)理部。（2）護(hù)理部及品質(zhì)改善追蹤組成員接到護(hù)理管理系統(tǒng)自動推送的不良事件上報信息后，安排組員于72小時內(nèi)盡快到相關(guān)科室，采用追蹤法還原不良事件發(fā)生的現(xiàn)場，深入分析不良事件發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及原因，指導(dǎo)臨床科室制訂切實(shí)可行的改進(jìn)措施并落實(shí)。（3）護(hù)士長在護(hù)理不良事件發(fā)生1周內(nèi)，組織全科醫(yī)護(hù)人員討論、分析、學(xué)習(xí)該不良事件發(fā)生全過程，應(yīng)用RCA、FMEA等工具對護(hù)理風(fēng)險及不良事件進(jìn)行分析和討論，從個人原因和系統(tǒng)原因進(jìn)行深入分析，找出事件的近端原因和根本原因，有針對性地提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，杜絕類似問題再次發(fā)生。（4）護(hù)理部護(hù)理不良事件鑒定組，每季度對全院護(hù)理不良事件采用RCA進(jìn)行討論、分析、定性，提出整改建議及防范措施，并督促相關(guān)科室改進(jìn)工作。（5）季度匯報會議結(jié)束后1周內(nèi)，品管追蹤小組將集中對上一季度護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，并確定需要再次追蹤的事件及追蹤內(nèi)容，由片區(qū)的總護(hù)士長1個月內(nèi)完成持續(xù)追蹤。（6）護(hù)理部總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)后形成簡報，供全院學(xué)習(xí)，引以為戒；對于普適性問題，下發(fā)警示單，提升全院醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識，對風(fēng)險人群積極采取預(yù)防措施。通過多層級反饋與持續(xù)改進(jìn)，將護(hù)理不良事件管理工作落到實(shí)處，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險管理能力的不斷提升。護(hù)理不良事件上報與追蹤管理流程詳見圖2。

3 從結(jié)果面評價護(hù)理風(fēng)險管理效果

3.1 護(hù)理不良事件管理效果穩(wěn)步提升

一院三區(qū)格局形成以來，醫(yī)院每季度對3個院區(qū)護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計與分析。2017-2019年每季度護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)及不良事件每百床日發(fā)生率逐漸下降[7]。由此可以看出，護(hù)理不良事件管理的效果穩(wěn)步提升，多院區(qū)同質(zhì)化護(hù)理風(fēng)險管理實(shí)踐取得了良好效果。

圖2 護(hù)理不良事件上報與追蹤管理流程

3.2 患者滿意度處于較高水平

醫(yī)院定期組織患者滿意度調(diào)查，包括住院患者滿意度與出院患者滿意度。住院患者滿意度每季度1次，聘請志愿者采用現(xiàn)場調(diào)查的形式；出院患者滿意度調(diào)查以電話隨訪調(diào)查為主。2017-2019年醫(yī)院3個院區(qū)患者滿意度均處于高水平。

實(shí)踐證明，通過結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個維度的多院區(qū)同質(zhì)化護(hù)理風(fēng)險管理探索，構(gòu)建起系統(tǒng)性的護(hù)理風(fēng)險管理體系，能有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，減少護(hù)理風(fēng)險對患者的損害，提高患者滿意度。然而，在護(hù)理風(fēng)險管理過程中仍然存在部分護(hù)理人員患者安全意識不夠、主動識別護(hù)理風(fēng)險能力不足和不良事件主動報告積極性低等問題。如何將護(hù)理風(fēng)險意識深入每位護(hù)理人員的內(nèi)心，在全院范圍內(nèi)營造“以患者為中心”的護(hù)理安全文化需要進(jìn)一步探索。由于護(hù)理風(fēng)險無處不在，護(hù)理風(fēng)險管理必須是持續(xù)性的活動，需要在系統(tǒng)思維的指導(dǎo)下，建立以預(yù)防為主的管理理念，通過系列措施持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩?，促進(jìn)醫(yī)患和諧。