官玉蓉，戴夏慧

衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，顱腦損傷昏迷患者的救治存活率較前明顯提升，但救治后幸存者的意識障礙問題卻成為醫(yī)學(xué)界的棘手問題，如何促進(jìn)腦性昏迷患者早日清醒成為重要課題之一[1]。由于腦組織損傷患者的神經(jīng)元細(xì)胞尚存在較高可塑性，腦性昏迷患者的治療原則是激發(fā)患者大腦皮層的生物電活動，最大可能誘發(fā)患者內(nèi)在的求生意志，進(jìn)而促進(jìn)其情感的覺醒，減少昏迷相關(guān)的不良事件發(fā)生[2-3]。刺激呼喚法是指借助于外界的各種刺激源如觸摸、聲音、光線等對患者形成刺激的一種方法，可促進(jìn)顱腦損傷致昏迷患者大腦結(jié)構(gòu)和腦神經(jīng)元的修復(fù)，重塑大腦功能，從而實(shí)現(xiàn)功能重組與促醒效應(yīng)[3]。衢州市人民醫(yī)院嘗試將觸聽光刺激呼喚法應(yīng)用于顱腦損傷昏迷患者，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者家屬均知情同意。選擇2017年10月至2019年3月收治于衢州市人民醫(yī)院的顱腦損傷昏迷患者88例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT及癥狀體征檢查確診為顱腦損傷致腦性昏迷，格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)評分[4]≤8分，生命體征平穩(wěn)，傷前無聽覺、觸覺、光感障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝、腎等實(shí)質(zhì)性臟器病變，合并凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病，患顱腦腫瘤。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)院者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各44例，若同一病房有不同組別的患者做適當(dāng)調(diào)整，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。對照組：男27例，女17例；年齡36～52歲，平均(43.98±7.29)歲；腦挫傷16例，顱內(nèi)血腫14例，軸索損傷8例，腦干傷6例；GCS評分3～7分，平均(5.08±1.52)分。觀察組：男26例，女18例；年齡36～51歲，平均(43.52±7.47)歲；腦挫傷16例，顱內(nèi)血腫15例，軸索損傷6例，腦干傷7例；GCS評分3～7分，平均(5.22±1.37)分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予顱腦損傷及腦性昏迷的常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士定期監(jiān)測患者生命體征和血生化指標(biāo)，維持呼吸道通暢，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持和口腔護(hù)理，做好皮膚護(hù)理，合并感染者按醫(yī)囑予抗生素治療，對家屬做好健康宣教，維持病房良好的休養(yǎng)環(huán)境，干預(yù)時間4周。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用觸聽光刺激呼喚法，干預(yù)時間4周。

1.2.2.1 聽覺刺激呼喚

責(zé)任護(hù)士向家屬了解患者平日喜愛的音樂類型，選取相應(yīng)的純音樂保存于隨身聽中，每天早晨8：00將耳機(jī)塞入患者耳中，以適中的音量單曲循環(huán)播放15 min。指導(dǎo)與患者關(guān)系最親密的直系親屬回顧患者人生中最愉悅、最驕傲的事件，如接到大學(xué)錄取通知書、收獲第一份工資、迎接第一個孩子的降生、入住第一所住宅等，以文字形式記錄在紙上，每天上午9：00在床旁向患者講述，語言親和，感情飽滿，就像和正常清醒人交談一樣，每次20 min。

1.2.2.2 觸覺刺激呼喚

責(zé)任護(hù)士每天行皮膚觸覺刺激，先將柔軟的毛巾浸于溫水中，適當(dāng)擰干保留一定濕度，依次擦拭患者頭、頸、胸、腹、雙上肢、手掌、雙下肢、腳掌，各部位擦拭2 min，動作輕柔。將毛巾分別蘸40℃熱水和0℃冰水，在患者掌心部位予以刺激，冷熱交替，兩種刺激持續(xù)時間各為2 min，間隔10 min，每次均做3組冷熱刺激，每天早上8：00和晚上10：00各做1次。

1.2.2.3 光感刺激呼喚

責(zé)任護(hù)士每天早晨8：00拉開患者病房的窗簾，引入病房外的光線，1 h后再拉上窗簾，再1 h后拉開窗簾，如此反復(fù)，直至晚上6：00。晚上6：00后先使病房的燈處于關(guān)閉狀態(tài)，1 h后再打開，再1 h后又關(guān)閉，如此反復(fù)，直至10：00正常熄燈。于有光線及開燈期合理安排護(hù)理操作，必須于無光線及關(guān)燈期前執(zhí)行完護(hù)理操作，并及時關(guān)燈，不可打亂原有的開關(guān)燈安排。

