俞月婷，胡平浪，張一旭

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000

社交障礙是一種以社交困難為主要表現的社會交往及溝通能力發(fā)展異常，包括內在思維感受(如社交場合中的負性自動思維、負性自我評價等)、外在行為表現(焦慮、抑郁、回避行為等)以及軀體反應(如臉紅、抑郁、回避行為等)[1]。腦卒中是指腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦供血動脈狹窄或閉塞，或非外傷性的腦實質出血，并引起相應臨床癥狀及體征，其發(fā)病率、病死率、致殘率均較高[2]。腦卒中經過急性期、恢復期的臨床康復治療后進入后遺癥期[3]。后遺癥期患者存在不同程度的偏癱、失語、吞咽困難等癥狀[4]。有報告指出，我國目前存活的腦卒中患者有3/4留有不同程度的功能障礙，導致日常生活活動能力下降，甚至殘疾[5]。且患者存在口角歪斜、口齒不清、流涎等影響自身形象的現象，使患者產生病恥感，增加患者對自身的負性自我評價，出現焦慮、抑郁情緒，甚至社交回避行為，隨著社會參與度的減弱，患者獲得的社會支持減少，加劇社交障礙的發(fā)生[6]。本研究旨在對腦卒中后遺癥期患者社交障礙的發(fā)生現狀進行調查，并分析其影響因素，為醫(yī)護人員采取針對性措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年1月至12月溫州市兩家三級甲等醫(yī)院神經內科門診就診的腦卒中后遺癥期患者為研究對象。納入標準：符合腦卒中診斷標準[7]；距離第1次發(fā)病>6個月，且無再發(fā)腦卒中；巴氏指數(Barthel Index，BI)量表[8]評分21～99分；意識清楚；對本研究知情同意。排除標準：語言、認知、感覺功能異常，無法配合問卷調查；合并血液病、惡性腫瘤等嚴重疾??；既往有精神疾患或智力殘疾史。根據二元Logistic回歸分析對樣本量的估算要求，樣本量應取變量數的10～20倍，本研究共涉及14個變量，樣本量應為140～280，考慮15%的流失率，最終確定樣本量為161～322。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查表

采用自行編制的一般資料調查表收集患者的人口學資料和疾病相關資料，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、宗教信仰、勞動類型、家庭月收入、醫(yī)療費支付方式、病程。

1.2.2情緒-社交孤獨問卷(Emotional-Social Loneliness Inventory，ESLI)

由Vincenzi等[9]編制，用于評定患者在腦卒中發(fā)生后的孤獨體驗及實際孤立狀況。問卷包括30個條目，分為情緒孤立(8個條目)、社交孤立(7個條目)、情緒孤獨(8個條目)、社交孤獨(7個條目)4個維度，包含孤立和孤獨兩個方面。采用4級評分法，0～3分分別表示“偶爾如此”至“通常如此”，每個維度得分為相應條目得分之和。孤立總分為情緒孤立與社交孤立2個維度得分之和，總分0～45分，分數越高表示腦卒中患者越孤立，≤8分為無孤立，9～12分為高于一般人的孤立，≥13分為嚴重孤立。孤獨總分為情緒孤獨與社交孤獨2個維度得分之和，總分0～45分，分數越高表示腦卒中患者越孤獨，≤10分為無孤獨，11～14分為高于一般人的孤獨，≥15分為嚴重孤獨。該問卷具有良好的信效度，4個維度的Cronbach’sα系數分別為0.83、0.80、0.86和0.82。

1.2.3BI量表

采用BI量表評定患者的日常生活活動能力，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容，根據其是否需要幫助及其程度賦分，總分為0～100分，分數越高表示患者的日常生活活動能力越高。其中0～20分表示完全依賴,21～40分表示重度依賴，41～60分表示中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為完全獨立。

1.2.4社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)

