謝 淼 沙 文 紀傳彪

前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤，因其早期并無特異性癥狀，所以一旦發(fā)現(xiàn)多數(shù)為晚期[1]。目前臨床對于晚期前列腺癌的治療手段主要為三孔法腹腔鏡前列腺切除術(shù)，但其只能緩解疾病進展，不能起到根治性作用，且術(shù)后患者幾乎都會轉(zhuǎn)歸為雄激素抵抗性前列腺癌，且單一治療也可能加速病情的發(fā)展[2]。因此，如何既不會影響前列腺癌患者的生存期，又能讓患者有更好的生活質(zhì)量，是目前臨床上面臨的重大問題。間斷抗雄激素通過對雄激素的不斷恢復(fù)和撤離交替使用，維持對癌細胞的持續(xù)作用，研究表明，進行間斷雄激素阻斷治療可有效延緩前列腺癌的發(fā)展進程[3]。本研究結(jié)合間斷抗雄激素和三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)對患者進行治療，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準后，將我院2008年1月至2012年8月收治的60例晚期前列腺癌患者按照不同的治療方法分成觀察組和對照組，各30例。觀察組年齡范圍為57～81歲，平均為(66.91±8.52)歲，直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺Ⅰ度增生12例、Ⅱ度增生7例、Ⅲ度增生11例，其中Gleason評分≤6分者12例、7分者8例、≥8分者10例，前列腺特異性抗原(PSA)≤20 ng/ml者12例、>20～100 ng/ml者9例、>100 ng/ml者9例，采用間斷抗雄激素輔助三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)治療。對照組年齡范圍為55～79歲，平均為(71.43±8.29)歲，直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺Ⅰ度增生10例、Ⅱ度增生6例、Ⅲ度增生14例，Gleason評分≤6分者9例、7分者9例、≥8分者12例，PSA<20 ng/ml者12例、20～100 ng/ml者7例、>100 ng/ml者11例，采用三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)治療。2組一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①經(jīng)前列腺穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)確診為前列腺癌，經(jīng)影像學嚴格評估，臨床診斷為局限性前列腺癌患者[4]；②治療前患者并未接受過任何形式的局限性前列腺癌治愈性治療；③無嚴重血液凝固性疾??；④無其他部位轉(zhuǎn)移。

1.2.2 排除標準 ①合并其他惡性腫瘤者；②合并嚴重感染性疾病者；③嚴重器官功能損傷者；④拒絕內(nèi)分泌治療，拒絕參與本研究及不能配合治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 對照組行三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)治療?；颊哐雠P，全麻常規(guī)消毒、鋪方巾，插入導(dǎo)尿管。取臍下1 cm切口，逐層切開皮下組織，建立腹膜外腔，置入Trocar，充入氣體，穿刺置入0.5～1 cm 的Trocar。在前列腺前切開盆筋膜，經(jīng)恥骨前列腺韌帶切斷，縫扎背深靜脈復(fù)合體；保留膀胱頸部，將膀胱頸和前列腺之間的間隙離斷，在膀胱頸后找到患者的輸精管，使用超聲刀將其切斷，后顯露狄氏筋膜，將其切開，牽引精囊及前列腺，顯露前列腺側(cè)韌帶，并用Ligasure處理[5]。切斷背深靜脈復(fù)合體，將前列腺切除，逐層縫合，自切口取出前列腺后關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 間斷抗雄激素輔助三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)治療 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加入間斷抗雄激素輔助治療。術(shù)后1周內(nèi)患者口服抗雄激素藥物，予以諾雷德針劑2.8 mg皮下注射，1次/4周，聯(lián)合康士德50 mg，每天1次，期間檢查雄激素水平，其降低至0.2 ng/ml及以下后持續(xù)用藥2～3個月，然后停藥，待其水平升高至4 ng/ml及以上，恢復(fù)用藥，如此循環(huán)，直至前列腺癌出現(xiàn)雄激素非依賴停藥。

1.4 觀察指標

1.4.1 前列腺特異性抗原(PSA)、血清睪酮 應(yīng)用瑞典 CanAg 公司生產(chǎn)的 PSA 試劑盒測定血清 PSA 含量。血清睪酮的測量采用放射免疫分析法使用上海生物制品研究所提供[3H]-睪酮分析試劑盒進行檢測，男性血清睪酮正常值為14～25.4 nmol/l，數(shù)值增高表示效果良好[6]。

1.4.2 術(shù)中術(shù)后情況比較 觀察2組患者的血紅蛋白下降量、術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后住院時間。血紅蛋白下降量≤30%為正常值，>30%則表示血紅蛋白下降過多、術(shù)后尿管留置時間和術(shù)后住院時間≤10 d表示術(shù)后恢復(fù)效果良好，>10 d表示患者恢復(fù)情況較差。

1.4.3 Gleason分級 1級：一致性規(guī)則的大腺體，背靠背密集，形成小結(jié)節(jié)；Gleason 2級：較不規(guī)則的大腺體，背靠背密集，形成小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體不融合；Gleason 3級：浸潤性生長的小腺體或腺泡，或小型篩狀結(jié)構(gòu)腺體；Gleason 4級：融合腺體，大型篩狀腺體，或呈腎透明細胞癌樣；Gleason 5級：實性癌巢(無腺樣結(jié)構(gòu))，單個癌細胞浸潤，或呈粉刺樣癌(癌細胞壞死)。將前列腺癌組病例根據(jù)Gleason評分分為 高分化組(Gleason評分小于7分)、中分化組(Gleason評分7～ 8分)和低分化組(GIeason分大于8分)。前列腺癌分化程度越低，分值越高。

