喬志強(qiáng) 李明梅 喻金梅 李 霞 安云婷

宮頸透明細(xì)胞腺癌是1種非常罕見的特殊類型的女性生殖道惡性腫瘤，其病因不明，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為與宮內(nèi)乙烯雌酚暴露有關(guān)[1]。本研究收集了2005年1月至2016年1月在江西省婦幼保健院就診的55例經(jīng)組織病理確診為宮頸透明細(xì)胞腺癌的患者，并對(duì)全部患者進(jìn)行了治療后的跟蹤隨訪觀察，旨在為此類患者的臨床合理治療及預(yù)后判斷提供客觀依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2005年11月至2016年1月江西省婦幼保健院腫瘤科經(jīng)病理確診并接受治療的所有宮頸透明細(xì)胞腺癌患者55例納入研究，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。確診時(shí)患者年齡20～73歲，中位年齡46歲，平均年齡47.9歲；年齡分布見圖1。臨床分期采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，ⅠB1期14例；ⅠB2期8例；ⅡA期4例；ⅡB期16例； ⅢB期13例。治療方案嚴(yán)格參照NCCN指南，根據(jù)患者治療方式不同分為手術(shù)組及放化療組，25例早期患者行宮頸癌根治術(shù)，其中包括4例ⅡB期患者經(jīng)新輔助化療后手術(shù)治療；30例局部中晚期宮頸癌患者行同步放化療，見圖1及表1。

圖1 55例宮頸透明細(xì)胞腺癌年齡分布

表1 55例宮頸透明細(xì)胞腺癌患者臨床資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者接受治療前均經(jīng)江西省婦幼保健院病理確診為宮頸透明細(xì)胞腺癌；②臨床分期盆腔檢查均經(jīng)三位以上有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤專業(yè)醫(yī)師檢查確定；③初始治療及后續(xù)治療均在同一醫(yī)院完成，且按計(jì)劃完成全部治療；④出院后具備完整的序貫性隨訪資料。

1.3 治療方法

對(duì)于ⅠB1～ⅡA期患者行手術(shù)治療，其中2例ⅠB2及1例ⅠB1期患者因術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)行同步放化療；對(duì)于ⅡB期以上患者行同步放化療，其中3例ⅡB期患者在新輔助化療后行手術(shù)治療。手術(shù)方式均為經(jīng)腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+雙側(cè)附件切除術(shù)。手術(shù)后病理如存在高危因素補(bǔ)充放療。

放療方法：放療包括體外照射+腔內(nèi)后裝治療，體外照射采用全盆腔體外照射+中央遮蓋體外照射。體外照射劑量：全盆照射腫瘤劑量30～40 Gy，中央遮蓋照射劑量25～15 Gy，放療頻率及強(qiáng)度：每周5次，每次分割劑量1.8～2 Gy。腔內(nèi)后裝采用高劑量率后裝治療設(shè)備，放射源為銥192。放療劑量參照點(diǎn)A點(diǎn)累積生物有效劑量按照NCCN指南標(biāo)準(zhǔn)；放療期間均給予鉑類為基礎(chǔ)的同步化療。

1.4 隨訪方法

隨訪截止時(shí)間：對(duì)于存活患者截止時(shí)間均為2016年12月，死亡患者隨訪至患者死亡時(shí)截止。全部通過電話隨訪或門診復(fù)查隨訪。

1.5 術(shù)后補(bǔ)充治療指征

術(shù)后病理檢查存在以下因素之一的視為存在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，給予補(bǔ)充放療或放化療：①切緣陽性；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③宮旁浸潤；④浸潤宮頸間質(zhì)>1/2；⑤淋巴血管間隙受侵(LVSI)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 14.0對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于兩組患者生存率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

30例放化療患者中2例失訪；15例(50%)死亡；其余13例隨訪至2016年12月，存活患者隨訪時(shí)間20～110個(gè)月，平均隨訪61個(gè)月，中位隨訪66個(gè)月。

25例手術(shù)患者無1例失訪，死亡2例(7.1%)，存活患者全部隨訪至2016年12月，隨訪時(shí)間11 ～ 133個(gè)月，平均隨訪69.8個(gè)月，中位隨訪74個(gè)月，2例分別于治療后24、29個(gè)月死亡。手術(shù)患者病理及生存情況見表2。

