沈 俊，嚴思敏，彭 婕

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，南京 210008)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease-2019,COVID-19)是一種新出現(xiàn)的人類傳染性冠狀病毒導致的肺炎，自2019年被發(fā)現(xiàn)后在全世界迅速傳播。截止至2020-04-07，全球確診病例已超過130萬例，目前中國境內疫情已經(jīng)基本得到緩解和控制，國外新增發(fā)病人數(shù)仍呈上升趨勢。雖然目前沒有確認有效的抗病毒治療方法，但是自 2003 年嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS) 和 2012 年中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)爆發(fā)以來，臨床醫(yī)師和病毒學家一直在對冠狀病毒進行探索，積累了一定的經(jīng)驗，SARS 和 MERS等冠狀病毒的研究為治療COVID-19提供了幾種可能有效的藥物[1]。目前COVID-19的確診患者數(shù)量逐漸增加，用藥需求也日益迫切，盡快確定有效的藥物治療方案對應對COVID-19疫情至關重要。作者參考現(xiàn)有的臨床資料與文獻報道，闡述COVID-19治療藥物的研究進展，以期為臨床治療提供參考。

1 發(fā)現(xiàn)COVID-19潛在抗病毒藥物的3種方法

目前，還沒有人和動物COVID-19的疫苗和特效的抗病毒治療藥物。棘突糖蛋白在病毒-細胞-受體相互作用中發(fā)揮關鍵作用，其表面結構對抗病毒藥物的研發(fā)尤為重要。對于此次COVID-19疫情，目前仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，有以下幾種常用途徑可以用來發(fā)現(xiàn)潛在的抗病毒治療藥物。(1)使用標準的實驗來測試現(xiàn)有廣譜抗病毒藥物的活性；(2)篩選含有許多現(xiàn)存化合物或抗病毒活性數(shù)據(jù)的化學文庫；(3)基于冠狀病毒的基因組和生物物理學特點，重新開發(fā)新的特異性藥物。通常來說，在冠狀病毒爆發(fā)期間，會同時使用這3種發(fā)現(xiàn)藥物的方法，并大致可以分為基于病毒或基于宿主而選擇相應的候選藥物[2]。

2 潛在治療藥物介紹

2.1 干擾素 在病毒感染細胞以后，宿主細胞能夠合成和分泌干擾素，干擾素通過干擾病毒復制，增強鄰近細胞的抗病毒能力。目前臨床上抗病毒治療使用的干擾素主要是α-干擾素，它可以和病毒感染細胞的特異性受體結合，從而激活抗病毒蛋白基因，進而合成多種抗病毒蛋白。這些抗病毒蛋白能夠切斷病毒核酸，抑制病毒的蛋白合成，抑制病毒的裝配，從而抑制病毒復制。α-干擾素還具有強大的免疫調節(jié)功能，能夠激活自然殺傷細胞、巨噬細胞等免疫細胞，增強宿主的免疫防御功能。研究發(fā)現(xiàn)，干擾素對SARS和MERS均具有抗病毒作用[3-4]，α-干擾素或β-干擾素與其他抗病毒藥(如利巴韋林、洛匹那韋、利托那韋)的各種組合已用于治療SARS 或MERS 患者。體內外研究顯示，利巴韋林和α-干擾素的組合可能具有協(xié)同作用[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，α-干擾素可在感染早期降低病毒載量，有助于緩解癥狀，縮短病程?？紤]到干擾素可提高患者呼吸道黏膜的病毒清除效果，指南建議COVID-19 患者采用α-干擾素500萬U，bid，霧化吸入治療[6]。

