■ 郝曉寧 馬騁宇 劉志業(yè) 周宇晨 劉乾坤 張 山

加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是新醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的重要技術(shù)支撐，對(duì)于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，提高醫(yī)療衛(wèi)生管理部門管理水平、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療安全性、合理配置衛(wèi)生資源以及落實(shí)新醫(yī)改工作具有重要作用。國(guó)家高度重視基層衛(wèi)生工作，“十二五”“十三五”期間加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化的投入，但對(duì)其效果尚缺少評(píng)估。本研究以平衡計(jì)分卡理論，對(duì)典型的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為進(jìn)一步完善相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

本研究按照東、中、西部的地理分布，考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和信息化建設(shè)基礎(chǔ)，選取我國(guó)北京、上海、四川、安徽為樣本地區(qū)，每個(gè)地區(qū)選取2～3所有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，最終選取了11所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解新醫(yī)改前后基層衛(wèi)生信息化建設(shè)的進(jìn)展情況。課題組于2018年8～12月先后對(duì)樣本社區(qū)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和資料收集，收集了樣本機(jī)構(gòu)2011-2018年的衛(wèi)生信息化建設(shè)的投入、過程、產(chǎn)出及效益數(shù)據(jù)。由于部分機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)缺失較多，最終將9所機(jī)構(gòu)（北京市：方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；上海市：莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；安徽省合肥市：廬陽(yáng)區(qū)雙崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、肥西縣三河醫(yī)院；四川省成都市：武侯區(qū)跳傘塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、五津社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、興義鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）的調(diào)研數(shù)據(jù)納入本研究。數(shù)據(jù)收集使用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)錄入，使用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 基于平衡計(jì)分卡的基層衛(wèi)生信息化評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化評(píng)價(jià)起步較晚，目前涉及的評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化發(fā)展水平的評(píng)價(jià)[1]、基層衛(wèi)生信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)功能的評(píng)價(jià)[2]和基層衛(wèi)生信息化系統(tǒng)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)三類。其中對(duì)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)較為豐富，多從醫(yī)療服務(wù)效率的影響、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升、醫(yī)院績(jī)效、患者行為的改變等方面進(jìn)行[3-4]。為了更好地歸納和整理評(píng)價(jià)的維度，部分研究還構(gòu)建了評(píng)價(jià)的理論模型[5-6]和指標(biāo)體系[7-8]。

本研究認(rèn)為基層衛(wèi)生信息化的建設(shè)除了需致力提升服務(wù)能力、提高服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率外，還應(yīng)充分考慮提高患者的滿意度和基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)這一目標(biāo)。由于平衡計(jì)分卡理論可以將組織的戰(zhàn)略落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值，是一種以信息為基礎(chǔ)，兼具財(cái)務(wù)和組織策略，系統(tǒng)考慮組織績(jī)效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。因此，本研究在已有研究基礎(chǔ)上，提出了基于平衡計(jì)分卡的基層衛(wèi)生信息化績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)價(jià)值貢獻(xiàn)、患者滿意度、內(nèi)部流程與學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)維度，通過分析基層衛(wèi)生信息化2011年以后的變化，評(píng)價(jià)信息化建設(shè)的效果。指標(biāo)設(shè)計(jì)詳見表1。

3 評(píng)價(jià)結(jié)果分析

3.1 價(jià)值貢獻(xiàn)

價(jià)值貢獻(xiàn)從財(cái)務(wù)視角反映了信息化的價(jià)值貢獻(xiàn)，以及價(jià)值提升的績(jī)效水平。評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體績(jī)效指標(biāo)包括門診總?cè)舜螖?shù)（萬人次）、門診總收入（萬元）、年度總收入（萬元）、財(cái)務(wù)結(jié)算筆數(shù)（萬筆）等（表2）。

