占春旺，鄧 婕

南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州，510515

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化帶來的急診入院量劇增與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可獲得性有限的矛盾日益凸顯。而快速康復(fù)外科理念的發(fā)展及麻醉科與外科技術(shù)的進步，使日間手術(shù)作為一種新型醫(yī)療服務(wù)模式，通過優(yōu)化流程充分利用醫(yī)院資源，具有效率高、流程便捷的特點[1]，是公立醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費用的重要途徑。廣州市某大型三級公立醫(yī)院自2018年1月始開展日間手術(shù)工作模式，將中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance，CASA)首批推薦的56個日間手術(shù)和廣州市職工社會醫(yī)療保險指定的手術(shù)單病種納入日間手術(shù)開展范疇，取得了一定成效。本研究對該醫(yī)院開展日間手術(shù)較多的單病種進行費用控制分析，進一步挖掘?qū)θ臻g手術(shù)開展影響較大的關(guān)鍵點，為日間手術(shù)的推廣提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以2018年廣州市某醫(yī)院開展日間手術(shù)較多的3類單病種作為研究對象，分別是取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長。剔除信息不全、明顯有誤的數(shù)據(jù)，共收集取除輸尿管支架日間手術(shù)組(以下簡稱“日間組”)320例，非日間手術(shù)組(以下簡稱“非日間組”)255例；乳腺良性腫瘤日間組34例，非日間組116例；包皮過長日間組62例，非日間組59例。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取費用、住院天數(shù)、支付方式、愈后情況等信息。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行分析。采用描述性統(tǒng)計及單因素ANOVA分析對日間組患者費用與非日間組患者費用進行對比分析；采用多元線性回歸，找出日間組與非日間組患者費用影響因素及各因素影響程度的差異。

2 結(jié)果

2.1 費用結(jié)構(gòu)差異分析

取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長3類病種日間手術(shù)組與非日間手術(shù)組次均總費用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。從3類單病種費用結(jié)構(gòu)來看，化驗、檢查費用降幅最大；日間組住院日低于非日間組，藥品、床位、護理、治療等費用均有不同程度下降。

2.2 平均住院日、平均床日費用差異分析

取除輸尿管支架日間組平均住院日比非日間組降低了0.37天，平均床日費降低150.41元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；乳腺良性腫瘤日間組平均住院日比非日間組降低2.15天，平均床日費用增加2570.77元，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；包皮過長日間組平均住院日比非日間組降低1.04天，平均床日費用增加444.25元，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見圖1。

表1 取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長日間組與非日間組患者費用結(jié)構(gòu)對比(元)

圖1 日間組與非日間組平均住院日及平均床日費用對比

2.3 費用影響因素差異分析

以患者費用作為因變量，將性別、年齡、住院次數(shù)、住院天數(shù)、支付方式、愈后情況作為自變量納入回歸，比較同一類病種日間組費用與非日間組費用影響因素及程度的差異。見表2、表3。

表2 多因素逐步回歸分析賦值

表3 日間組與非日間組住院費用影響因素分析

結(jié)果顯示，3類病種日間組與非日間組住院費用的影響因素略有差異。①取除輸尿管支架日間組受醫(yī)保類型與住院天數(shù)影響；非日間組受住院天數(shù)、住院次數(shù)及愈后情況影響。②乳腺良性腫瘤日間組不受上述因素影響，非日間組受住院天數(shù)及醫(yī)保類型影響，住院天數(shù)越長，費用越高；其他類型醫(yī)?；颊哔M用高于單病種支付患者。③包皮過長日間組僅受醫(yī)保類型影響，按單病種支付患者住院費用低于其他類型醫(yī)?；颊?；非日間組受醫(yī)保類型、年齡、住院天數(shù)的影響。

2.4 日間手術(shù)運行模式下按單病種支付患者費用負(fù)擔(dān)情況分析

從患者負(fù)擔(dān)情況來看，實施日間手術(shù)的按單病種支付患者住院部分自費比例19.56%，非日間手術(shù)自費比例為20.80%。見表4。

表4 取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長患者費用情況(元)

3 討論

3.1 醫(yī)療費用得到有效控制

在日間手術(shù)模式下，取除輸尿管支架、乳腺良性腫瘤、包皮過長3類單病種人均醫(yī)療總費用分別下降42.76%、39.80%、13.08%，平均住院日分別下降0.37天、2.15天、1.04天，差別均具有統(tǒng)計學(xué)意義；3類病種日間手術(shù)組藥占比均低于10%，檢查化驗占比下降，治療、手術(shù)、麻醉等費用占比上升，費用結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化。這說明單病種開展日間手術(shù)在優(yōu)化服務(wù)流程、縮短平均住院日、提高有效資源利用率、降低患者負(fù)擔(dān)等方面具有重要意義，與葉紅梅、劉淑芬等學(xué)者對開展日間手術(shù)治療模式的實踐、效果、效用等方面的研究結(jié)論一致[2-3]。