2.2 洛匹那韋/利托那韋(lopinavir/ritonavir) 洛匹那韋是一種人類免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制劑，通常與利托那韋聯(lián)合使用，利托那韋通過抑制細胞色素P450而延長洛匹那韋的半衰期，體外實驗結果顯示，洛匹那韋/利托那韋能夠一定程度地抑制冠狀病毒復制[1]。在SARS治療中，香港學者發(fā)現(xiàn)與單獨使用利巴韋林相比，洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合利巴韋林治療的患者具有較低的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)發(fā)生率或死亡風險[7]。最近的一項系統(tǒng)綜述表明，洛匹那韋/利托那韋的抗冠狀病毒作用主要表現(xiàn)在感染早期，可以降低患者死亡率和減少糖皮質激素的消耗，但是如果錯過了早期治療窗口，則在冠狀病毒感染后期應用不會有顯著療效[8]。1例韓國COVID-19患者在發(fā)病第4天開始接受洛匹那韋400 mg和利托那韋100 mg治療，在用藥第11天癥狀開始好轉；另外1例韓國COVID-19患者從住院第8天(發(fā)病第10天)開始服用洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg)，從給藥第2天起，冠狀病毒載量開始下降[9]。2020-01-10國內開展了一項隨機、開放、對照試驗(中國臨床試驗注冊號：ChiCTR2000029308)，評估洛匹那韋/利托那韋治療COVID-19感染住院患者的療效和安全性，共納入160例患者，每組80例。干預組在標準護理的基礎上口服洛匹那韋/利托那韋(400 mg/100 mg)，bid，連續(xù)用藥14 d，結果顯示在臨床癥狀改善的時間和死亡率上，與對照組比較無顯著差異[10]。

2.3 瑞德西韋(remdesivir) 瑞德西韋是一種腺苷類似物，它與新生的病毒RNA鏈結合，導致病毒生長終止[11]。近年來，瑞德西韋已被認為是一種很有前途的抗病毒藥物，可用于抑制培養(yǎng)細胞、小鼠和非人類靈長類動物(non-human primates,NHP)模型中的RNA病毒(包括SARS和MERS)感染[12]。動物實驗表明，與對照組相比，瑞德西韋能有效降低MERS感染小鼠的病毒滴度，改善肺組織損傷，其療效優(yōu)于洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合β-干擾素治療[13]。目前對瑞德西韋的臨床試驗多以感染埃博拉病毒的患者為主，文獻中并未發(fā)現(xiàn)有價值的COVID-19數(shù)據(jù)，但其表現(xiàn)出的廣譜抗病毒能力依然值得關注[14]。瑞德西韋可能是治療COVID-19的最佳藥物。WANG等[12]的研究顯示，瑞德西韋在體外對COVID-19感染有很好的控制作用。雖然有1例美國的COVID-19患者在住院第7天(即發(fā)病第11天)使用瑞德西韋后癥狀開始好轉[15]，但仍然需要隨機對照試驗來確定瑞德西韋用于治療COVID-19的安全性和有效性。

2.4 巴瑞替尼(baricitinib) 大多數(shù)病毒通過受體介導的內吞作用進入細胞，阻斷這一感染過程就可以抑制病情。介導COVID-19病毒進入人類細胞的主要受體可能是血管緊張素轉化酶2 (ACE2)受體[16]，ACE2是一種存在于腎臟、血管、心臟細胞上的細胞表面蛋白，更重要的是也存在于肺泡上皮細胞，通過ACE2受體介導，這些肺泡上皮細胞特別容易受到病毒感染。AP2相關蛋白激酶1(AAK1)是受體內吞作用調節(jié)因子之一。抑制AAK1可能會阻斷病毒進入細胞的過程，也可能阻斷病毒顆粒在細胞內的裝載[17]。目前有6種具有高親和力的AAK1抑制劑，其中一種是JAK抑制劑巴瑞替尼，治療劑量(2或4 mg/d)的巴瑞替尼的血漿濃度足以抑制AAK1[18]。雖然巴瑞替尼于2019年7月在國內被批準上市用于治療類風濕性關節(jié)炎，Richardson等[18]指出巴瑞替尼具有降低病毒感染肺細胞的能力，理論上可以作為COVID-19的治療用藥。巴瑞替尼用于治療COVID-19的療效需要在臨床試驗中得以證實。