“十二五”至“十三五”期間，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體績(jī)效產(chǎn)生了較大的變化。2011-2018年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診總?cè)舜螖?shù)、門診收入和年度業(yè)務(wù)總收入有顯著增長(zhǎng)。其中門診收入增長(zhǎng)幅度最大，其次是醫(yī)院年度總收入和門診總?cè)舜螖?shù)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的日財(cái)務(wù)結(jié)算筆數(shù)體現(xiàn)了工作效率，如上海七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從132.21萬筆增加到140.60萬筆，增幅為6.35%；成都興義鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院從4.9萬筆增加到10.8萬筆，增幅達(dá)120.41%。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表2 調(diào)研社區(qū)的門診人次、門診總收入、年收入指標(biāo)變化情況

3.2 患者滿意度

患者對(duì)機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的滿意程度反映了用戶如何看待信息服務(wù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生影響。被調(diào)查基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者滿意度自2011年至2018年有一定程度改善。2011年信息化基礎(chǔ)較為薄弱的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在2018年信息化建設(shè)水平有較大提高的同時(shí)，患者滿意度也有較大幅度的提升（表3）。被調(diào)查基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的患者滿意度平均增幅在2%～11%。

表3 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化2011年以后患者滿意度變化情況（%）

3.3 內(nèi)部流程

內(nèi)部流程反映了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的效率，具體體現(xiàn)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診流程的優(yōu)化，服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率的提高等核心功能的實(shí)現(xiàn)情況。本研究采用醫(yī)療差錯(cuò)率、家庭醫(yī)生管理人口數(shù)、慢病管理人數(shù)、預(yù)防接種人數(shù)、年健康自助監(jiān)測(cè)設(shè)備使用數(shù)、居民電子健康檔案實(shí)際維護(hù)數(shù)等指標(biāo)來對(duì)內(nèi)部流程運(yùn)行效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.3.1 對(duì)就診流程的優(yōu)化。隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理流程更加優(yōu)化，基層患者反映較多的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象有明顯改善。其中就診平均等候時(shí)間縮短了8分鐘，患者財(cái)務(wù)結(jié)算時(shí)間平均縮短了6分鐘，掛號(hào)平均排隊(duì)時(shí)間縮短了5.5分鐘。很多基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采用“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新服務(wù)模式，采取了線上掛號(hào)、線上結(jié)算、移動(dòng)支付等方式，大大簡(jiǎn)化了就診流程，節(jié)約了患者的就醫(yī)時(shí)間成本，顯著改善了患者的就醫(yī)感受。

3.3.2 對(duì)服務(wù)能力的提升。在家庭醫(yī)生服務(wù)方面，隨著分級(jí)診療制度的逐步推進(jìn)，各地均實(shí)施了家庭醫(yī)生簽約制度。信息化建設(shè)一方面助推了簽約的便利性，另外也一定程度上助推了家庭醫(yī)生服務(wù)能力的有效提升。如北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”模式。經(jīng)測(cè)算，應(yīng)用信息化支撐手段，該中心每管理10000名慢病患者，每年約節(jié)省人力資源4.57人，以中級(jí)職稱人力成本（含公積金、保險(xiǎn)等）17萬元/年折算，每年將節(jié)約財(cái)政資金68.8萬元，信息化建設(shè)助力簽約服務(wù)極大地減輕了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，提高了工作質(zhì)量和管理水平。

表4 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化2011年以后慢病管理人數(shù)變化情況

在慢病管理方面，被調(diào)研基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理人數(shù)均有顯著提升，增幅平均在102%。北京德勝社區(qū)的慢病管理人數(shù)自2011-2018年增加了接近4倍。北京方莊社區(qū)、合肥肥西縣三河醫(yī)院慢病管理人數(shù)也增加了1.5倍。在慢病管理的效果來看也較為明顯，如方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015-2017年高血壓控制率從由61%升高到78.5%，糖尿病控制率從37%提高到67.4%，見表4。

從基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)能力來看，除部分社區(qū)受轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口數(shù)量的減少而有一定的下降外，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的預(yù)防接種人次均有穩(wěn)步提升。見表5。