表2 25例宮頸透明細(xì)胞腺癌患者根治手術(shù)后病理及生存狀況

30例放化療患者中2例失訪；15例(50%)死亡；其余13例存活患者隨訪至2016年12月，存活患者隨訪時(shí)間20～110個(gè)月，平均隨訪61個(gè)月，中位隨訪66個(gè)月。25例手術(shù)患者中，隨訪在5年以上的患者15例，14例生存，5年生存率為93.3%；放化療患者截止2016年12月存活的患者13例，其中7例隨訪時(shí)間在大于5年，15例死亡患者中1例生存時(shí)間大于5年，5年生存率36.7%(8/22)，兩者生存率比較存在顯著差異(P<0.01)。15例放化療死亡的患者中，生存時(shí)間1～61個(gè)月，治療后24個(gè)月內(nèi)死亡13例(86.7%)，中位生存時(shí)間8個(gè)月，只有2例(13.3%)在治療后3年后死亡，死亡的原因7例為中心性復(fù)發(fā)；4例轉(zhuǎn)移(2例腦轉(zhuǎn)移、1例骨轉(zhuǎn)移、1例肝轉(zhuǎn)移)；4例為治療后未控。這一結(jié)果表明，中晚期透明細(xì)胞癌根治性放療或放化療后病灶復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移多在治療后3年內(nèi)，結(jié)果提示對(duì)于此類患者治療后近期隨訪的重要性。手術(shù)組與同步放化療組患者生存曲線見圖2。

3 討論

宮頸透明細(xì)胞腺癌約占宮頸腺癌的4%～9%[2-3]，其病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，除子宮內(nèi)乙烯雌酚暴露史外，遺傳因素[4-5]、微衛(wèi)星重復(fù)序列不穩(wěn)定性、人乳頭瘤病毒感染、bcl-2基因的過度表達(dá)、P53基因突變及等都與其發(fā)病有關(guān)。有研究顯示宮頸透明細(xì)胞腺癌發(fā)病年齡分布呈現(xiàn)雙峰狀[6-7]，分別為年輕女性20～30歲；另一個(gè)為絕經(jīng)后婦女。從本研究的結(jié)果看，這一趨勢(shì)并不明顯。

圖2 手術(shù)組與放化療組患者累積生存率

從我們的研究結(jié)果來看，25例宮頸透明細(xì)胞腺癌手術(shù)患者無1例失訪，僅2例在隨訪中死亡。16例隨訪至5年以上的患者中平均隨訪時(shí)間90個(gè)月，僅1例死亡，5年生存率達(dá)93.7%(15/16)。2例死亡的患者分別于治療結(jié)束后23、29個(gè)月后死亡。本研究數(shù)據(jù)表明宮頸透明細(xì)胞腺癌早期患者手術(shù)治療預(yù)后很好，這與大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸透明細(xì)胞腺癌惡性程度高、易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、預(yù)后很差的觀點(diǎn)有所不同。Herbst等[8-9]報(bào)道大多數(shù)宮頸透明癌在早期發(fā)現(xiàn)，其預(yù)后較好，5年生存率在90%以上，這與本研究的結(jié)果相似。

目前年輕宮頸癌患者發(fā)病呈上升趨勢(shì)，且腺癌的發(fā)病率也在升高，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一旦診斷為宮頸透明細(xì)胞腺癌，如能手術(shù)治療，不論患者年輕與否，手術(shù)傾向于切除雙附件，理由在于腺癌特別是特殊類型腺癌，卵巢轉(zhuǎn)移率較高。本研究中所有手術(shù)患者均行了雙附件切除術(shù)，從術(shù)后病理檢查結(jié)果看，無1例轉(zhuǎn)移至卵巢，這一結(jié)果提示我們對(duì)待年輕的宮頸透明細(xì)胞癌患者卵巢的去留問題應(yīng)該有新的思考。避免治療中的過度治療，當(dāng)然，本研究手術(shù)患者例數(shù)較少，此外，選擇手術(shù)治療的患者臨床分期相對(duì)較早，可能也是導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因。

關(guān)于其病因?qū)W的研究有學(xué)者認(rèn)為60%的患者與乙烯雌酚暴露有關(guān)，另40%的患者無乙烯雌酚暴露史，提示宮頸透明細(xì)胞腺癌的發(fā)病有其它病原學(xué)因素[10-12]的參與有關(guān)。

本研究的結(jié)果顯示，3例ⅡB及1例ⅡA期患者在新輔助化療后行手術(shù)治療截止隨訪結(jié)束時(shí)間無1例死亡，除1例隨訪至今生存11月外，其余3例生存時(shí)間分別為101、107、108個(gè)月，且該4例患者目前均為無瘤生存，相反，相對(duì)早期的2例ⅠB2期患者在接受根治性放化療后，已經(jīng)分別在治療后2月、24個(gè)月后死亡，在6例IB2期患者接受手術(shù)治療后僅1例死亡。這一結(jié)果是否提示我們對(duì)于宮頸透明細(xì)胞腺癌而言，手術(shù)較同步放化療患者具有更加積極的治療意義，對(duì)于新輔助化療后可以手術(shù)的患者爭取手術(shù)可能對(duì)提高患者的生存時(shí)間更有效，當(dāng)然，這一結(jié)論尚有待更大樣本資料的支持和進(jìn)一步證實(shí)。