2.5 阿比多爾(arbidol) 阿比多爾是血凝素抑制劑，其作用機制主要是通過激活人體內的2，5-寡聚腺苷酸合成酶(一種抗病毒蛋白)，特異性地抑制病毒脂質囊膜與宿主細胞膜的接觸、黏附及融合，并阻斷病毒基因穿入細胞核，從而抑制病毒DNA和RNA的合成[19]。此外，阿比多爾還有多種藥理作用，包括免疫調節(jié)、抗氧化、干擾素誘導和巨噬細胞活化[20-21]。有研究顯示，阿比多爾在體外模型中具有一定的SARS和MERS抑制活性。李蘭娟院士最新的研究顯示，在體外細胞實驗中，阿比多爾在10～30 μmol/L濃度下，抑制COVID-19的能力是對照組的60倍[22]。COVID-19與SARS病毒有著一定的相似度，并且考慮到該藥物能發(fā)揮一定的免疫調節(jié)等附加作用，故在沒有更好的藥物問世之前，阿比多爾可能是臨床治療COVID-19較好的選擇。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[6]建議阿比多爾成人用量為200 mg，tid，療程不超過10 d。

2.6 核苷類似物(法匹拉韋與利巴韋林) 法匹拉韋和利巴韋林是核苷類似物的代表藥物，核苷類似物可能具有多種作用機制，包括致死突變、特異性或非特異性鏈終止以及抑制核苷酸生物合成。利巴韋林為廣譜抗病毒藥，通過抑制病毒的復制達到抗病毒作用，廣泛用于流感病毒、呼吸道合胞病毒等多種病毒感染的治療[23]，但是研究發(fā)現(xiàn)利巴韋林缺乏對SARS病毒的抑制活性[24]。冠狀病毒可能具有核苷類似物抗性，并且體外實驗結果已經(jīng)證明單獨使用利巴韋林對冠狀病毒抑制作用有限。同樣，從理論上來說，單獨使用法匹拉韋對冠狀病毒作用也有限[1]。

2.7 糖皮質激素 關于COVID-19的治療是否應該使用糖皮質激素，一直存在爭議。在SARS流行期間，糖皮質激素曾被廣泛用于重癥患者，一項回顧性研究結果顯示糖皮質激素可降低患者的病死率，縮短住院時間[25]。糖皮質激素可以加速淋巴細胞凋亡，使體內淋巴細胞數(shù)量進一步降低[26]，并延遲產(chǎn)生中和抗體的能力。雖然一般情況下應避免使用糖皮質激素，但是在下列情況可以考慮使用。(1)胸部影像學檢查示感染迅速惡化，或者有急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生；(2) 具有明顯的中毒癥狀，發(fā)生腦炎或腦病、噬血細胞綜合征等嚴重并發(fā)癥； (3) 感染性休克； (4) 有明顯的喘息癥狀。 建議酌情短期使用甲潑尼龍1～2 mg·kg-1·d-1，一般用藥3～5 d[6，27]。

2.8 氯喹 氯喹是一種廣泛應用的抗瘧疾和自身免疫性疾病藥物，具有潛在的廣譜抗病毒作用。氯喹除了通過提高病毒或細胞融合所需的內吞體pH值來阻止病毒感染，似乎還干擾細胞受體ACE2的糖基化終末，這可能會抑制病毒與受體的結合，并使感染失效[12，28]。氯喹除了具有抗病毒作用外，還具有免疫調節(jié)作用，可協(xié)同增強其體內抗病毒作用[12]。氯喹在體外對COVID-19病毒的半數(shù)有效濃度(EC50) 為1.13 μmol/L，EC90為6.9 μmol/L，50%的細胞抑制濃度(CC50)>100 μmol/L，選擇指數(shù)>88[12]，提示具有良好的抑制作用并且毒性較低。GAO等[29]報道在中國進行的多中心臨床試驗中，納入100 多例COVID-19患者，結果表明磷酸氯喹在抑制肺炎惡化、改善肺部影像學表現(xiàn)、促進疾病轉歸、縮短病程等方面優(yōu)于對照組，并且使用磷酸氯喹無嚴重不良反應。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[6]建議將磷酸氯喹用于治療18～65歲的COVID-19患者，體質量>50 kg者500 mg/次，bid，療程7 d；體重<50 kg者第1～2天500 mg/次，bid，第3～7天500 mg/次，qd，療程為7 d。