從電子健康檔案的維護(hù)情況來看，2011年后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的居民電子健康檔案維護(hù)率穩(wěn)步提高（表6）。信息化水平的提高也有效避免了既往的空檔與死檔現(xiàn)象，部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)居民基于互聯(lián)網(wǎng)或手機(jī)APP在線查詢個(gè)人電子健康檔案。

信息化建設(shè)初期，只有信息化建設(shè)基礎(chǔ)較好的機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，但經(jīng)過“十三五”的建設(shè)，目前大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生可以通過信息系統(tǒng)進(jìn)行便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)。由此可見，在信息化建設(shè)的推動(dòng)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診渠道會(huì)更加可及與暢通，能切實(shí)推動(dòng)分級(jí)診療與轉(zhuǎn)診服務(wù)的落地。

3.3.3 對(duì)服務(wù)質(zhì)量的改善。在保障醫(yī)療安全方面，被調(diào)研基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療事故率均保持良好的狀態(tài)，醫(yī)療事故發(fā)生率近乎全為0。另外，目前，越來越多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置了一些健康自助服務(wù)設(shè)備。如健康小屋等，居民對(duì)這種服務(wù)設(shè)施的認(rèn)可度越來越高，利用率也不斷提高。這種服務(wù)模式的技術(shù)創(chuàng)新，也使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)更加便民與快捷。

3.4 學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)

學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)信息化未來發(fā)展和應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的能力，考查了醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化方面的持續(xù)創(chuàng)新與學(xué)習(xí)能力。具體體現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員信息技能的培訓(xùn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新技術(shù)的采納情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，78.43%的醫(yī)務(wù)人員表示曾經(jīng)參加過信息技能的普及和培訓(xùn)活動(dòng)，僅有10.78%的醫(yī)務(wù)人員表示未參加過信息技能的普及和培訓(xùn)活動(dòng)。

表5 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化2011年以后預(yù)防接種人次數(shù)變化情況

從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前所采納的新技術(shù)來看，主要集中在無線網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用、遠(yuǎn)程診療、平板電腦等網(wǎng)絡(luò)及硬件設(shè)施類技術(shù)投入上，近幾年也開始逐漸關(guān)注人工智能、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)的應(yīng)用。被調(diào)研區(qū)縣中成都市新津縣的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)在2014年，心電、放射、檢驗(yàn)集中診斷共完成10.75萬起數(shù)據(jù)上傳和會(huì)診，占基層所有申請(qǐng)檢查患者的64.73%，滿足了老百姓在家門口能看好病的愿望。北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院已經(jīng)開始推行基層醫(yī)生智能輔助診斷決策系統(tǒng)，包括智慧安全用藥推薦等，在很大程度上提高了基層醫(yī)療服務(wù)水平的均質(zhì)化水平。

4 結(jié)論

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)效果的評(píng)價(jià)是信息化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，一方面能夠明確信息化建設(shè)的水平和發(fā)展程度，另一方面可以發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范化管理，更好地引導(dǎo)信息化建設(shè)，為政策制定提供建議。我國(guó)學(xué)者目前對(duì)醫(yī)院信息化評(píng)價(jià)的研究較多，但對(duì)于基層衛(wèi)生信息化建設(shè)效果的評(píng)價(jià)仍顯不足。本研究通過平衡計(jì)分卡理論，從戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)角度，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，為基層衛(wèi)生信息化建設(shè)評(píng)估研究的開展提供借鑒。由于篇幅限制，本文僅以平衡計(jì)分卡的評(píng)價(jià)維度出發(fā)，對(duì)新醫(yī)改前后樣本社區(qū)的衛(wèi)生信息化建設(shè)情況進(jìn)行對(duì)比分析，下一步可以采用專家咨詢法和層次分析法將指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行設(shè)定，對(duì)各機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)效果進(jìn)行打分和比較。