（昆明市兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，昆明 云南 650228）

兒童氣道異物包括：聲門、氣管、支氣管異物，治療不及時可發(fā)生急性上呼吸道梗阻等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)危及患者生命。明確的異物吸入史，典型的臨床經(jīng)過、癥狀和體征，結(jié)合放射學(xué)檢查，多數(shù)病例診斷不難[1]。但臨床工作中，一些異物嗆咳史不明確、癥狀、體征不典型、影像學(xué)檢查陰性的患兒，氣道異物的診斷難度很大，極易造成誤診和漏診。現(xiàn)將我院2016年1月-2018年12月收治37例誤診的氣道異物患兒情況，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料 男23例，女14例；年齡：8月～12歲。癥狀：不同程度的咳嗽、喘息、呼吸困難、聲嘶等。首診科室：兒科28例，耳鼻喉科9例；異物吸入史者僅9例，無異物吸入史28例。擬診“支氣管肺炎、喘息性支氣管炎、肺炎”21例；“急性喉炎、慢性喉炎”12例；“消化道異物”4例。異物部位：聲門10例，總氣管內(nèi)7例，左側(cè)支氣管11例，右側(cè)支氣管9例。異物種類：花生11例，核桃8例，瓜子及瓜子殼6例，魚骨4例，筆帽及樂高、貼畫6例，水蛭2例。

二、方法 術(shù)前常規(guī)禁食，均采用全身麻醉，根據(jù)麻醉醫(yī)師評估選擇是否保留呼吸。待患兒麻醉滿意后開始手術(shù)，聲門異物選擇直達(dá)喉鏡，氣管、支氣管異物則用硬性支氣管鏡，鉗夾取出異物。

結(jié) 果

一、37例患兒均在全麻下取出異物，其中1例行二次手術(shù)（病例4），無死亡病例及氣管切開病例，均治愈出院。

二、聲門異物10例，總氣管內(nèi)異物7例，左側(cè)支氣管異物11例，右側(cè)支氣管異物9例。異物吸入史者9例，無異物吸入史28例（75.68%）。兒內(nèi)科首診16例，急診科16例，耳鼻喉科首診9例。首診未行影像學(xué)檢查者64.86%（24/37）；行影像學(xué)檢查13例，未發(fā)現(xiàn)異物存留：胸片、胸透7例，胸部CT檢查4例，電子喉鏡2例。再次影像學(xué)檢查擬診氣道異物：胸部CT及氣道重建21例、電子喉鏡11例、支氣管鏡檢查4例、直達(dá)喉鏡檢查1例。

三、典型病例 病例1 女，1歲1月，因“反復(fù)咳喘1周，伴發(fā)熱1d?！本驮\，患兒由奶奶看護，無異物史。考慮支氣管肺炎?？垢腥局委?周無好轉(zhuǎn)，胸部CT檢查：左肺上葉阻塞性肺氣腫，左下葉阻塞性肺不張，左肺炎變，左側(cè)胸膜局部增厚、黏連。全麻下行硬性支氣管鏡檢查自左側(cè)支氣管內(nèi)取出花生碎塊3塊?？垢腥局委?d后治愈出院。

病例2 男，1歲3月，因“咳嗽1d”到我科室就診，1d前進(jìn)食核桃時哭鬧出現(xiàn)嗆咳后咳喘，無憋氣、發(fā)紺、聲嘶情況。查體：精神狀態(tài)可，無三凹征，雙肺呼吸音對稱，無明顯減弱。行X線胸片結(jié)合胸透檢查：雙肺紋理增粗，未見縱膈擺動。行電子喉鏡檢查：喉部未見異物存留。未予特殊處理。患兒夜間再次到我院急診科因“咳嗽1d 伴呼吸困難3h”就診。查體：精神狀態(tài)差，吸氣三凹征，雙肺呼吸音減弱?？紤]：急性喉梗阻，治療后無好轉(zhuǎn)，呼吸困難加重，擬緊急氣管插管，直達(dá)喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門下方白色異物，急診行硬性支氣管鏡檢查，自總氣管取出核桃仁1塊，患兒呼吸困難緩解，對癥治療后3d治愈出院。

病例3 患兒男，7歲3月，因“咽下筆帽后咳嗽1h”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸部CT檢查：雙肺未見明顯異常?？紤]筆帽進(jìn)入消化道，患兒進(jìn)食正常，建議回家觀察。3d后患兒咳喘加重就診。查體：雙肺呼吸音對稱，左肺可聞及少量哮鳴音。氣道重建檢查：左側(cè)主支氣管內(nèi)徑變窄，考慮異物存留。行硬性支氣管鏡檢查，自左側(cè)主支氣管內(nèi)取出塑料筆帽1個。患兒咳嗽、胸悶緩解，抗感染治療后2d治愈出院。

病例4 男，2歲8月，“吃魚嗆咳后聲嘶2h”就診。電子喉鏡檢查示聲門異物（魚刺），未行其他影像檢查，急診在直達(dá)喉鏡下自聲門區(qū)取出魚骨異物1塊，術(shù)后患兒聲嘶好轉(zhuǎn)，但仍有咳喘。繼續(xù)抗炎治療5d后癥狀無緩解，行CT三維重建提示右側(cè)支氣管下段可見稍高密度影像。二次全麻下行硬性支氣管檢查于右支氣管取出魚刺1根，術(shù)后患兒咳喘緩解，對癥治療后4d治愈出院。

