伍岳松，胡美霞，吉 斐，周 潔，馮金梅

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院，廣東廣州 510080

乳腺微創(chuàng)手術(shù)是臨床上治療乳腺疾病常用的手術(shù)治療方法[1]。目前臨床上乳腺微創(chuàng)良性腫物切除術(shù)采用傳統(tǒng)加壓包扎方法，即使用紗布?jí)浩炔≡钋谐牡胤?，然后用彈性繃帶進(jìn)行包扎[2]，但患者切口及四周皮下組織容易形成局部血腫和瘀斑，壓迫殘腔的紗布也易移位，降低患者舒適度，甚至影響整個(gè)乳房的美觀性。本研究對(duì)傳統(tǒng)加壓包扎方法進(jìn)行改良，將紗布卷成紗條擠壓殘余血液，并加以紗布團(tuán)進(jìn)行殘腔壓迫止血，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性；乳腺腫塊小于3 cm的良性腫物[3]，符合乳腺微創(chuàng)手術(shù)指征，采用安珂真空輔助旋切系統(tǒng)；意識(shí)清醒，無精神異常；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)氨甲環(huán)酸藥物過敏，凝血功能異常，患者或家屬拒絕參加本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因中途退出本研究者。選取2019年3月至10月收治的良性乳腺腫瘤擬行乳腺微創(chuàng)手術(shù)的女性患者242例為研究對(duì)象，按實(shí)施改良包扎方法前后分組，3月至6月的121例患者設(shè)為對(duì)照組，7月至10月的121例患者設(shè)為觀察組，研究過程中對(duì)照組因1例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，1例突發(fā)腦梗死而中途退組，最后納入對(duì)照組119例和觀察組121例。對(duì)照組：年齡14～67歲，平均(41.61±11.44)歲；腫瘤直徑0.7～2.3 cm，平均(1.16±0.33)cm；乳腺纖維腺瘤106例，導(dǎo)管乳頭狀瘤13例；病程3～150 d，平均(51.53±33.25)d。觀察組：年齡21～71歲，平均(39.19±11.80)歲；腫瘤直徑0.4～2.1 cm，平均(1.19±0.34)cm；乳腺纖維腺瘤120例，導(dǎo)管乳頭狀瘤1例；病程3～150 d，平均(51.90±40.17)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

采用安珂真空輔助旋切系統(tǒng)切除乳腺微創(chuàng)良性腫物。患者取仰臥位，雙上肢平放于兩側(cè)手架上，頭部墊一軟枕，予開放靜脈通道，靜脈輸注5%葡萄糖注射液100 ml+氨甲環(huán)酸0.25 g。采取超聲定位并進(jìn)行標(biāo)記，合理選擇手術(shù)切口，消毒皮膚，局部予0.9%氯化鈉注射液20 ml+利多卡因10 ml+腎上腺素0.25 ml進(jìn)行腫物表面及乳房后間隙浸潤麻醉，于穿刺點(diǎn)部位做一個(gè)長約3 mm的小切口，沿著這個(gè)小切口(隧道口)把旋切刀放入病灶下方，開啟“vacuum”鍵，開始切除腫物，腫物在真空負(fù)壓下被吸入標(biāo)本槽。如此反復(fù)切割抽吸直至B超探測顯示無殘留腫塊時(shí)停止旋切，留取組織進(jìn)行病理檢查。手術(shù)完成后由器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上對(duì)切口進(jìn)行局部壓迫止血，并予彈性繃帶加壓包扎72 h。

1.2.1對(duì)照組

采用傳統(tǒng)加壓包扎方法。在B超機(jī)顯像下找到切除乳腺腫物的殘腔，使用2～3塊紗布用五指指腹按壓殘腔中心點(diǎn)，再在切口上覆蓋7～10塊紗布，用五指指腹以殘腔為中心點(diǎn)向四周循環(huán)按壓10 min。然后在切口上覆蓋3塊紗布，再用大棉墊覆蓋在紗布上方，纏上彈性繃帶加壓包扎，以下肋緣為起點(diǎn)，從前到后，由下至上，一層層塔式重疊纏繞繃帶至胸骨柄下緣，繃帶松緊度以可放入一指，患者無胸悶、呼吸困難等不適為宜。最后予寬1.25 cm的3M易撕敷料膠帶粘貼固定，冰袋外敷殘腔4 h。