3.2 醫(yī)保支付類型是影響日間手術(shù)患者費用的重要因素

醫(yī)保支付類型直接影響經(jīng)濟流向，進而對各方行為產(chǎn)生影響[4]。單病種支付時按照疾病診斷分類定額支付費用，要求節(jié)約診療成本，主動尋求合理的診療療程，探索安全高效的醫(yī)療模式[4]。對于廣州市職工醫(yī)?；颊邔嵭邪磫尾》N或按病種分值付費，醫(yī)療費用控制得越好，按單病種付費對醫(yī)院更有利，從而促進醫(yī)生主動控費；而其他如異地醫(yī)保、新農(nóng)合患者大多可以即時報銷或回醫(yī)保所在地報銷，較少考慮經(jīng)濟問題，醫(yī)生控費動力也不強，所以住院費用比廣州市職工醫(yī)?；颊咭摺Ｒ虼?，在各種醫(yī)療資源配置不變的前提下，按單病種支付患者的費用控制比其他醫(yī)保支付類型患者更有效。

3.3 醫(yī)保報銷問題制約日間手術(shù)發(fā)展

日間手術(shù)開在門診與住院之間，目前大部分地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定只有“住院”和“門診”兩種費用類別，日間手術(shù)只能降低患者護理、床位及部分藥品費用，術(shù)前在門診的檢查費不予報銷。雖然廣州市醫(yī)保政策體系中設(shè)置了“門特項目”制度，將白內(nèi)障手術(shù)等納入“門特項目”范疇[5]，但大部分符合開展日間手術(shù)條件的病種報銷問題仍未解決。在上述3類病種中，實行日間手術(shù)患者住院費用自費率為15%-20%，如果加上門診檢查化驗費用，自費率達30%-50%。根據(jù)廣州市醫(yī)保政策，實施日間手術(shù)的按單病種支付患者在門診完成對比檢查化驗等費用最多只可以報銷300元，其余均自費，但據(jù)統(tǒng)計日間手術(shù)患者在門診發(fā)生的費用均值為764.20元，加上住院自費部分，日間手術(shù)患者費用負(fù)擔(dān)比非日間手術(shù)重。因此，日間手術(shù)患者醫(yī)保報銷問題成為推廣日間手術(shù)進展的最大障礙。

4 建議

4.1 優(yōu)化病種費用結(jié)構(gòu)

針對開展日間手術(shù)治療病種的診療特點，完善日間手術(shù)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、就診流程、麻醉平柜、診療規(guī)范、術(shù)后隨訪等制度，打造醫(yī)-護-麻-體快速康復(fù)團隊共同協(xié)作模式，重點控制高值耗材的使用，進一步優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)，降低耗材成本，促進有效治療，提高患者就醫(yī)體驗。

4.2 擴大按單病種支付患者范圍

單病種支付無論在經(jīng)濟效益還是社會效益上均優(yōu)于其他醫(yī)保支付類型，更有利于日間手術(shù)的推廣。目前廣州市醫(yī)保政策限定僅對廣州職工醫(yī)?；颊邔嵭邪磫尾》N支付，對居民醫(yī)保、異地患者實施日間手術(shù)有一定的局限性。建議進一步完善現(xiàn)有的醫(yī)保支付政策，使更多的日間手術(shù)患者享有充足的醫(yī)療支付保障，促進日間手術(shù)快速發(fā)展。

4.3 細化支付方式

目前，各國對日間手術(shù)的支付方式大多按疾病診斷相關(guān)分組付費或按單病種付費[6]，我國部分地區(qū)開展的日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算方式雖然均以減輕患者負(fù)擔(dān)為目的，但仍存在病種覆蓋面不廣、享受日間手術(shù)醫(yī)保報銷政策人群局限、激勵性不足等問題[7]。應(yīng)進一步優(yōu)化調(diào)整，結(jié)合參?；颊呒岸c醫(yī)療機構(gòu)需求，調(diào)整日間手術(shù)病種醫(yī)保報銷項目，統(tǒng)一職工醫(yī)保和居民醫(yī)保單病種支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金和個人自付部分按險種和醫(yī)院等級確定相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)，完善支付方式精細化管理，實現(xiàn)減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)、促進醫(yī)保統(tǒng)籌基金科學(xué)管理、優(yōu)化醫(yī)療資源利用的三方共贏。