郭 娟，羅 丹，蒙雅雯，張 婷，蒙乃年，韋龍園

河池市人民醫(yī)院，廣西河池 547000

起搏器植入術(shù)是治療各種緩慢型心律失常，提高生命質(zhì)量的主要方法之一，是一種微創(chuàng)的介入治療。隨著手術(shù)技術(shù)、器械及護(hù)理措施的不斷改進(jìn)，起搏器植入術(shù)后患者產(chǎn)生囊袋血腫、囊袋感染、切口出血的并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低[1]。但是，老年患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)、沙袋壓迫切口等，導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙如肩背酸痛，以及腹脹、排尿困難、失眠等的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕患者，已嚴(yán)重影響其后期生活質(zhì)量[2]。近年來(lái)，起搏器術(shù)后患者的功能鍛煉逐漸受到重視。有研究發(fā)現(xiàn)，早期實(shí)施運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)操可減輕起搏器術(shù)后患者肩部疼痛和活動(dòng)障礙，且安全性佳[3]。本研究在河池市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科原有的起搏器植入術(shù)后康復(fù)操的基礎(chǔ)上改良出一套更適用于術(shù)后老年患者的康復(fù)操，應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報(bào)告道下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。選擇2017年6月至2019年3月在河池市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科首次行永久起搏器植入的老年患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心臟永久起搏器植入術(shù)Ⅰ類或Ⅱα類適應(yīng)證[4]；首次進(jìn)行永久性心臟起搏器植入術(shù)；具備正常的語(yǔ)言溝通能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或精神疾病，更換起搏器者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)康復(fù)操。此套康復(fù)操是在李繼文等[5]的研究基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，逐步摸索、改良的一套具體的、輔以計(jì)劃表、視頻式的起搏器植入術(shù)后康復(fù)操，康復(fù)操內(nèi)容見(jiàn)表2。術(shù)前1 d責(zé)任護(hù)士通過(guò)圖片、視頻和示范指導(dǎo)起搏器植入術(shù)后患者術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)，然后統(tǒng)一發(fā)放康復(fù)操的宣教單。術(shù)后患者按照循序漸進(jìn)的原則，注意運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度及幅度，每天4～6次，每次5～10 min，鍛煉中避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)，以不感到疲勞為宜，一旦出現(xiàn)不適，立即停止康復(fù)鍛煉。鍛煉前后采用普通心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓等生命體征。由責(zé)任護(hù)士填寫《永久性起搏器植入術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃表》，監(jiān)督患者每天的完成情況并記錄在計(jì)劃表上，如病情特殊無(wú)法完成者，需注明原因。

表2 康復(fù)操內(nèi)容

1.2.2觀察組

采用改良康復(fù)操。由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、1名醫(yī)生、1名康復(fù)師、5名護(hù)士組成康復(fù)小組，在對(duì)照組康復(fù)操的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)起搏器植入術(shù)后早期功能鍛煉方案，即改良康復(fù)操?；颊呤中g(shù)結(jié)束回病房立即鍛煉，為期1周。鍛煉內(nèi)容改良：在內(nèi)容上此康復(fù)操不局限于單側(cè)肢體活動(dòng)，而是雙側(cè)肢體同時(shí)活動(dòng)，健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)。鍛煉方式改良：在鍛煉方式上由責(zé)任護(hù)士自編節(jié)拍“12345678”，配合視頻、圖片，將康復(fù)操宣教材料制作成思維導(dǎo)圖卡片，并拍攝鍛煉情景短片等，通俗易懂，使老年患者在輕松且富有節(jié)律的情景中進(jìn)行鍛煉；同時(shí)，采用互動(dòng)式教學(xué)，所有患者不再回病房獨(dú)自鍛煉，而是在病友中心集中鍛煉，要求患者和家屬一對(duì)一地一起鍛煉，并建立起搏器同伴支持小組，先培訓(xùn)一部分樂(lè)于助人且有一定鍛煉經(jīng)驗(yàn)的起搏器植入術(shù)后住院患者，通過(guò)培訓(xùn)后與其他患者組成同伴，分享自己的鍛煉經(jīng)驗(yàn)；發(fā)現(xiàn)患者動(dòng)作不規(guī)范或者未按時(shí)鍛煉時(shí)，康復(fù)小組及時(shí)督促、糾正，鍛煉結(jié)束后進(jìn)行考核，以保證康復(fù)鍛煉的時(shí)間和動(dòng)作規(guī)范性；實(shí)施過(guò)程中關(guān)注老年患者的機(jī)體狀況，患者臥床時(shí)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者由臥床過(guò)渡到站立在床邊鍛煉，并且改用遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀，詳細(xì)記錄鍛煉前、中、后患者的心率、呼吸、血壓等生命體征以及訓(xùn)練的強(qiáng)度、頻率及時(shí)間，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果和患者實(shí)際情況給予最佳的訓(xùn)練方式及強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率