1.2.2觀察組

采用改良包扎方法。同對(duì)照組方法找到殘腔，將紗布卷成條狀，在距離殘腔直徑5 cm范圍內(nèi)，由上至下、由外向內(nèi)以滾動(dòng)的手法排出殘腔內(nèi)的殘血，殘血順著隧道口流至切口外側(cè)。再在殘腔正中央放置一個(gè)由2～3塊紗布制成的紗團(tuán)，壓在殘腔上，再用3塊紗布疊加在切口直徑5 cm范圍內(nèi)，雙手的大小魚際肌交叉壓在紗布上方，壓迫時(shí)間10 min。然后用3塊紗布覆蓋切口，再用大棉墊覆蓋在紗布上方，纏上彈性繃帶加壓包扎，由下至上，從前到后，改良塔式加壓包扎行螺旋式包扎，下平劍突，上至腋窩，先環(huán)形纏繞一圈固定繃帶，再逐圈向上，后一圈繃帶壓住前一圈繃帶1/3～1/4的范圍，殘腔處適當(dāng)增加環(huán)繞圈數(shù)，繃帶松緊度以不影響患者呼吸，無胸悶、呼吸困難等不適為宜。最后予寬2.5 cm的3M易撕敷料膠帶粘貼固定，冰袋外敷殘腔4 h。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1術(shù)后疼痛情況

由責(zé)任護(hù)士于患者冰敷4 h后采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[4]進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)，VAS總分為0～10分。根據(jù)患者的評(píng)分進(jìn)行疼痛程度分度，0度：0分，術(shù)后無疼痛；Ⅰ度：3分及以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；Ⅱ度：4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；Ⅲ度：7～10分，有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.2切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的換藥護(hù)士于術(shù)后24 h評(píng)價(jià)切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥包括術(shù)后切口裂開、局部血腫、局部瘀斑[5]。切口裂開指肉眼觀察彈性繃帶有鮮紅色血跡滲出。局部血腫與瘀斑主要根據(jù)皮下出血直徑的大小及伴隨癥狀來區(qū)分，直徑<2 mm稱為有出血點(diǎn)，>5 mm稱為瘀斑，片狀出血伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。

1.3.3彈性繃帶松緊情況

冰敷4 h后詢問患者彈性繃帶是否過緊或松脫，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)記錄?？噹в绊懙秸：粑鼮榭噹н^緊，整個(gè)彈性繃帶松掉為繃帶松脫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，兩組間計(jì)量資料比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，率的比較用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛情況比較

2.2 兩組切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后切口裂開、局部瘀斑、局部血腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組彈性繃帶松緊情況比較

觀察組術(shù)后彈性繃帶松脫8例，過緊4例；對(duì)照組術(shù)后彈性繃帶松脫34例，過緊16例，兩組彈性繃帶松緊情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組彈性繃帶松緊情況比較 例(%)

