吳 怡，韓相如，錢東福 ，趙建立

1南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院,江蘇南京，211166；2健康江蘇研究院，江蘇南京，211166；3南京醫(yī)科大學黨委組織部，江蘇南京，211166

隨著疾病譜的變化，慢性病帶來的健康問題在老年人口中愈發(fā)突出。研究老年慢性病患者生命質(zhì)量并分析其影響因素，可為實現(xiàn)從以老年人的慢性病診療為中心到以維持老年人最佳健康狀態(tài)為中心的模式轉(zhuǎn)變提供參考,是積極應(yīng)對老齡化危機的應(yīng)然之舉。歐洲五維五水平健康量表作為研究生命質(zhì)量的普適性量表，已被廣泛應(yīng)用于相關(guān)研究中。2016年基于中國人群的5水平量表效用值積分體系已被研制出來[1]，多項研究證明，與3水平量表相比5水平量表的天花板效應(yīng)有所降低，對健康狀態(tài)選擇再分布和信息區(qū)分的能力更強，更適用于健康狀態(tài)差別細微的慢性病患者的研究[2-4]。目前我國多數(shù)研究還集中在城鄉(xiāng)老年人生命質(zhì)量對比或特定慢性疾病患者生命質(zhì)量上[5-6]，以EQ-5D-5L量表為測量工具調(diào)查分析農(nóng)村慢性病老人生命質(zhì)量的研究也相對較少。故本文采用EQ-5D-5L水平量表，探究江蘇省農(nóng)村老年慢性病患者的生命質(zhì)量和其影響因素，以期為提高老年人生命質(zhì)量管理、積極應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)提供借鑒和依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

數(shù)據(jù)采納了一項農(nóng)村老年慢性病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的專項調(diào)查，該調(diào)查于2019年7月進行，采用典型抽樣與隨機抽樣相結(jié)合的方式選取研究對象。首先以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式(家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容、服務(wù)費支付方式等)、社會經(jīng)濟發(fā)展水平和抽樣地區(qū)合作度作為抽樣依據(jù)，在江蘇省內(nèi)抽取南通如東縣、鹽城大豐縣和常州武進區(qū)3個樣本縣(區(qū))。后采用多階段分層整群抽樣方法，在3縣(區(qū))下各抽3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)下抽3個村。第一階段將每縣(區(qū))下全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)按經(jīng)濟發(fā)展水平分為好、中、差三類(主要排序指標參考地方人均GDP)，每類隨機抽取1個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，第二階段樣本村的抽取方法同上，第三階段選取樣本村60歲以上簽約了家庭醫(yī)生并患有高血壓或糖尿病的患者。現(xiàn)場調(diào)查期間對能獲得的調(diào)查對象全部進行了調(diào)查，共回收1816份問卷。根據(jù)研究目的，刪除基本信息和生命質(zhì)量模塊有信息缺漏的問卷，最終剩余有效問卷1701份，有效回收率93.67%。

1.2 研究方法

1.2.1 農(nóng)村慢性病患者基本信息問卷。本研究采用自行研制的調(diào)查問卷，以面對面調(diào)查的方式收集調(diào)查對象的基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、家庭收入、受教育程度、家庭居住情況和合并慢病數(shù)等情況。

1.2.2 歐洲五維度五水平健康量表(EQ-5D-5L)。采用EQ-5D-5L量表中文版調(diào)查研究對象生命質(zhì)量狀況[7]。該量表包含EQ-5D健康描述系統(tǒng)和直觀式健康標尺兩個部分。健康描述系統(tǒng)包括了對行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰Α⑻弁?不舒服和焦慮/沮喪5個維度的測量問題，每個維度有五個響應(yīng)級別(1=無問題;2=輕微問題;3=中度問題;4=嚴重問題;5=極端問題/無法解決)，對各維度不同響應(yīng)級別選擇的組合共可定義3125種不同的健康狀態(tài)，例如“11121”表示患者在行動能力、自我照顧、日?；顒雍徒箲]/沮喪方面沒有問題，但有輕微的疼痛。通過基于我國人群偏好的EQ-5D-5L效用值換算體系可將健康描述結(jié)果轉(zhuǎn)換成分值在-0．391-1．000范圍內(nèi)的計量資料[6]，分值越高可視為人群健康狀態(tài)越好。EQ-VAS直觀式健康標尺是一條20厘米的垂直線，端點為0(“您可以想象的最糟糕的健康狀況”)和100(“您可以想象得到的最佳健康”)，它可以讓患者通過直觀的描述對當天的健康狀況進行自我評估。