由康復(fù)小組成員于術(shù)后7 d比較兩組患者康復(fù)操鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率。鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)定義為：患者主動(dòng)按照鍛煉計(jì)劃按時(shí)按量完成規(guī)定動(dòng)作，每天4～6次，每次5～10 min。患者出現(xiàn)2次及以上未按規(guī)定次數(shù)和時(shí)間鍛煉即表示鍛煉時(shí)間不達(dá)標(biāo)。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

由康復(fù)小組成員于術(shù)后7 d評(píng)價(jià)兩組患者囊袋血腫、肩關(guān)節(jié)疼痛、腰酸背痛、睡眠障礙、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生率。囊袋血腫是指術(shù)后切口及周圍皮膚明顯腫脹，觸診可及囊袋內(nèi)壓力明顯增加，并有波動(dòng)感[6]。肩關(guān)節(jié)疼痛是指肩關(guān)節(jié)部位疼痛，表現(xiàn)為上肢上舉、抬肩內(nèi)旋、外后彎等動(dòng)作障礙[7]。腰酸背痛是指腰部和背部肌肉以及周圍軟組織處于緊張或勞損的狀態(tài)，肌肉出現(xiàn)酸痛感[8]。睡眠障礙是指睡眠的質(zhì)量和時(shí)間不能滿足日常社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，表現(xiàn)為入睡困難、失眠、早醒、多夢(mèng)等[9]。排尿困難是指患者自主排尿費(fèi)力，需要增加腹壓或者依靠外力才可進(jìn)行排尿[10]。

1.3.3肩關(guān)節(jié)功能

由康復(fù)小組成員于術(shù)后7 d采用肩關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)定量表[11]進(jìn)行評(píng)定。該量表包括日常生活能力(7個(gè)條目)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能(4個(gè)條目)、肩關(guān)節(jié)疼痛(1個(gè)條目)3個(gè)維度，共12個(gè)條目，日常生活能力根據(jù)選項(xiàng)“容易完成”“有點(diǎn)困難”“較難完成”“無(wú)法完成”依次計(jì)分為5分、4分、3分、0分；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能根據(jù)選項(xiàng)“容易完成”“有點(diǎn)困難”“較難完成”“無(wú)法完成”依次計(jì)分為7.5分、5分、2.5分、0分；肩關(guān)節(jié)疼痛根據(jù)選項(xiàng)“無(wú)任何疼痛”“有輕微疼痛”“較明顯疼痛”“明顯疼痛”“嚴(yán)重疼痛”依次計(jì)分為35分、25分、15分、5分、0分。各維度分為所屬條目分相加，日常生活能力0～35分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能0～30分，肩關(guān)節(jié)疼痛0～35分，肩關(guān)節(jié)功能總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4生存質(zhì)量

由康復(fù)小組成員于術(shù)后7 d根據(jù)張代民等[12]的起搏器患者生存質(zhì)量量表(Quality of Life Instrument for Patients with Pacemaker，QLIPP，V1.0)評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，包括軀體功能(11個(gè)條目)、心理功能(9個(gè)條目)、社會(huì)功能(7個(gè)條目)和一般認(rèn)知(7個(gè)條目)4個(gè)維度，共34個(gè)條目， 1～5分分別表示“根本沒(méi)有”至“非常明顯”，總分34～170分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好，量表4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.866、0.893、0.879、0.823。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率比較

觀察組鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

觀察組肩關(guān)節(jié)功能總分及維度日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組肩關(guān)節(jié)功能總分及維度評(píng)分比較