討 論

一、首診誤診原因分析 1.異物史采集困難：異物吸入史是氣道異物是最重要的診斷依據(jù)。而嬰幼兒不能自述病史，看護人疏忽未目睹異物吸入，不能提供真實病史；大齡兒童可能因怕家長責(zé)罵或是嬰幼兒看護人害怕承當(dāng)責(zé)任，不敢說出實情，隱瞞病情。患兒異物史采集困難，未采集到異物史，并不等于就沒有異物（病例1）。本文37例患兒中28例未提供異物史。2.對異物史重要性認(rèn)識不足：患兒病史、臨床表現(xiàn)對氣道異物診斷有重要意義，對于有異物史的患兒，不可輕易排除氣道異物的診斷。若過度依懶單一的癥狀或影像學(xué)檢查，很容易漏診、誤診（病例2、3）。3.嬰幼兒不配合，體檢不易發(fā)現(xiàn)異常體征：有研究認(rèn)為拍擊打音對氣管異物診斷有高度特異性[2]。但是患兒年齡小，哭鬧，聽診難度較大。病例4中，患兒吃魚嗆咳后聲嘶，聲嘶體征很容易發(fā)現(xiàn)，明確診斷了喉部異物，但肺部異物體征不易發(fā)現(xiàn)而被漏診。4.沒有掌握適用的輔助檢查：有聲嘶、喘鳴癥狀的患兒，建議仍應(yīng)首選行電子喉鏡檢查排除喉異物可能[3]；X線胸片與胸透相結(jié)合的方法可以取長補短、互相補充，即可靜態(tài)觀察胸部X線表現(xiàn)，又可動態(tài)觀察縱膈擺動情況及膈肌活動度如何，兩者相結(jié)合是診斷支氣管異物的首選方法[4]。然而對于喉部、總氣管異物，特別是未引起縱膈擺動時，就容易漏診了（病例2）。螺旋CT及后技術(shù)處理可大大提高無明確異物吸入史的氣管、支氣管異物的術(shù)前檢查率，其靈敏度為98.1%，特異度為95.2%，對于明確診斷具有重要的臨床診斷價值[5]。但在臨床應(yīng)中也有局限性，費用高、輻射大、要求患兒配合（3歲以下兒童需鎮(zhèn)靜），因而不用于氣管、支氣管異物的首選，但對于異物史不明確、臨床表現(xiàn)不典型者可用，減少誤診發(fā)生[6]。但是CT檢查閾值的設(shè)定很重要：閾值過大、域值過小都可能造成漏診，因而合理選擇閾值也是避免漏診的一個措施（病例3）。多層CT平掃后處理進(jìn)行氣道重建能更清楚、準(zhǔn)確的顯示異物的位置、形態(tài)。支氣管鏡檢查為氣管、支氣管異物確診的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。無論X線還是CT等影像學(xué)檢查僅為參考性指標(biāo)，只有支氣管鏡檢查可明確診斷，但是侵入性檢查，可能引發(fā)喉痙攣、呼吸困難等并發(fā)癥，不作為首選。然而對于高度懷疑氣道異物，而影像學(xué)檢查不能明確者，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查（病例4）。5.首診醫(yī)師非?？漆t(yī)師，只關(guān)注了并發(fā)癥表現(xiàn)：缺乏貴兒童氣道異物特點的認(rèn)識，異物吸入時間越長，炎性癥狀更明顯，可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥癥狀掩蓋氣道異物癥狀的可能性越大，容易誤診。

二、診斷注意事項 1.重視異物史：有聲嘶、喘鳴、咳喘癥狀的患兒，以及對于出現(xiàn)突然發(fā)生而又久治不愈的咳喘、反復(fù)發(fā)生支氣管肺炎的患兒，應(yīng)反復(fù)追問異物吸入史，考慮可能氣道異物的診斷。對于沒有異物史的患兒，也不能排除氣道異物的診斷；而對于有明確異物史的患兒，更不應(yīng)輕易排除氣道異物診斷。2.重視肺部的聽診：聽診對于氣管、支氣管異物的早期診治時是很有意義的，掌握氣管、支氣管異物的聽診特點很重要。對于嬰幼兒不能配合，盡量選擇睡熟時或轉(zhuǎn)移其注意力時聽診。3.通過病史、體征選擇適應(yīng)的輔助檢查：X線胸片與胸透相結(jié)合、螺旋CT及后技術(shù)處理、電子喉鏡檢查對于異物的類型、位置、手術(shù)難易評估及手術(shù)方式確定具有積極意義；4.但對于高度懷疑氣道異物，而影像學(xué)檢查不能明確者，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，明確診斷。

總之，兒童氣道異物在臨床上常見，預(yù)防氣道宣教工作十分重要，氣道異物的診斷中提高看護人員及醫(yī)師對兒童氣道異物特點的認(rèn)識是降低誤診率、死亡率的關(guān)鍵。重視異物吸入史，可疑病例應(yīng)詳盡影像學(xué)檢查是避免誤診的重要舉措。對于高度懷疑氣道異物，而影像學(xué)檢查不能明確者，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查明確診斷，避免誤診、漏診的發(fā)生。