1.2.3 統(tǒng)計學方法。使用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，以雙錄入的形式對回收問卷進行錄入。采用Excel 2016和SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標準差描述EQ-5D效用值和EQ-VAS，以例數(shù)和構(gòu)成比描述對象在五維度各水平的分布，采用卡方檢驗和非參數(shù)檢驗分析不同患慢性病數(shù)量老人EQ-5D五維度分布情況，采用多元線性回歸分析老年人生命質(zhì)量的影響因素，統(tǒng)計結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查對象共1701人，男女比為1∶1.23；空巢老人占66.4%；平均年齡為(71.330±6.151)歲；92.6%為初中及以下學歷；將本次調(diào)查的簽約患者家庭年收入從低到高進行排序,取25%和75%兩個位點將人群分成3組，家庭收入<6660的384人，6660-49000元的881人，>49000元的436人；47.1%(802人)同時患有2種及以上慢性病。不同人群EQ-5D效用值均分和EQ-VAS均分情況見表1。

表1 農(nóng)村老年慢性病患者基本情況

2.2 慢性病患者健康狀態(tài)總體情況

EQ-5D效用值最小值為-0.391，最大值1.000，平均值(0.809±0.329)。EQ-VAS最小值20分，最大值100分，平均值(75.961±13.396)分，未觀察到陰性的EQ-VAS值(即其健康狀況不如死亡狀態(tài))。

5個維度中，“疼痛/不舒服”維度問題最為突出，1088人(64.0%)表現(xiàn)“有問題”，并且該部分人群中有451人有中度及以上程度的疼痛。其次為“焦慮/沮喪”維度，有479人(28.2%)表示“有問題”?！白晕艺疹櫋本S度表現(xiàn)“有問題”的人數(shù)最少，為181人(10.6%)。見表2。

2.3 患有不同數(shù)量的慢性病對患者生命質(zhì)量的影響

將五個維度的“沒有困難”視為“沒有問題”，剩余四個水平合并為“有問題”?；加胁煌瑪?shù)量慢性病的調(diào)查對象在“行動能力”、“自我照顧”、“日常活動”、“疼痛/不舒服”和“焦慮/沮喪”反應(yīng)“有問題”人數(shù)比例的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。僅在“自我照顧”維度，同時患3種及以上慢病和同時患2種慢病的調(diào)查對象反應(yīng)“有問題”的比例趨近相同。見表3。

表2 五維度五水平分布情況 n(%)

表3 多重慢病對老年患者EQ-5D五維度的影響 n(%)

患有不同數(shù)量慢性病的調(diào)查對象在EQ-5D效用值和EQ-VAS方面的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=73.545，P<0.001；χ2=35.386，P<0.001)。見表4。

表4 多重慢病對老年患者生命質(zhì)量的影響

2.4 農(nóng)村老年慢性病患者生命質(zhì)量影響因素分析

將EQ-5D效用值設(shè)為因變量進行研究，將性別、是否空巢、年齡、家庭年總收入、受教育程度和合并慢病數(shù)作為自變量納入多元線性回歸方程，多分類自變量均以第一類別作為參照設(shè)置啞變量納入方程。經(jīng)分析標準化殘差符合正態(tài)分布，經(jīng)方差分析，F(xiàn)=8.728，P<0.001，建立的回歸方程有效且多重共線性低(方差膨脹因子VIF均<2.5)。結(jié)果顯示，性別、年齡、家庭年總收入、受教育程度和合并慢病數(shù)是EQ-5D效用值的影響因素(P<0.05)。年齡越大，家庭年總收入越高、合并慢病數(shù)越多，調(diào)查對象EQ-5D效用值得分越低。見表5。

表5 農(nóng)村慢性病老年人生命質(zhì)量影響因素的多元線性回歸

3 討論

3.1 農(nóng)村老年慢性病患者總體生命質(zhì)量低

健康老齡化已成為建設(shè)健康中國戰(zhàn)略中重要的一環(huán)，因此如何提高老年慢性病患者生命質(zhì)量和晚年生活幸福感尤其值得關(guān)注。調(diào)查結(jié)果顯示，有47.15%的調(diào)查對象同時患有兩種或兩種以上慢性病，與其他研究結(jié)果類似[8-9]，表明同時患有多種慢性病的現(xiàn)象在老年人群體中普遍存在。調(diào)查人群EQ-5D效用值得分均值(0.809±0.329)分，EQ-VAS均值(75.961±13.396)分，該分數(shù)遠低于其他學者基于全人群所得的健康效用值[10-11]，也低于基于患有單一慢性疾病的農(nóng)村老年人的調(diào)查結(jié)果[12-13]，說明調(diào)查對象總體生命質(zhì)量較低，提示慢性病尤其是慢性病共病對老年人健康產(chǎn)生較大負面影響。這可能是隨著年齡和所患慢性病數(shù)量的增加，老年人身體免疫力及功能代償能力逐漸衰退，對外界環(huán)境適應(yīng)性減弱，故生命質(zhì)量更低。針對農(nóng)村老年慢性病患者生命質(zhì)量相對較低這一現(xiàn)象，政府應(yīng)著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，重點加強對農(nóng)村老年慢性病患者的管理，打好對于慢性病防治的“持久戰(zhàn)”。

