張晨宇 劉 波 孫長(zhǎng)亮 鄢雨晴

癌癥是當(dāng)前人類健康所面臨的最大威脅，癌癥疼痛(以下簡(jiǎn)稱“癌痛”)是癌癥患者最常見的癥狀之一[1]。癌痛消磨著患者的意志力，給患者帶來(lái)了巨大的痛苦，因此，能否有效控制癌痛是患者生存質(zhì)量?jī)?yōu)劣的關(guān)鍵所在[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，尤其是癌痛示范化病房等項(xiàng)目的開展，人民群眾對(duì)癌痛的關(guān)注越來(lái)越多，廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛治療的重視和能力得到了大幅度的提升[3]，其中，藥師也成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的成員。近年來(lái)，臨床藥師隊(duì)伍不斷壯大，專業(yè)素養(yǎng)不斷提高，癌痛藥學(xué)服務(wù)主要是由臨床藥師完成，而傳統(tǒng)的藥學(xué)工作模式短時(shí)間無(wú)法轉(zhuǎn)變，絕大多數(shù)藥師仍停留在調(diào)劑工作。對(duì)此現(xiàn)狀，我院藥學(xué)部自2020年1月2日啟動(dòng)了癌痛規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃，由調(diào)劑藥師與臨床藥師一道為癌痛患者提供多角度的藥學(xué)服務(wù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 服務(wù)患者

首次服用阿片類藥物的癌痛患者，由臨床藥師為其做首次用藥教育；長(zhǎng)期服用阿片類藥物的住院癌痛患者，由臨床藥師提供床旁藥學(xué)服務(wù)；長(zhǎng)期服用阿片類藥物的門診癌痛患者，由調(diào)劑藥師對(duì)其進(jìn)行當(dāng)面訪問(wèn)，并完成《癌痛患者規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)跟蹤表》；難治性癌痛患者、存在心理問(wèn)題的特殊癌痛患者等，由臨床藥師團(tuán)隊(duì)專屬對(duì)其跟蹤服務(wù)，定期進(jìn)行家訪及回訪。建立醫(yī)藥護(hù)患四位一體微信群，可隨時(shí)為患者隨時(shí)答疑解惑。

1.2 培訓(xùn)藥師

每月開展不少于2次癌痛規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)理論知識(shí)、實(shí)戰(zhàn)演練、經(jīng)驗(yàn)分享。

1.3 一般資料

采用隨機(jī)對(duì)照方法，納入患者108例，均為2020年1月至2020年6月在我院接受癌痛藥物治療并有回訪條件的患者，分為觀察組和對(duì)照組，各54例。

入組條件：年齡18～90歲，經(jīng)影像學(xué)、病理或(和)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)確診為癌癥，并伴有疼痛，入院疼痛不低于4分，需服用阿片類鎮(zhèn)痛藥；預(yù)計(jì)生存期不小于3個(gè)月；愿意接受藥學(xué)服務(wù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法聯(lián)系患者，拒絕接受藥學(xué)服務(wù)或死亡。

1.4 方法

藥師按照行動(dòng)計(jì)劃的分工安排為觀察組患者提供相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)。對(duì)照組患者僅給予常規(guī)宣教，參與基本信息登記、疼痛評(píng)估等。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛緩解評(píng)價(jià)[4]：采用數(shù)字評(píng)分量表，范圍從0(無(wú)疼痛)到10(極度疼痛)。疼痛緩解程度以疼痛減輕程度的百分?jǐn)?shù)作為標(biāo)準(zhǔn)，百分?jǐn)?shù)=(A-B)/A×100%(A=藥學(xué)干預(yù)前評(píng)分；B=藥學(xué)干預(yù)后評(píng)分)。未緩解指百分?jǐn)?shù)低于24%；輕度緩解指百分?jǐn)?shù)為25%～49%；中度緩解為50%～74%；明顯緩解為75%～99%；完全緩解指百分?jǐn)?shù)為100%。疼痛緩解：中度緩解+明顯緩解+完全緩解之和。

不良反應(yīng)評(píng)價(jià)[5]：嚴(yán)重程度按以下標(biāo)準(zhǔn)分為三級(jí)：輕度為輕微癥狀，不影響治療及日?；顒?dòng)；中度為相當(dāng)不適而影響日?；顒?dòng)，患者自覺癥狀明顯，但不影響藥物治療計(jì)劃；重度：無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)，需要停用止痛藥物。

依從性評(píng)價(jià)[6]：采用Morisky量表評(píng)價(jià)患者的依從性。你是否有忘記服藥經(jīng)歷？你是否有時(shí)不注意用藥？當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否停藥？當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？4個(gè)問(wèn)題均為“否”，即為依從性好，1個(gè)及以上為“是”，則為依從性差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 納入對(duì)象比較