采用SSRS評定患者的社會支持情況。量表包括10個條目，包含主觀支持(條目1、3、4、5)、客觀支持(條目2、6、7)、社會支持利用度(條目8、9、10)3個維度[10]，其中條目5包含5個分選項。條目1～5、8～10均采用Likert 4級評分法，1～4分分別表示“無支持”至“全力支持”；條目6和7若選擇“無任何來源”記為0分，否則，按照所填來源個數計分，一個計1分。得分越高表示患者受到的社會支持度越高?？偡?33分為社會支持較差，低水平支持；33～44分為社會支持一般，中水平支持；≥45分為社會支持較好，高水平支持。該量表具有良好的信效度，各維度Cronbach’sα系數為0.89～0.94。

1.3 資料收集方法

征得溫州市兩家醫(yī)院相關科室的同意后，在患者門診就診時進行問卷調查。研究者向符合納入和排除標準的患者解釋本研究的目的、方法、意義及填寫要求，取得患者的同意后，讓患者自行填寫，如有困難者，研究者逐條讀給患者聽，根據患者的回答代為填寫。問卷填寫完畢，研究者檢查資料的完整性，若有缺失項目及時填補，再次核實無誤后收回。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、百分比表示，采用單因素分析和二元Logistic回歸分析探究腦卒中后遺癥期患者社交障礙的影響因素。

2 結果

2.1 腦卒中后遺癥期患者一般資料

本研究共發(fā)放問卷240份，回收有效問卷221份，有效回收率92.1%。患者一般資料見表1。

2.2 腦卒中后遺癥期患者ESLI得分

221例患者孤立總分(16.45±9.96)分，其中無孤立71例，高于一般人的孤立11例，嚴重孤立139例，孤立發(fā)生率67.87%；孤獨總分(17.48±11.76)分，其中無孤獨78例，高于一般人的孤獨17例，嚴重孤獨126例，孤獨發(fā)生率64.71%。

2.3 腦卒中后遺癥期患者BI量表得分

221例患者BI量表總分(69.75±16.85)分，其中輕度依賴152例(68.78%)、中度依賴45例(20.36%)、重度依賴24例(10.86%)。

2.4 腦卒中后遺癥期患者SSRS得分

221例患者SSRS總分(37.77±7.98)分，其中主觀支持維度得分(19.33±4.46)分，客觀支持維度得分(11.01±2.78)分，社會支持利用度維度得分(7.42±2.40)分；社會支持中低水平支持63例(28.51%)，中水平支持103例(46.61%)，高水平支持55例(24.89%)。

2.5 腦卒中后遺癥期患者社交障礙的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同性別、居住情況、病程、日常生活活動能力及社會支持的腦卒中后遺癥期患者孤立發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同性別、婚姻狀況、病程、日常生活活動能力及社會支持的腦卒中后遺癥期患者孤獨發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1(續(xù))

2.6 腦卒中后遺癥期患者社交障礙的影響因素分析

分別以腦卒中后遺癥期患者孤立、孤獨為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行二元Logistic回歸分析。自變量賦值如下，性別：女=0，男=1；婚姻狀況：已婚=0，離異或喪偶=1；居住情況：居家=0，養(yǎng)老機構=1；病程：<7個月=0，7～12個月=1，>1～2年=2，>2年=3；日常生活活動能力：重度依賴=0，中度依賴=1，輕度依賴=2；社會支持：低水平支持=0，中水平支持=1，高水平支持=2。結果顯示，性別、日常生活活動能力、社會支持進入回歸方程。腦卒中后遺癥期患者孤立影響因素的二元Logistic回歸分析結果見表2，腦卒中后遺癥期患者孤獨影響因素的二元Logistic回歸分析結果見表3。

表2 腦卒中后遺癥期患者孤立影響因素分析(n=221)

表3 腦卒中后遺癥期患者孤獨影響因素分析(n=221)