3.2 疼痛/不舒服和焦慮/沮喪問題在農(nóng)村老年慢性病群體中較為突出

五個維度中“自我照顧”維度有問題的老年人比例較低，提示絕大多數(shù)慢性病患者仍能保持基本的獨立生活能力。而“疼痛/不舒服”和“焦慮/沮喪”兩個維度上有問題人數(shù)比例較高，這與譚曉東等人的研究結(jié)果一致[14]。該統(tǒng)計結(jié)果反映出慢性病對調(diào)查地區(qū)農(nóng)村老年患者的生理狀況和心理狀況都帶了不可忽視的影響。因此，在為慢性病患者治療疾病時應(yīng)盡可能減輕由于疾病帶來的痛苦，同時也應(yīng)關(guān)注該部分人群因長期患有慢性疾病而產(chǎn)生的心理負擔，引導(dǎo)患者積極治療并保持樂觀心態(tài)，全面提升患者生存質(zhì)量。

3.3 老年慢性病患者生命質(zhì)量受多種因素影響

調(diào)查對象中男性生命質(zhì)量高于女性，與既往研究結(jié)果類似[15-16],這可能是與農(nóng)村地區(qū)女性不僅要承擔務(wù)農(nóng)工作，同時還需兼顧家庭的生活角色有關(guān)。有關(guān)部門應(yīng)著重關(guān)注農(nóng)村婦女健康水平，發(fā)揮當?shù)貗D女委員會作用，聯(lián)合基層醫(yī)療機構(gòu)定期開展婦女保健講座，提高該部分人群自我保健意識和健康素養(yǎng)水平，并積極關(guān)注老年婦女心理健康，及時幫助其疏導(dǎo)和緩解心理健康問題。

研究結(jié)果顯示，家庭總收入、受教育水平是生命質(zhì)量的影響因素。家庭收入越高、受教育程度越高的患者其EQ-5D效用值越低，這可能是由于受教育程度高的老人有穩(wěn)定的退休金收入，家庭經(jīng)濟條件較為寬裕，有條件獲得更優(yōu)質(zhì)、多樣的醫(yī)療衛(wèi)生資源，對生活品質(zhì)和生命質(zhì)量有更高的要求，但實際身體健康狀況與理想水平存在較大差距，因此生命質(zhì)量自評分低。而文化程度低、家庭收入低的慢性病老人恩格爾系數(shù)高，更關(guān)心基本生活問題而非生命質(zhì)量，故對生命質(zhì)量自評分數(shù)相對更高。該結(jié)果提示應(yīng)提高基本醫(yī)療衛(wèi)生資源供給數(shù)量和質(zhì)量，改善基本醫(yī)療服務(wù)均等化水平和可獲得性，使文化程度低、收入低的弱勢群體在基層就能享受良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時應(yīng)加大醫(yī)保報銷力度以減輕該部分人群疾病經(jīng)濟負擔。

3.4 同時患有多種慢性病是農(nóng)村老年患者生命質(zhì)量下降的重要原因

患有2種及以上慢性病的老年人相比于患有單一慢性病老人，“行動能力”、“日?；顒印?、“疼痛/不舒服”和“焦慮/沮喪”維度反應(yīng)有問題人數(shù)比例都顯著上升，且隨著同時患有慢性病數(shù)量的增加，患者不論是EQ-5D效用值還是EQ-VAS都明顯下降。根據(jù)多元線性回歸統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并慢性病數(shù)量是生命質(zhì)量的顯著影響因素，該結(jié)果提示多種慢性病對機體有相加或協(xié)同的損害作用，患有多種慢性病的老人身體機能和素質(zhì)都相對更低，其行動、日常活動能力都受到損害，嚴重降低了其生命質(zhì)量。針對上述情況，我們應(yīng)該更加關(guān)注同時患有多種慢性病的老人對高質(zhì)量基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。而大力推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等健康管理制度不僅是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的需要，同時也是保障老年人、慢性病患者等重點人群健康需求的有效舉措，因此應(yīng)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，針對不同老年慢性病患者疾病發(fā)展情況和經(jīng)濟水平提供個性化簽約服務(wù)包，通過家庭醫(yī)生隨訪、健康行為指導(dǎo)、慢性病管理等服務(wù)針對性的指導(dǎo)患者預(yù)防、治療和護理慢性病，提高老年慢性病患者晚年生命質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示，當前江蘇農(nóng)村老年慢性病患者生命質(zhì)量整體偏低，慢性病尤其是同時患有多種慢性病對其生理和心理健康都造成了一定影響。對此，應(yīng)著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源可及性和服務(wù)質(zhì)量，并重視對該部分群體的健康管理和健康教育工作。本研究局限為調(diào)查對象不是農(nóng)村所有慢性病患者,還有待下一步深入研究。但本研究采用EQ-5D-5L量表對本文研究對象的生命質(zhì)量進行調(diào)查分析，彌補了這方面研究的欠缺，具有一定的探索性和創(chuàng)新性。