2.4 兩組術(shù)后生存質(zhì)量比較

觀察組生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后生存質(zhì)量總分及維度評(píng)分比較

3 討論

3.1 改良康復(fù)操能提高永久起搏器植入術(shù)后老年患者鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率

由于永久起搏器植入術(shù)后老年患者年齡較大，認(rèn)知和學(xué)習(xí)能力減退，導(dǎo)致對(duì)康復(fù)操的認(rèn)識(shí)不足，以及身體功能下降，擔(dān)心鍛煉可能帶來(lái)負(fù)面影響，加之家屬對(duì)康復(fù)鍛煉的不重視，導(dǎo)致老年患者未能按時(shí)按量完成鍛煉，鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率較低。本研究康復(fù)小組對(duì)康復(fù)操內(nèi)容及鍛煉方式等進(jìn)行改良，通過(guò)康復(fù)小組人員的耐心講解和示范，設(shè)定每天的運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)頻率，并自編口訣，將康復(fù)操宣教材料制作成思維導(dǎo)圖卡片，拍攝鍛煉情景短片，使康復(fù)操通俗易懂，使其更適用于術(shù)后老年患者的鍛煉，易于老年患者掌握，提高鍛煉動(dòng)作規(guī)范性，而且在輕松而有節(jié)奏的環(huán)境中鍛煉，節(jié)律對(duì)聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)的刺激可轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，使患者能夠堅(jiān)持鍛煉，保證鍛煉的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組鍛煉時(shí)間達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 改良康復(fù)操能降低永久起搏器植入術(shù)后老年患者并發(fā)癥發(fā)生率

老年患者營(yíng)養(yǎng)不良，身體消瘦，皮下組織薄，起搏器囊袋內(nèi)易存在死腔，使囊袋血腫發(fā)生概率增大；另外，患者自身基礎(chǔ)疾病多、病情反復(fù)、身體恢復(fù)能力弱，長(zhǎng)時(shí)間臥床和沙袋壓迫切口，容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、腰背酸痛、排尿困難等并發(fā)癥，從而影響睡眠質(zhì)量[13]。本研究改良的康復(fù)操采用互動(dòng)式教學(xué)，由護(hù)士親自指導(dǎo)示范鍛煉操的動(dòng)作，患者和家屬一對(duì)一進(jìn)行鍛煉，并建立同伴支持小組，分享自己的鍛煉經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士時(shí)刻關(guān)注患者的機(jī)體狀況，家屬的陪伴和監(jiān)督以及同伴的鼓勵(lì)和支持可提高患者鍛煉的自信心和病情的自我管理能力，保證鍛煉的時(shí)間和效果，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，從而減少肩關(guān)節(jié)疼痛、腰背酸痛、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生，提高患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)身體強(qiáng)健，降低囊袋血腫的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 改良康復(fù)操能提高永久起搏器植入術(shù)后老年患者肩關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量

永久起搏器植入術(shù)后老年患者存在不同程度的肩關(guān)節(jié)功能受限，大多數(shù)因?yàn)樾g(shù)后切口疼痛，過(guò)度臥床制動(dòng)，有嚴(yán)重的思想顧慮，不敢使用術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行日常生活等，加上術(shù)后康復(fù)鍛煉動(dòng)作不規(guī)范，依從性不高，從而引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，甚至肢體僵硬，使其生活自理能力下降，影響生存質(zhì)量[14]。本研究改良的康復(fù)操遵循運(yùn)動(dòng)平衡的鍛煉原則，雙側(cè)上肢同時(shí)運(yùn)動(dòng)，關(guān)注雙側(cè)上肢肢體的肌力與關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，家屬和同伴的參與使患者能被動(dòng)和主動(dòng)地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)操鍛煉，更能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高鍛煉的效果，同時(shí)康復(fù)小組對(duì)鍛煉動(dòng)作不規(guī)范或不按時(shí)鍛煉的患者進(jìn)行及時(shí)糾正和督促，以保證鍛煉有效，科學(xué)合理的康復(fù)操鍛煉計(jì)劃及康復(fù)指導(dǎo)可促進(jìn)患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。