3 討論

3.1 傳統(tǒng)加壓包扎方法的不足

安珂真空旋切系統(tǒng)行乳腺微創(chuàng)良性腫物切除，過程中只有切割功能而無凝血功能，如處理不恰當(dāng)會(huì)造成手術(shù)殘腔積血，部分患者會(huì)出現(xiàn)長時(shí)間的乳房硬結(jié)不消散情況[6]。研究發(fā)現(xiàn)，乳房良性腫物在微創(chuàng)術(shù)后常因殘腔滲血而導(dǎo)致局部出現(xiàn)血腫及疼痛等情況。目前臨床上多采用術(shù)中按壓、術(shù)后彈性繃帶加壓包扎方法予以防治，但其僅具有壓迫止血作用，對(duì)因淤血腫脹而出現(xiàn)的疼痛等問題干預(yù)效果甚微[7]。再者，使用傳統(tǒng)加壓包扎方法，彈性繃帶綁得過緊，麻醉藥效過后，患者開始出現(xiàn)切口疼痛，切口疼痛雖可使用藥物控制，但是彈性繃帶的持續(xù)性壓力緊緊勒住患者，傳統(tǒng)塔式加壓包扎，以下肋緣為起點(diǎn)，上至胸骨柄，會(huì)影響胸廓正常呼吸的起伏度，使患者一時(shí)適應(yīng)不了，患者晚上不能平臥，容易壓迫呼吸道，造成呼吸不暢，以致多數(shù)患者擅自解除繃帶，使切口失去加壓包扎的作用。部分患者在睡覺過程中或平時(shí)居家活動(dòng)中無意識(shí)地過多與粘貼在繃帶上的3M易撕敷料膠帶摩擦而使繃帶松掉；或習(xí)慣性提重物，用患肢撐床、拉床欄過于用力等因素而導(dǎo)致切口裂開滲血；或因術(shù)中壓迫止血的手法不夠完善，沒有擠壓干凈殘腔四周的殘液，壓迫殘腔力度不均勻，紗布固定不夠牢固等導(dǎo)致局部出現(xiàn)瘀斑，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

3.2 乳腺微創(chuàng)術(shù)后使用改良包扎方法能降低患者切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

有研究報(bào)道，外上象限腫物出血率高于其他象限，其次是乳暈區(qū)，這兩處血液相對(duì)豐富，外上象限病灶多發(fā)，且靠近肩關(guān)節(jié)和胸大肌，活動(dòng)度大，不能保證有效壓迫[8]。本研究對(duì)包扎方法進(jìn)行改良，使用紗團(tuán)替換原來的紗布?jí)浩葰埱?，紗團(tuán)底部是個(gè)半圓形，更能使紗團(tuán)與殘腔尤其是對(duì)外上象限服帖且不易移位。在壓迫殘腔血的同時(shí)，使用紗條對(duì)殘腔四周的皮下組織進(jìn)行滾動(dòng)排擠殘血，可降低殘血滯留在殘腔的概率。同時(shí)，使用大小魚際肌壓迫殘腔上的紗布能更好地使殘腔四周受壓均勻，充分壓迫止血，減少了術(shù)后出現(xiàn)切口裂開、局部血腫及瘀斑的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后切口裂開、局部血腫和局部瘀斑發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 乳腺微創(chuàng)術(shù)后使用改良包扎方法能減少患者術(shù)后彈性繃帶松脫或過緊現(xiàn)象及減輕疼痛

本研究改良塔式纏繞繃帶方法行螺旋式包扎，使互相重疊的繃帶有很好的包裹性，雙側(cè)乳房如同穿了內(nèi)衣一般，乳房受力分布均勻，而且包扎下平劍突，睡覺時(shí)候不會(huì)勒到腰部，上至腋窩，減輕胸前區(qū)壓迫感，且纏繞過程中以不影響患者呼吸為標(biāo)準(zhǔn)，不再以可容納一手指為準(zhǔn)，可減少患者不適感，進(jìn)而亦緩解疼痛程度。對(duì)于乳房豐滿的患者來說，螺旋式包扎還可減少乳房局部晃動(dòng)，有效承托住豐滿的乳房，減少繃帶卷邊、松脫等情況的發(fā)生。此外，使用寬膠帶粘貼固定，膠帶與繃帶面積接觸更大，減少與衣服的摩擦，不易出現(xiàn)卷邊。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后彈性繃帶松脫與過緊發(fā)生率均低于對(duì)照組，且術(shù)后VAS評(píng)分比對(duì)照組低，疼痛程度比對(duì)照組輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。