2.9 中藥 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[6]建議：COVID-19屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c以及患者體質進行辨證論治。治療方案分為醫(yī)學觀察期和臨床治療期2個不同階段，醫(yī)學觀察期推薦中成藥如藿香正氣膠囊、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風解毒膠囊。臨床治療期推薦以清肺排毒湯作為通用處方，此外根據(jù)臨床表現(xiàn)分為5種類型，分別為輕型、普通型、重型、危重型和恢復期。不同階段有不同的推薦處方，重型和危重型增加了部分中成藥推薦，比如重型推薦使用喜炎平、血必凈、熱毒寧、痰熱清、醒腦靜注射液，而危重型推薦使用血必凈、熱毒寧、痰熱清、醒腦靜、參附、生脈、參麥注射液。中藥注射液不僅具有有效改善患者臨床癥狀的作用，而且可以顯著改善患者的預后，在COVID-19的治療中發(fā)揮重要作用。另有研究報道，首批以中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合方式治愈的8 名患者于2020-02-03集體出院，中藥方劑人參敗毒散在其治療過程中起到了關鍵性的作用。中藥在COVID-19的治療中發(fā)揮了積極作用，在病毒流行期間受到了很大的關注。

2.10 其他藥物 李輝等[1]研究認為，恢復期血漿和保護性單克隆抗體可能對COVID-19具有較好的治療價值，體外實驗發(fā)現(xiàn)一些其他類型藥物對冠狀病毒也有一定的療效，如達蘆那韋、融合肽(EK1)[30]、小分子蛋白酪氨酸(ABL)激酶抑制劑(如伊馬替尼)[31]、核苷類抗病毒藥物如替諾福韋和拉米夫定[3]。另外，免疫球蛋白可用于COVID-19危重病例，但其療效有待進一步評價[32]。

2.11 聯(lián)合用藥 SARS和MERS爆發(fā)以后，醫(yī)務人員與研究者采用抗病毒藥物(如利巴韋林、洛匹那韋、利托那韋)和免疫調節(jié)劑(如糖皮質激素、2α/2β-干擾素、α-干擾素)的聯(lián)合治療方案，試圖改善嚴重疾病的預后，這種聯(lián)合治療方案對COVID-19的治療可能適用。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[6]建議α-干擾素(500萬U，bid，霧化吸入)和洛匹那韋/利托那韋(400 mg/100 mg，bid，po)、利巴韋林(500 mg，bid或tid，ivgtt)聯(lián)合治療。ZHANG等[33]的研究納入2例患者，發(fā)病初期給予大劑量的丙種球蛋白和糖皮質激素，合并使用奧司他韋、阿比多爾、中藥痰熱清注射液和抗菌藥物，患者成功治愈并于2周內出院。WANG等[34]的研究納入4例患者，采用洛匹那韋/利托那韋(400 mg/100 mg，q12 h，po)與阿比多爾(0.2 g，tid，po)治療6～15 d的方案，并聯(lián)合使用疏風解毒膠囊，4例患者病情好轉，其中2例患者已出院。HAN等[35]的研究納入1例患者，采用洛匹那韋/利托那韋片(800/200 mg/d)+甲潑尼龍(40 mg/d)+ 2β-干擾素(1000萬U/d)，患者治療10 d后出院。YU等[36]研究認為，洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合利巴韋林能改善SARS患者的臨床預后，對COVID-19的治療也可能適用?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第七版)》不建議超過3種抗病毒藥物聯(lián)用[6]。

3 小 結

COVID-19沒有特定的抗病毒藥物或疫苗，所有的藥物選擇都來自以往治療SARS、MERS或其他新型流感病毒的經(jīng)驗、藥物體外實驗以及個別病例。最新的指南推薦藥物有α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林聯(lián)合治療，另外還可以選擇氯喹、阿比多爾以及采用中藥辨證論治。已有2位患者分別使用洛匹那韋/利托那韋與瑞德西韋后癥狀好轉，從理論上來說，巴瑞替尼可以作為COVID-19的治療用藥，體外實驗表明達蘆那韋、阿比多爾、融合肽、ABL激酶抑制劑(包括伊馬替尼)、替諾福韋+拉米夫定對COVID-19有一定的療效，多種抗病毒藥物聯(lián)合應用可能適用。在COVID-19的治療中，積極的癥狀支持治療仍然必不可少，各種抗病毒藥物的療效和安全性需要在臨床試驗中進一步證實。