1.3 觀察指標(biāo)和評價方法

1.3.1昏迷程度

干預(yù)4周后責(zé)任護(hù)士采用GCS評分對兩組患者的昏迷程度進(jìn)行評定，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)3個項(xiàng)目。睜眼反應(yīng)：正常睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，無反應(yīng)1分。語言反應(yīng)：回答正確5分，回答錯誤4分，含糊不清3分，只能發(fā)聲2分，不能發(fā)聲1分。運(yùn)動反應(yīng)：遵囑運(yùn)動6分，刺痛定位5分，躲避刺痛4分，刺痛肢屈3分，刺痛肢伸2分，不能運(yùn)動1分?？偡?～15分，分?jǐn)?shù)越高表示患者昏迷程度越輕。

1.3.2清醒率及清醒時間

干預(yù)4周后責(zé)任護(hù)士評價患者的清醒率和清醒時間。出現(xiàn)以下一種或幾種情況可判定為清醒：可執(zhí)行簡單指令；可以用語言或手勢表達(dá)“是/否”，不論對錯；表達(dá)可被理解的語言；在特定情境下，能對可能發(fā)生的情感或動作做出反應(yīng)，而非反射性反應(yīng)[5]。清醒率=清醒例數(shù)/總例數(shù)×100%，清醒時間為患者昏迷至清醒時的時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評分比較

干預(yù)后觀察組GCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者GCS評分比較

2.2 兩組患者清醒率和清醒時間比較

觀察組清醒率高于對照組，清醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者清醒率和清醒時間比較

3 討論

3.1 觸聽光刺激呼喚法可促進(jìn)顱腦損傷昏迷患者蘇醒

重度腦性昏迷兇險性極高，長時間昏迷會出現(xiàn)壓力性損傷、墜積性肺炎、深靜脈血栓等不良事件，最終導(dǎo)致病情康復(fù)延遲，增加致殘、致死率[6]。大腦細(xì)胞受損后若尚未處于完全凋亡狀態(tài)，仍有機(jī)會借助于外界的一系列刺激性干預(yù)重建大腦結(jié)構(gòu)及功能，促進(jìn)腦細(xì)胞突觸間的新生聯(lián)系，使機(jī)體神經(jīng)功能獲得好轉(zhuǎn)與恢復(fù)。觸聽光刺激呼喚法從多個感官有意識地向顱腦損傷昏迷患者輸入外來刺激，刺激信號量大、刺激強(qiáng)度強(qiáng)、刺激通道多樣化，可增強(qiáng)促醒效應(yīng)。通過播放患者喜愛的音樂曲目，向患者聲情并茂地講述患者人生中最愉悅、最驕傲的事件，利用外界聲頻信號源向患者輸送聽覺刺激，可提高患者對聲頻信號的感知度，以聲頻信號激活大腦組織的上行系統(tǒng)，提高機(jī)體大腦皮質(zhì)興奮度，釋放一定的腦電波，從而啟動與誘發(fā)意識復(fù)蘇過程[7]。擦拭患者各部位的皮膚，并進(jìn)行冷熱刺激，可形成良好的觸覺刺激，促進(jìn)腦干軸索系統(tǒng)再修復(fù)，形成神經(jīng)閉環(huán)，構(gòu)建良好的大腦皮質(zhì)功能，也可增進(jìn)大腦皮質(zhì)灌注血流，增加腦細(xì)胞供血，構(gòu)建軸突代償形式，逐漸恢復(fù)腦細(xì)胞功能[8]。在光感刺激呼喚法中，通過定時交替拉開和拉上窗簾以及開關(guān)燈，人為控制外界光線的強(qiáng)弱刺激，可提升人體腦細(xì)胞的生物電活性，強(qiáng)化大腦皮質(zhì)層的興奮點(diǎn)，加快大腦蘇醒[9]。本研究聯(lián)合觸聽光刺激，增強(qiáng)呼喚促醒效應(yīng)，促進(jìn)顱腦損傷昏迷患者早日蘇醒，減輕昏迷程度。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組GCS評分高于對照組，清醒率高于對照組，清醒時間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 本研究的局限性

本研究還存在一定的局限性，如未實(shí)現(xiàn)雙盲法，納入的樣本量有限，相關(guān)觀察指標(biāo)較少等，今后將針對上述局限性設(shè)計(jì)更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨福云谌〉酶哒f服力與推廣價值的護(hù)理方案與研究成果。