3 討論

3.1 腦卒中后遺癥期患者社交障礙的現狀分析

本研究顯示，221例腦卒中后遺癥期患者的孤立總分(16.45±9.96)分， 孤立發(fā)生率為67.87%，孤獨總分(17.48±11.76)分，孤獨發(fā)生率為64.71%，高于急性腦梗死患者社交障礙的發(fā)生率[11]，說明腦卒中后遺癥期患者更易發(fā)生社交障礙。分析原因可能是急性期患者的社交體驗建立在未生病的基礎上，通常自我感覺良好。而腦卒中后遺癥期患者恢復速度明顯減慢，康復治療效果欠佳[12]，外形上存在明顯可見的殘疾癥狀，如肢體偏癱、硬癱、口角歪斜、流涎、異常走路姿勢等，使患者在社會競爭中處于劣勢，患者可能會被社會邊緣化[13]；而且患者吞咽功能減弱，且需要長期服用藥物，對飲食要求較一般人高，故不適合參加一些傳統(tǒng)的社交活動，其他人也會自動將此類患者排除在外；此外，患者行走不穩(wěn)，存在跌倒風險，普通人群不愿靠近，怕有撞倒患者的危險，從而導致患者被孤立，患者社交圈子減小，進而導致其發(fā)生社交障礙的概率高。提示醫(yī)療機構應給予腦卒中后遺癥期患者更多的關注，社會人士也不可歧視此類人群，使患者感受到多方面的關愛，積極參與社交活動，提高社交能力。

3.2 腦卒中后遺癥期患者社交障礙的影響因素分析

3.2.1性別

二元Logistic回歸分析顯示，性別對患者社交障礙的預測作用具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即腦卒中后遺癥期男性患者社交障礙發(fā)生率高于女性患者，這可能與多數男性患者作為家庭生活的經濟支柱有關。傳統(tǒng)觀念認為男性是家庭的主要勞動力，是家庭的支柱，男性一旦因病致殘，其勞動能力下降或喪失，不但不能創(chuàng)造社會財富，反而需要專人照顧，進而拉低整個家庭經濟水平和生活水平，且男性較女性更善隱忍，不善表達，較少通過傾訴與交流等方式釋放心理上的負擔和孤獨，更容易產生孤立、孤獨感，從而發(fā)生社交障礙[14]。提示醫(yī)護人員和家屬應更關注腦卒中后遺癥期男性患者，除對其進行生理上的照顧外，更應關注其情緒變化，與其適時溝通，觀察與滿足患者的需求，從而減輕社交障礙程度。

3.2.2日常生活活動能力

本研究中，腦卒中后遺癥期患者BI量表總分為(69.75±16.85)分，其中輕度依賴152例(68.78%)，中度依賴45例(20.36%)，重度依賴24例(10.86%)。二元Logistic回歸分析顯示，日常生活活動能力對患者社交障礙的預測作用具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即日常生活活動能力越低的腦卒中后遺癥期患者其社交障礙發(fā)生率越高。日常生活活動能力較低的患者，其因移動障礙或進食、如廁有恙，通常在家需長時間久坐或久臥，較少參加外出旅游和社交活動等，此外，患者經常需要照顧者幫助完成日常事情，但有些精神需求無法被滿足，容易產生煩躁、無助、抑郁等負性情緒，導致患者不愿意與外界人員交往，加劇社交障礙的發(fā)生。提示醫(yī)護人員應關注日常生活活動能力較低的患者，早期、及時給予正確的康復指導，家屬應督促并鼓勵患者做力所能及的事情，學會自主進食、如廁，再學習穿衣洗澡，逐步提高生活自理能力。

3.2.3社會支持

腦卒中后遺癥期患者SSRS總分(37.77±7.98)分，其中低水平支持63例(28.51%)，中水平支持103例(46.61%)，高水平支持55例(24.89%)。二元Logistic回歸分析顯示，社會支持對患者社交障礙的預測作用具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即社會支持越低的腦卒中后遺癥期患者其社交障礙發(fā)生率越高。社會支持包括子女、配偶、親朋好友等對患者的情感支持和經濟支持。社會支持水平較低的患者其獲得情感支持較少，無法敞開心扉及時傾訴其不良情緒，加重其原本因病情導致的負性情緒，可能表現得更為冷漠，對任何事情缺乏興趣，不愿意外出活動，社會參與度降低。此外，社會支持水平較低患者可能經濟條件也不寬裕，為減少支出，會主動減少一些需要消費的社交行為，如聚餐、旅游等活動，從而增加社交障礙發(fā)生率。建議社區(qū)、工會經常組織公益活動，如舉辦音樂會、康復知識講座、日常生活培訓營等，鼓勵患者積極參加一些簡單的活動，感受各方面給予的支持。