最終入組108例癌痛患者，兩組性別、年齡、疾病狀況、疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)及依從性程度均無(wú)差別(P>0.05)，具有可比性。

2.2 疼痛緩解情況

藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后，觀察組的疼痛緩解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=7.505P<0.05)；兩組疼痛緩解率分別為61.1%和35.2%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義，觀察組顯著高于對(duì)照組(χ2= 7.317，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛緩解情況對(duì)比(例，%)

2.3 不良反應(yīng)情況

患者主要不良反應(yīng)有便秘、惡心嘔吐、眩暈等，藥學(xué)干預(yù)后，觀察組不良反應(yīng)程度較對(duì)照組降低(χ2=7.220，P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組不良反應(yīng)情況/例

表3 兩組患者不良反應(yīng)程度對(duì)比/例

2.4 依從性情況

藥學(xué)干預(yù)后，觀察組依存性好38例，不好16例；對(duì)照組依存性好21例，不好33例。觀察組的依從性明顯高于對(duì)照組(χ2= 10.796，P<0.05)。

3 討論

癌痛嚴(yán)重影響癌癥患者，尤其晚期癌癥患者的身心健康和生活質(zhì)量。現(xiàn)如今治療癌痛的辦法越來(lái)越多，但仍有大量癌痛患者缺乏規(guī)范化癌痛治療。另外，患者對(duì)阿片類藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知及其不良反應(yīng)的恐懼是癌痛規(guī)范化治療的主要阻礙因素。傳統(tǒng)的癌痛治療模式是醫(yī)師為其經(jīng)管的癌痛患者開具止痛藥，醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)在患者本身的疾病，較少關(guān)注癌痛，對(duì)藥物的關(guān)注則更少，而部分患者表達(dá)溝通能力不夠又容易導(dǎo)致醫(yī)師判斷的誤差[7]。因此，亟需為癌痛患者和醫(yī)師之間的溝通架起一座“橋梁”——癌痛規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)。

我院藥學(xué)部自癌痛規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃開展以來(lái)，截止到目前，共為31 位首次服用阿片類藥物的癌痛患者做用藥宣教，共為69位患者完成156次用藥咨詢。研究發(fā)現(xiàn)，患者的疑問(wèn)主要集中在擔(dān)心阿片類藥物成癮性及其不良反應(yīng)、擔(dān)心疾病的進(jìn)展以及癌痛無(wú)法控制、阿片類藥物的開具等，部分患者因癌痛長(zhǎng)期未得到有效控制而產(chǎn)生焦慮，甚至抑郁。針對(duì)這些難治性癌痛患者以及特殊的癌痛患者，共開展家訪4次。調(diào)劑藥師在行動(dòng)計(jì)劃中發(fā)揮了重要的作用，共為57位患者建立了癌痛患者規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)跟蹤表，完成了113次藥學(xué)跟蹤，本研究發(fā)現(xiàn)，部分癌痛患者居家服藥仍存在爆發(fā)痛，主要發(fā)生在晚上，究其原因，大多是由于阿片類藥物劑量不足所致，藥師建議患者重新進(jìn)行疼痛評(píng)估，調(diào)整劑量，對(duì)于伴有神經(jīng)病理性疼痛的患者可增加普瑞巴林、加巴噴丁等輔助用藥，對(duì)于骨痛的患者，可增加非甾體類抗炎藥，還可使用氟比洛芬酯貼膏；最常見的不良反應(yīng)是便秘，其次是惡心嘔吐、頭暈，對(duì)于便秘的患者，藥師建議患者以預(yù)防為主，多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，家中常備乳果糖、聚乙二醇等通便藥物，對(duì)于惡心嘔吐的患者，藥師建議患者流質(zhì)飲食，少食多餐，嚴(yán)重時(shí)可服用昂丹司瓊等止吐藥，對(duì)于頭暈的患者，藥師建議患者服藥后的三小時(shí)內(nèi)不要駕駛或從事高精密的工作，以臥床休息為佳。此外，本研究通過(guò)設(shè)組對(duì)比這項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的效果，結(jié)果表明，觀察組經(jīng)過(guò)藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后，疼痛緩解程度、不良反應(yīng)情況、患者依從性都有明顯的改善，這與國(guó)內(nèi)外的大量研究結(jié)果類似[8]。

綜上所述，我院藥學(xué)部開展的癌痛規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃取得了良好的效果，不僅為癌痛患者提供了專業(yè)服務(wù)，而且送去了人文關(guān)懷；在參與的過(guò)程中，藥師本身，尤其是調(diào)劑藥師，提高了專業(yè)水平和溝通能力，促進(jìn)了藥師工作的轉(zhuǎn)型。