1.4.4 并發(fā)癥和復(fù)發(fā) 隨訪并記錄患者術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，每月1次，隨訪1年，1年以后每6個月隨訪1次。采用量表QLQ-PR25作為研究工具評價患者術(shù)后并發(fā)癥，量表QLQ-PR25包括尿路癥狀、腸道癥狀、治療相關(guān)癥狀、骨痛及性功能并記錄評分，評分高者表示并發(fā)癥發(fā)生率高。

1.4.5 生活質(zhì)量評測 用QOL生活質(zhì)量評分量表評價患者生活質(zhì)量，總分100分，分數(shù)越低生活質(zhì)量越低。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者前列腺特異性抗原(PSA)、血清睪酮治療前后比較

觀察組血清睪酮水平顯著高于對照組，PSA水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者PSA、睪酮水平比較

2.2 2組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

觀察組血紅蛋白下降量、術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后住院時間和Gleason評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組血紅蛋白下降量、術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后住院時間、Gleason評分比較

2.3 2組患者并發(fā)癥和預(yù)后情況比較

觀察組和對照組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率無顯著性差異(P>0.05)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥和預(yù)后情況比較(例，%)

2.4 2組患者生活質(zhì)量評分比較

治療前，觀察組和對照組生活質(zhì)量評分無顯著差異(P>0.05)；治療后，觀察組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者生活質(zhì)量評分比較

3 討論

完全雄激素阻斷治療前列腺癌并不能延長前列腺癌進展為雄激素抵抗性前列腺癌[7]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，間歇抗雄激素能更有效維持前列腺的發(fā)育及功能，結(jié)合三孔法腹腔鏡前列腺切除術(shù)，對延緩前列腺癌從激素依賴轉(zhuǎn)為激素非依賴有著獨特的效果[8]。睪酮是重要的雄激素之一，其可通過芳香化酶的催化作用不可逆地轉(zhuǎn)化為雌激素[9]。采用外源性激素治療前列腺癌的目的是通過負反饋作用減少睪酮的合成分泌。研究表明雄激素與前列腺癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，高出一定范圍的雄激素能有效抑制腫瘤生長[10]。原因在于，高濃度的雄激素可誘導(dǎo)腫瘤細胞進入正常分化途徑，并最終凋亡[11]，有效抑制前列腺癌癌細胞增殖，但人體正常分泌的雄激素并不能達到促進腫瘤細胞凋亡的濃度，而體外補充雄激素又會對患者機體造成較大的影響，因此采用抗雄激素藥物抑制機體雄激素的合成延緩前列腺癌細胞的發(fā)展和擴散。臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗雄激素藥物能通過與雄激素競爭受體的集合位點從而降低雄激素水平，促進腫瘤細胞凋亡[12]。此外，通過手術(shù)切除前列腺可使睪酮迅速降低至去勢水平，但由于替代分泌作用，腫瘤細胞會進入分化節(jié)段，使患者病情加重，但在手術(shù)去勢后進行抗雄激素治療能有效延長藥物敏感期，增強治療效果[13]。

其次，PSA作為前列腺上皮細胞分泌的絲氨酸蛋白酶，正常情況下，前列腺腺泡的內(nèi)容物與淋巴系統(tǒng)之間有內(nèi)皮層、基膜和基底細胞層構(gòu)成的屏障，而當存在腫瘤時，這道屏障會遭到破壞，導(dǎo)致前列腺腺泡的內(nèi)容物進入淋巴系統(tǒng)，滲入血液使外周血的PSA升高[14]。間歇性內(nèi)分泌治療是一種新的晚期前列腺癌患者的治療策略，其可有效降低血清pas水平，并且用藥后患者間歇期較長，能進行多周期治療，對疾病抑制作用明顯[15]?？剐奂に厮幬镩g歇性周期治療可根據(jù)個體情況進行制定，能有效延緩藥物依賴期的到來[16]。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)得知，治療后的PSA水平和前列腺體積均低于治療前。說明間斷的雄激素阻斷治療，可延長脫離激素治療的時間，且患者耐受性好，安全性高[17]。

另外，本研究顯示，在治療后的局限前列腺癌患者的血紅蛋白下降量、術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后住院時間都得到了改善。這也來自于三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)獨特的優(yōu)越性，由于三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)技術(shù)難度較低，能更有效減少對臟器組織的損傷，因此可有效改善患者手術(shù)指標。最后，根據(jù)患者的生存質(zhì)量評分和預(yù)后情況顯示，間斷的雄激素阻斷治療有著更好的效果。前列腺癌根治困難，但疾病發(fā)展緩慢，患者存活之間較長，因此對于晚期前列腺癌患者，除了延緩疾病進展外，更重要的是提高患者生活質(zhì)量。間斷性內(nèi)分泌治療的優(yōu)點在于延長激素非依賴前列腺癌的出現(xiàn)時間，此外間歇性治療在患者激素降低至一定水平時即可暫時停藥，盡量減少患者臨床用藥對患者機體造成的不良反應(yīng)，既保持較高的生活質(zhì)量，不必持續(xù)用藥，也可減少藥物不良反應(yīng)和醫(yī)療費用。

綜上所述，間斷抗雄激素聯(lián)合三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)對于治療局限前列腺癌既保留了三孔法腹腔鏡手術(shù)良好的控瘤效果和對并發(fā)癥的嚴格控制，也發(fā)揮了間歇性內(nèi)分泌治療安全可靠的優(yōu)勢，對改善患者的生活質(zhì)量有著良好效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。